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1、老年人中医健康管理服务随访记录表姓名： 性别： 年龄： 电话： 编号 随访日期随访方式1电话2门诊3家庭 中医四诊合参望诊望神1.得神 2.少神 3.失神 4.假神5.神志异常望色1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色望形体态1.体壮 2.体弱体形1.肥胖 2.中等 3.消瘦望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常 2.异常： 舌诊舌色1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫 7.瘀斑/舌苔1. 薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱 8.水滑 9.灰 10.黑或黑腻 /其他1. 枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕 7.裂纹 8
2、.芒刺 9.委软 10.强硬 11.歪斜 12.颤动 13.吐弄 14.短缩 15.其他/闻诊听声音1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑 闻气味1.未见异常 2.异常:/问诊寒热1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热6.高热/出汗1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗/疼痛1.有 2.无 疼痛性质1. 胀痛 2.刺痛 3.绞痛4.窜痛 5.掣痛 6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛 10.隐痛/ /疼痛部位1. 头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部 5.胃脘部 6.下腹部 7.腰部 8.背部 9.四肢 10.周身 11.其他部位：/口渴1.口渴 2.不渴 3.多饮
3、4.不多饮 饮食1. 胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物/口味1. 未见异常 2.异常（淡 苦 甜 酸 涩 咸 黏腻 大便便次 1.未见异常 2.异常（ 次/ 天）便质1. 适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 6.黏滞 7.其他 问诊小便便次1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿 次 便色1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他/便量1.多 2.少 3.正常 睡眠1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡 切诊切脉1. 浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细 7.滑 8.弦脉 9.濡 10.涩 11.结 12.代 13.虚 14.实 15
4、.促 16.紧 17.洪 18.长 19.短 20.其他 /按诊1. 未见异常 2.异常 体质辨识1. 平和体质 2.气虚体质 3.阳虚体质 4.阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质 7.血瘀体质8.气郁体质 9.特禀体质/健康评估1.健康2.亚健康3.其他： 中医诊断1无2.腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他： 体质调摄1、 饮食保健：节制饮食 做到有规律 有范围 戒烟限酒 2、 穴位保健：坚持按摩足三里 涌泉穴 关元穴等运动保健：3、 坚持有氧运动 散步30分钟4、 情志调摄：保持良好心态 控制情绪 避免精神过度紧张5、 生活起居：起居有规律 劳逸结合 保证足够睡眠/症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等 2 饮食疗法：枸杞羊肾粥/失眠：1体穴疗法： 取穴：如神门、内关穴 2 饮食疗法：酸枣仁大米粥/便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯/健忘：1多读书看报 学习新东西 聆听轻松悦耳的音乐 2 与朋友多交流 让头脑有锻炼的机会 体穴疗法：百会、四神聪/耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方 2 体穴疗法：听宫、听会/尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服/中医治疗1.是2.否方药每日 次每次 方药每日 次每次 转诊1.是2.否随访医生签名下次随访日期
老年人中医健康管理随访服务记录表
