围手术期镇痛治疗及nsaids类药物新进展

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1、围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 围 手 术 期 镇 痛 治 疗及 NSAIDS药 物 的 最 新 进 展 -抑 制 超 敏 、 多 模式 、 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展在 第 九 届 维 也 纳 国 际 疼 痛 大 会 上 ， 有 专 家 指 出 ：“ 疼 痛 不 仅 仅 是 一 种 症 状 ， 也 是 一 种 疾 病 。 ” l 脉 搏 l 血 压l 体 温l 呼 吸 疼 痛 : 第 五 生 命 征 1* . *Trademarks are the property of their respective o

2、wners1 American Pain Society Web site. November 14， 2003 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 疼 痛 管 理 的 逐 步 重 视n 疼 痛 科 的 建 立 ：q 2007年 7月 20日 ： 卫 生 部 发 文 ： 建 议 三 级 医 院 设 置 疼 痛 科 ；q 2008年 7月 1日 ： 卫 生 部 再 次 发 文 ： 建 议 二 级 以 上 医 院 设 置 疼 痛 科 ；n “无 痛 医 院 ”的 开 展 ； q 九 十 年 代 后 期 ， 部 分 大 医 院 及 专 科 医 院 开 始 开 展

3、无 痛 诊 疗 项目 ；q 2004年 ， 在 公 众 媒 体 出 现 了 “无 痛 医 院 ”的 概 念 ；q 2007-2008年 ， 全 国 各 医 院 提 出 “无 痛 医 院 ”的 口 号 ；q 迄 今 为 止 ， 全 国 有 多 家 医 院 已 倡 导 并 开 展 “无 痛 医 院 ”建 设 ； 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 术 后 疼 痛 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量n 降 低 术 后 活 动 度 1q 延 长 恢 复 时 间q 肌 肉 萎 缩q 肺 炎n

4、延 长 住 院 时 间 ， 增 加 医 疗 费 用 1,2q 占 用 更 多 医 疗 资 源n 降 低 患 者 满 意 度 1 n 影 响 患 者 心 理 健 康 1 1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 l 塞 来 昔 布 PO2l 帕 瑞 昔 布 钠 TMIV/IM5l 布 洛 芬 PO2l 氟 比 洛 芬 酯 IV3l 氯 诺 昔 康 IV/IM4l 吗 啡 PO/IV/IM/P

5、CAl 芬 太 尼 IV/PCA/透 皮 贴 剂l 哌 替 啶 IV/IMl 曲 马 多 (弱 阿 片 类 ) PO/IV/IM/PCA术 后 镇 痛 治 疗 常 用 药 物 及 给 药 方 式阿 片 类 药 物 1 非 选 择 性NSAIDs 选 择 性 COX-2抑 制 剂1.徐 建 国 等 , 疼 痛 药 物 治 疗 学 2007:102-113;1612.徐 建 国 等 , 疼 痛 药 物 治 疗 学 2007:142-144;1543.氟 比 洛 芬 酯 注 射 液 说 明 书 4.注 射 用 氯 诺 昔 康 说 明 书5.特 耐 TM产 品 说 明 书 围 手 术 期 镇 痛 治

6、疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 副 作 用l 便 秘 最 常 见 ； 恶 心 、 呕 吐 30%； 尿 潴 留 5-30%1l 眩 晕 6%； 镇 静 与 感 觉 异 常 1l 瘙 痒 、 皮 疹l 呼 吸 抑 制 。 严 重 时 可 出 现 呼 吸 暂 停 、 深 昏迷 、 循 环 衰 竭 、 心 脏 停 搏 、 死 亡 1 多 数 阿 片 类 药 物 只 能 暂 时 缓 解 疼 痛 症 状 ， 且 镇 痛 疗 效 维 持时 间 较 短 ， 患 者 不 断 感 觉 到 疼 痛 ， 不 断 追 加 阿 片 类 药 物 ，进 一 步 加 重 临 床 副 作 用 1 特 殊 问 题l

