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1、胃癌腹膜转移防治中国专家共识T隹动胃癌腹膜转移的规范化为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗,加强对高危患者的筛查,及早 发现腹膜转移、制定合理有效的多学科综合治疗方案,从而延长胃癌腹膜 转移患者生存时间并改善生活质量，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国 内胃癌领域权威专家于2017年制定了胃癌腹膜转移防治中国专家共识 （以下简称为共识）,并正式发表于中华胃肠外科杂志。为使得广大 读者更好地理解共识制定的初衷、意义，促进共识有效地指导临床实践， 现特邀中国人民解放军总医院陈凛教授介绍并解读共识主要内容如下。本次共识基于既往循证医学硏究和临床实践，综合我国胃癌领域百余 位专家的科硏及临床经验进行撰写，具
2、有简单实用、科学严谨和普适性等 特点,从腹膜转移的诊断与分期、预防的主要手段及发生腹膜转移后的治 疗等方面进行诠释，以期让广大临床医师更好地理解并加以运用。明确胃癌腹膜转移的诊断、分期，更好地制定诊疗策略诊断手段各有优劣临床中须综合判定胃癌腹膜转移的常用诊断方法主要包括以下几种。影像学诊断推荐 X线计算机断层摄影（CT ）作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。 血清标志物检测。这其中包括癌胚抗原（CEA ）、癌抗原125 （ CA125 ）、 癌抗原19 - 9 （ CA19 - 9 ）、癌抗原724 （ CA724 ）等胃癌常用的肿瘤标 志物。但由于敏感性及阳性预测值均较差，在诊断胃癌腹膜转
3、移时可作为 辅助诊断的手段，而不能仅以此作为诊断的依据。诊断性腹腔镜检查。虽然是有创检查，但能够了解腹膜转移的分布和大小情况,并获得明确的 组织学及细胞学证据，利于制定临床治疗策略和评估治疗效果。腹腔游 离癌细胞检查。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细 胞的全标准。虽其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。上述检查手段各有优劣，因此临床中需要综合患者的临床表现、病理 分型、原发灶及转移淋巴结分期、血清肿瘤标志物、影像学或功能影像等 综合判定，必要时行腹腔镜等有创检查手段以明确诊断。确定分期标准，以明确后续治疗方案综合考虑胃癌腹膜转移的分期，应从是否存在腹膜转移（P ）和
4、腹腔 游离癌细胞（CY ）是否为阳性的结果进行判断，这样有利于细化患者人群, 从而采取不同的治疗策略。其中，P （ TNM分期为M1 ）分为PX（有无 腹膜转移不明者）、P0 （无腹膜转移）和P1 （有腹膜转移）；CY分为CYX （未行腹腔灌洗液细胞学检查）、CYO（腹腔灌洗液细胞学检查无癌 细胞）和CY1 （腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞）。加强预防，规范术后辅助化疗在胃癌腹膜转移的预防方面，主要分为两个大的方向。一方面是要对 患者进行风险因素的评估,通过危险度分级给予相应的治疗策略。另一方 面是开展多种预防措施,尽可能地避免腹膜转移的发生。腹膜转移的风险因素既往循证硏究已经证实,具有如下风险
5、因素的胃癌患者发生腹膜转移 的风险显著増加。TNM分期中T3、T4的患者和淋巴结转移(N )阳性的患者；淋 巴结外浸润的患者；胃癌博尔曼(Borrmann )分型为m、IV型的患者; 劳伦(Lauren )分型为弥漫型的患者。采取规范化的预防措施对于胃癌腹膜转移的高危患者应当进行积极预防，包括外科无瘤技 术、术后辅助化疗以及预防性腹腔热灌注化疗。首先，共识中已经给出详细的无瘤操作规范,夕卜科手术中应按照无瘤 规范进行操作,防止医源性扩散的发生。第二，术后辅助化疗。能够杀灭手术无法清除的微小病灶，是降低术 后复发和转移的有效手段。传统氟尿嚅喘(5 - FU )类药物分子量小、容易穿透血腹屏障，但
