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1、广东省特种设备检测院机电类特种设备安装改造维修许可鉴定评审报告附表 报告编号：PSTS2011-155-1 机电类特种设备施工许可鉴定评审附表目录序号编号名称页数1.附表C1法定资格情况核实表2.附表C2机电类特种设备施工单位场所情况核实表3.附表C3机电类特种设备施工单位技术人员情况核实表4.附表C4机电类特种设备施工单位持证作业人员情况核实表5.附表C5机电类特种设备施工单位检验人员和安全检查人员情况核实表6.附表C6主要施工设备和生产设备明细表7.附表C7主要检验与试验仪器设备明细表8.附表D1机电类特种设备施工单位质量保证体系主要责任人员情况表9.附表D2机电类特种设备施工质量管理体系
2、文件目录10.附表D3持有申请许可施工项目相关的主要法规、安全技术规范、标准目录11.附表D4主要施工工艺文件和主要检验规范目录12.附表E1施工质量安全性能抽查设备情况表附表C1法定资格情况核实表申请单位（盖章）： 序号证照文件内容1.工商营业执照执照注册号： 单位名称: 住所： 注册资金: 法人代表： 营业范围包括： 企业类型： 成立时间： 发证机关： 发证日期： 2.组织机构代码证组织机构代码： 发证机关： 发证日期： 3.原安装改造维修许可证编号： 审批机关： 有效期至： 许可施工类别、级别: B许可设备类型： 4.其他资质： 附表C2机电类特种设备施工单位生产场所情况核实表申请单位（
3、盖章）： 序号场所地址见证材料名称/编号面积1.办公室2.仓库3.改造车间4.其他：附表C3机电类特种设备施工单位技术人员情况核实表申请单位（盖章）： 总人数高工工程师助工/技术员人数机械电气人数机械电气人数机械电气序号姓名学历专业职称证书编号发证机关1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.附表C4机电类特种设备施工单位持证作业人员情况核实表申请单位（盖章）： 总人数作业项目安装维修焊接电工起重司机起重工人数序号姓名身份证号作业项目作业证编号有效期发证机关1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.
4、14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.附表C5机电类特种设备施工单位检验人员和安全检查人员情况核实表申请单位(盖章)： 检验人员总人数工程师以上职称助工/技术员人数机械电气人数机械电气安全检查人员总人数工程师以上职称助工/技术员人数机械电气人数机械电气序号姓名学历专业职称作业证名称/编号发证机关1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.附表C6主要施工设备和生产设备明细表申请单位（盖章）： 序号设备名称编号
5、型号规格备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.附表C7主要检验与试验仪器设备明细表申请单位（盖章）： 序号仪器设备名称型号规格仪器编号检定/校准证书编号检定/校准日期1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.
6、31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.附表D1机电类特种设备施工单位质量保证体系责任人员情况核实表申请单位（盖章）： 序号姓名岗位(职务)学历专业职称备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.附表D2机电类特种设备施工质量保证体系文件目录申请单位（盖章）： 序号文件名称文件编号备注一二1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.
7、24.附表D3持有申请许可施工项目相关的主要法规、安全技术规范、标准目录申请单位（盖章）： 序号文件名称文件编号备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.附表D4主要施工工艺文件和主要检验规范目录申请单位（盖章）： 序号工艺文件和检验规范名称文件编号备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.附表E1施工质量安全性能抽查设备情况表申请单位(盖章)： 设备种类设备类别产品品种(型式)型号规格产品制造单位制造许可证号出厂编号出厂日期合同编号施工方案编号工程编号执行标准使用单位使用地址施工类别竣工日期监检/定检机构检验报告编号设备参数
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