7、长 期 应 用 可 使 机 体 产 生 耐 受 性 和成 瘾 性 1l 突 然 中 断 使 用 可 出 现 戒 断 症 状 1 1 .麻 醉 药 品 临 床 使 用 与 规 范 化 管 理 培 训 .2 .杨 世 杰 . 药 理 学 .人 民 卫 生 出 版 社 .2001. 阿 片 类 药 物 带 来 的 临 床 问 题 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 非 选 择 性 NSAIDs作 用 特 点l 同 时 抑 制 COX-1和COX-2， 从 而 抑 制 前列 腺 素 表 达 1 l 具 有 抗 炎 作 用 1l 无 阿 片 类 相 关 不 良 反应

8、1l 降 低 运 动 性 疼 痛 2l 多 模 式 镇 痛 1 l 胃 肠 道 不 良 反 应 ， 尤其 对 于 会 发 生 应 激 性溃 疡 的 术 后 患 者 更 加危 险 1l 影 响 血 小 板 功 能 ， 增加 围 术 期 出 血 风 险 1l 封 顶 效 应 3l 肾 脏 功 能 衰 竭 患 者 慎用 1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl

9、patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 作 用 机 制 临 床 优 势 主 要 限 制l 布 洛 芬 pol 氟 比 洛 芬 酯 IVl 氯 诺 昔 康 IV/IM 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 l 通 过 特 异 性 抑 制COX-2从

10、而 抑 制 前 列腺 素 的 表 达 1 l 抗 炎 作 用 ， 有 效 抑 制 运 动性 疼 痛 2l 不 影 响 血 小 板 功 能 3l 无 阿 片 类 相 关 不 良 反 应 2l 更 好 的 胃 肠 道 安 全 性 1l 多 模 式 镇 痛 2 l 封 顶 效 应 5l 肾 脏 功 能 衰 竭 患 者 慎用 5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al. Clin Drug In

11、vest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 选 择 性 COX-2抑 制 剂 作 用 特 点作 用 机 制 临 床 优 势 主 要 限 制l 塞 来 昔 布 POl 帕 瑞 昔 布 钠 （ 特 耐 ） IV/IM 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及

12、 nsaids类 药 物 新 进 展 选 择 性 COX-2抑 制 剂 术 后 镇 痛 机 制选 择 性 COX-2 抑 制 剂抑 制 COX-2过 量 表 达降 低 术 后 痛 觉 超 敏 1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 选 择 性 COX-2 抑 制 剂抑 制 外 周 炎 症 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 抑 制 超 敏 可 以 从 “ 根 本 ” 上 减 轻 疼 痛阿 片 类 药 物 只 能 缓 解 疼 痛 症 状 抑 制 超 敏 ， 才 能 根 本 镇 痛

13、 ！ 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 手 术 疼 痛 治 疗 发 展 的 趋 势 70年 代 80年 代 90年 代 当 前COX-2 选 择 性 抑 制 剂 +吗 啡 PCA超 前 镇 痛 多 模 式度 冷 丁 .吗 啡肌 注 模 式 l单 一 模 式 、 术 后 镇 痛l疼 痛 难 忍 时 处 理l阶 梯 升 级 多 模 式 新 理 念吗 啡 硬 膜 外 模 式 吗 啡 PCA病 人自 控 制 模 式 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 特 耐 （ 帕 瑞 昔 布 钠 ） ，术 后 镇 痛 更 优 选 择 特 耐

14、（ 注 射 用 帕 瑞 昔 布 钠 ）全 球 第 一 种 注 射 用 选 择 性 COX-2抑 制 剂适 应 症 ：用 于 手 术 后 疼 痛 的 短 期 治 疗 （ 3天 ）Dynastat 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 特耐广泛用于各科手术后止痛 矫 形 外 科 手 术 1 普 外 科 手 术 2 妇 产 科 手 术 3 口 腔 科 手 术 4 胸 外 科 手 术 5 腹 腔 镜 手 术 6 1 Rasmussen GL et al. Am J Orthop. 2002;31:336-343. 2 Malan TP Jr et al. Anesth

15、 Analg. 2005;100:454-460. 3 Barton SF et al. Anesthesiology. 2002;97:306-314 .4 Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.5 Whelton A et al. SCA. 2005. 6 Joshi GP, et al. Anesth Analg. 2004;98:336-342. 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 特 快 起 效 ， 耐 久 镇 痛时 出 现 可 感 知 的 止 痛 作 用 ， 并 于2小 时 内 达 到 最

