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1、附件1： 编号： 2017年中南大学大学生志愿者暑期“三下乡”社会实践活动面 上 项 目 申 报 书团队名称： 负责人姓名： 所在学院： 项目类别： 青年国情考察项目 企业转型助力项目 文化艺术下乡项目 医疗卫生服务项目 志愿公益帮扶项目 共青团中南大学委员会二一七年六月填 表 说 明1此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。2请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。3本表第一页编号由学院团委统一填写。4团队名称按以下格式统一填写：集体组建（学院团委等组织）的团队：中南大学（学院）赴（实践地点，具体到省市县）（实践活动内容，如：医疗服务）暑期社会实践团；学生自主联合组建的团队：中南大学赴（
2、实践地点，具体到省市县）（实践活动内容，如：循环产业调研）暑期社会实践团。5“实践地点”一栏应详写，例：湖南省市区乡村或湖南省市单位。6学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。7团队负责人的联系方式请尽量详细。8指导教师要全程随团参加、指导社会实践活动。9.项目申报书封面请用200g铜版纸胶装，接收地证明、活动详细策划书等相关材料请双面打印，并附于申报书内一并装订。10.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至中南大学学生社会实践活动服务中心办公室（南校区2舍202室），并将电子版发送至csushsj2016,邮件名称为“学院社会实践申报材料”。11此表格及
3、相关资料可在校团委升华网上下载。A 基本情况团队情况团队名称实践地点指导单位物理与电子学院参与人数活动起止时间预算资金9是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费实践负责人姓 名李明明性 别男政治面貌团员学 院物理与电子学院专 业应用物理年级14级联系方式宿 舍身份证号452723199512160016手 机15273179616E-mail指导教师姓 名单 位专 业职称、职务联系方式本人签字，承诺带队参加实践活动团队组成本科生数硕士生数博士生数指导教师人数随团教师人数900团队成员（包括团队安全员、信息员各一名）姓 名学 院专业年级学 号备注队长李明明物理与电子学院应用物理14级1401
4、1401121安全员苟哲浩物理与电子学院应用物理14级信息员计晶晶物理与电子学院应用物理14级1401140122队员徐文鹏物理与电子学院应用物理14级1郭赵东物理与电子学院应用物理14级李水林物理与电子学院应用物理14级1401140120肖伟杰物理与电子学院应用物理14级1401140108王冰玉物理与电子学院应用物理14级张林浩物理与电子学院应用物理14级队员参加社会实践培训班的在备注中填：“1”，并附结业证书；为港澳台学生的，在备注中填：“2”。B 实践计划主要活动内容活动简要计划活动组织方式构想实践预期成果经费预算用 途经费小计交通费住宿费资料费其他合 计日程安排时 间地 点活动内容
5、C 项目审核意见团队成员安全承诺团队成员签字 年 月 日 本人自愿参加2017年中南大学大学生志愿者暑期“三下乡”社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号学生伤害事故处理办法（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。学院意见请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。姓 名学 院身份证号联系方式李明明物理与
6、电子学院45272319951216001615273179616苟哲浩物理与电子学院61052519950119523x15675119487计晶晶物理与电子学院徐文鹏物理与电子学院37018119950702811613077390827郭赵东物理与电子学院李水林物理与电子学院45088119960808511813007481886肖伟杰物理与电子学院43112819960518801213627489025王冰玉物理与电子学院张林浩物理与电子学院团队负责人所在学院团委意见：同意 不同意 该团队的项目内容。签字： 盖章： 年 月 日校团委意见签字 盖章： 年 月 日活动人员队长：李明明（
7、团员，物理与电子学院，曾担任计算机协会会长、应用物理1401班班长，有一定的组织领导能力，计算机能力强，擅长分析问题、解决问题，文字功底较好，在本次社会实践中负责整体的任务分配以及进度推动。）队员：苟哲浩（团员，物理与电子学院，曾担任物理院体育部部长，应物物理1401班体育委员，擅长组织活动，有一定的组织管理能力，擅长策划，工作能力强，善于交际，可以很好的和同学相处，交际圈广泛，有一定的人际关系。思想先进，积极向上，乐于助人，积极维护集体利益。态度端正，吃苦耐劳，在本次社会实践中，担任后勤责任。） 计晶晶（团员，物理与电子学院，材料院团学会体育部干事，主要负责后勤工作的保障，有较强的执行力，做
8、事果断，有主见）徐文鹏（团员，物理与电子学院，性格开朗、稳重、有活力，待人热情、真诚。工作认真负责，积极主动，能吃苦耐劳;喜欢思考，虚心与人交流,以取长补短。有较强的组织能力、实际动手能力和团体协作精神，能迅速的适应各种环境，并融合其中。在此次社会实践过程中负责各成员之间的任务协调，随时查缺补漏。）郭赵东（团员，物理与电子学院，并掌管随身物品，做后勤保障工作。）李水林（团员，物理与电子学院，爱好广泛，热情大方,具有一定的社会经验，善于与人交流，有较强的亲和力和交际能力，活动期间，负责走访工作，并做好宣传稿件，图片，影集资料等；联系媒体，与当地政府沟通。）肖伟杰（团员，物理与电子学院，曾任应用物理1401班体委，有一定的组织领导能力和号召力，逻辑推理能力强，擅长发现问题，解决问题，在本次社会实践中负责具体的内容执行以及总结分析。王冰玉（团员，物理与电子学院，物理院新闻中心部长，中南大学优秀通讯员，在交际联络方面能力突出，普通话标准，思维敏捷，主要负责团队的采访工作开展）张林浩（团员，物理与电子学院，物理院新闻中心部长，中南大学优秀通讯员，在交际联络方面能力突出，普通话标准，思维敏捷，主要负责团队的采访工作开展）- 9 -
中南大学大学生志愿者暑期“三下乡”社会实践活动面上项目申报书