16、大 效 果快久 单 次 给 药 后 ， 帕 瑞 昔 布 止 痛 时 间 范 围 ， 在甚 至 更 长单 次 静 注 或 肌 注 帕 瑞 昔 布 40mg后 特 耐 TM产 品 说 明 书 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 单 支 剂 量 静 注 镇 痛 疗 效 优 于 吗 啡 4mg 给 药 后 时 间 (h)平均疼痛强度差别 帕 瑞 昔 布 钠 40 mg IV (n=42) 吗 啡 4 mg IV (n=42) 安 慰 剂 (n=39)*P0.05 vs 吗 啡 4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 8 10 12*

17、0 1 2 3 4 65Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343 帕 瑞 昔 布 在 围 术 期 的 应 用一 项 随 机 、 双 盲 、 多 中 心 、 平 行 对 照 研 究 ， 入 选 208例 患 者 ，评 估 和 比 较 全 膝 关 节 置 换 术 后 单 次 静 脉 注 射 帕 瑞 昔 布 40m g或 吗 啡 4m g的 镇 痛 疗 效 。 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 帕 瑞 昔 布 钠 40 mg IM (n = 62) 安 慰 剂 (n = 70)吗 啡 6 mg IM (n

18、 = 70)吗 啡 12 mg IM (n = 62)P0.01P=NS P0.05P0.05 02468101214 4 h 6 h疼痛缓解时间加权平均值T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460 单 支 剂 量 肌 注 镇 痛 疗 效 优 于 吗 啡 6mg， 与 吗 啡 12mg相 当帕 瑞 昔 布 在 围 术 期 的 应 用一 项 多 中 心 、 随 机 、 双 盲 、 对 照 、 多 剂 量 研 究 ， 入 选 264例 患 者 ，比 较 妇 科 剖 腹 术 后 肌 注 帕 瑞 昔 布 钠 40m g 或 吗 啡 6m g、 1

19、2m g 的 镇 痛 疗 效 。 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 给药后不同时间点VAS 评分比较(mm) * * * *帕 瑞 昔 布 钠 组(n=114) 安 慰 剂 组 (n=109)*P0.05 吴 新 民 。 中 华 麻 醉 学 杂 志 2007(27)1:7-10 帕 瑞 昔 布 联 合 阿 片 类 :显 著 降 低 术 后 VAS评 分帕 瑞 昔 布 组 ,术 后 12h和 24h吗 啡 用 量 分 别 减 少 40.9%和 46.1% 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展减 少 39% 全 膝 关 节 置

20、 换 术 (n=128) 全 髋 关 节 置 换 术 (n=120)减 少 28% P0.05 vs安 慰 剂 1、 Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-1722、 Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956 帕 瑞 昔 布 联 合 PCA:显 著 减 少 吗 啡 用 量 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 多 中 心 、 随 机 、 双 盲 、 安 慰 剂 对 照 、 平 行 分 组 研 究 ， 276例 接 受 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术

21、的 患 者 ，术 前 30-45分 钟 静 脉 注 射 帕 瑞 昔 布 40mg或 安 慰 剂 ， 帕 瑞 昔 布 组 术 后 每 日 口 服 伐 地 昔 布 40mg直 到 术 后 第7天 ， 术 后 4小 时 内 采 用 芬 太 尼 进 行 患 者 自 控 静 脉 镇 痛评 估 出 院 后 第 一 天 帕 瑞 昔 布 /伐 地 昔 布 组 对 阿 片 类 相 关 不 良 反 应 的 影 响 。阿片类相关不良事件 ( 例) 安 慰 剂 (n=89) 恶 心 呕 吐 排 尿 困 难 四 肢 无 力 /虚 弱 瘙 痒帕 瑞 昔 布 /伐 地 昔 布 组(n=104) *P0.05#P0.01*

22、# #14 8 11 43 116 0 1 30 205101520253035404550T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207 帕 瑞 昔 布 联 合 PCA:减 少 阿 片 类 相 关 不 良 反 应 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展02040 6080100 基 线 给 药 前 30min 2 h 4 h 6 h第 8天* * *帕 瑞 昔 布 钠 40mg bid IV (n=15) 安 慰 剂 (n=15) 酮 洛 酸 30 mg qid IV (n=15)平均

23、血小板聚集百分率(%) *P0.001酮 洛 酸 vs安 慰 剂 Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476 帕 瑞 昔 布 不 影 响 血 小 板 功 能45位 健 康 志 愿 者 ,服 用 研 究 药 物 7天 ,第 8天 早 晨 给 予 单 剂 量 ,评 估 各 组 血 小 板 或 出 血 时 间 的 影 响 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 123位 健 康 志 愿 者内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率 帕 瑞 昔 布 钠 40 mg bid IV (n = 41) P

24、lacebo(n = 41) 酮 洛 芬30 mg qid IV (n = 40) *P 0.001 ,酮 咯 酸 vs帕 瑞 昔 布 安 慰 剂P=NS,帕 瑞 昔 布 vs安 慰 剂 * Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580 帕 瑞 昔 布 胃 肠 道 溃 疡 发 生 率 显 著 低 于 传 统 NSAIDs 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 心 肌 梗 塞 心 脏 骤 停 急 性 缺 血 性 发 作 深 静 脉 血 栓 形 成 肺 动 脉 栓 塞 心

25、血 管 不 良 事 件 P=1.0 Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826 心血管不良事件发生率 帕 瑞 昔 布 /伐 地 昔 布 组 安 慰 剂 组帕 瑞 昔 布 在 非 心 血 管 手 术 中 不 增 加 心 血 管 危 险l随 机 、 双 盲 研 究 ， 接 受 非 心 血 管 手 术 的 1062例 患 者l在 10天 的 治 疗 期 内 ， 前 三 天 帕 瑞 昔 布 钠 40m g iv后 , 20m g iv q12h， 从 第 四 天 开 始 口 服 伐 地 昔 布 20m g q12h 直 到 第 1

26、0天l或 接 受 安 慰 剂 治 疗 10天 ，l评 估 2组 的 心 血 管 不 良 事 件 发 生 率 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 特 耐 TM-契 合 镇 痛 新 模 式 ， 推 动 镇 痛 新 理 念全 球 第 一 种 注 射 用 选 择 性 COX-2抑 制 剂 特 快 起 效 7-13分 钟 ； 持 久 有 效 6-12小 时强 效 镇 痛 单 支 剂 量 40mg静 注 优 于 吗 啡 4mg； 单 支 剂 量 40mg肌 注 优 于 吗 啡 6mg,与 吗 啡 12mg相 当多 模 式 镇 痛 ， 显 著 减 少 阿 片 类 药 物

27、用 量 及 其 相 关 不 良 反 应 缩 短 住 院 时 间 ， 改 善 术 后 恢 复 安 全 可 靠 不 影 响 血 小 板 功 能 、 胃 肠 道 安 全 性 显 著 优 于 非 选 择 性 NSAIDs、 非 心 血 管 手 术 中 连 用 3天 不 增 加 心 血 管 危 险 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 选 择 性 COX-2抑 制 剂 在 围 术 期 的 应 用帕 瑞 昔 布 (特 耐 )：l 中 小 手 术 可 单 独 用 于 术 后 镇 痛 ( 2/3手 术 疼 痛 ， 1支 ， QD )l 大 手 术 与 阿 片 类 或 曲 马

28、多 合 用 ， 起 到 节 省 阿 片 和 发 挥 多 模 式 镇 痛 作 用 （ 1/3手 术 疼 痛 ， 1支 ， BID 3天 ）l 术 前 使 用 发 挥 超 前 镇 痛 作 用 l 预 防 术 后 急 性 疼 痛 转 变 为 慢 性 疼 痛 推 荐 使 用 ： 术 前 1小 时 /手 术 结 束 缝 皮 前 ,静 注 帕 瑞 昔 布 40mg 术 后 ， 40mg BID 静 注 3天 如 需 要 ， 建 议 继 续 序 贯 塞 来 昔 布 200mg， bid po 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 美 国 国 防 部 疼 痛 专 家 Christopher Grubb博 士 称 ： “COX-2抑 制 剂是 美 国 士 兵 三 种 必 备 药 之 一 ” l 良 好 的 止 痛 效 果 。l 良 好 的 消 化 道 耐 受 性 。l 创 伤 后 使 用 ， 不 会 导 致出 血 过 多 。 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展 关 注 围 手 术 期 镇 痛 ,责 无 旁 贷 ! 围 手 术 期 镇 痛 治 疗 及 nsaids类 药 物 新 进 展