6、因 其迅速被二氢陀卩定脱氢酶(DPD )分解代谢而失去抗肿瘤活性。而新型口 服5-FU类药物S-1 (替吉奥)不仅可以穿透血腹屏障，而且含有吉美 嚅卩定（CDHP ）、可有效阻止5-FU分解，所以可维持腹腔内有效药物浓 度。推荐方案为：S-1 , 80-120 mg/d，口服4周，停药2周，6周 为一周期；持续1年（II级，GradeA ）;紫杉醇（PTX ）序贯S - 1 （ IH 级，GradeB ） ; （）S - 1 +顺钳序贯S-1 ;S-1 +多西他赛序贯S - 1 ;多 西他赛/卡钳/顺钳（IV级，GradeB ）。第三，采取预防性腹腔热灌注化疗（HIPEC ）。目前HIPEC作
7、为预 防性手段的临床证据不足，仍需进一步探索。共识中认为具有上述风险因 素的患者可考虑术中应用HIPEC。优化治疗,推荐腹膜转移有效治疗方案对于确诊腹膜转移的初治患者,现有证据显示,手术联合化疗较单纯 化疗未显示生存优势，不推荐手术治疗；但如果存在外科急症如肠梗阻、 出血、顽固性腹水等，多学科协作（MDT）讨论后，可以考虑通过姑息性 手术缓解相关症状。全身系统化疗是晚期胃癌的有效治疗方式，优于最佳 支持治疗。对已确诊为胃癌腹膜转移的患者，应当采取积极的规范化的治 疗手段。根据患者一般倩况，选择合适的全身治疗方案共识综合循证医学证据推荐：对于P1CY0/1的患者，如果一般状况 良好，推荐给予SP
8、方案（S - 1 +顺钳）或者SOX方案（S - 1 +奥沙利钳） 的全身化疗（对于腹水较多的患者,因顺钳所需的水化可能会导致腹水的 增多，故此类患者首选sox方案）。如果一般状况较差，可以考虑单药 如PTX、S-1X 5-FU等全身化疗的药物。共识中对全身治疗的具体推荐方案：SP方案（II级#GradeA ）、SOX 方案（II 级，GradeA ）、PTX （ m 级，GradeA ）、S-1 单药（HI 级， GradeA ）以及 5 - FU 持续静滴（HI级，GradeA ）。腹腔灌注化疗共识推荐临床治疗以全身治疗为基础,可根据患者的一般状况、合并 症、有无腹水、毒性反应进行腹腔灌注
9、化疗（IP）oHI期随机对照临床硏究PHOENIX - GC中，将183例胃癌腹膜转移 患者以2 ： 1的比例随机分酉己至IP组PTX腹腔灌注（20 mg/m2 , d1、 8 ）联合S - 1 （ 80 mg/m2 , d1 14） + PTX （ 50 mg/m2 , d1、8）全 身化疗方案,每3周为1周期或SP组顺钳静滴（60 mg/m2 , d8 ） + S -1 （80 mg/m2 , d1 21 ），每5周为1周期。结果显示,IP组和SP 组中位总生存期（OS庐别为17.7个月和14.3个月风险比（HR 0.64 , 95%可信区间（CI）为0.43-0.94 , P二0.023
10、。特别是在中量腹水（腹水 位于盆腔以上）的患者中，两组的差异明显（13.0个月对6.8个月， HR二0.38 ）。国内有一些观察性硏究和期硏究显示，5 - FU/顺钳/PXT/多西他赛 腹腔灌注化疗联合亚叶酸钙/5 - FU/奥沙利钳对于晚期胃癌合并恶性腹水 患者有一定疗效。因此,应结合腹水分级考虑在系统化疗的基础上添加IP 治疗。腹水是影响患者生存预后的核心因素之一。临床经CT检查评估腹水 量将患者分级为：无腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹 水在盆腔以上）和大量腹水（腹水蔓延至整个腹腔并伴有症状），分别考 虑予以不同治疗策略:无/少量腹水患者：全身系统化疗为核心治疗； 中量腹水
11、患者：全身系统化疗的基上，可以考虑联合IP治疗，可以有效 地控制腹水，改善生活质量、延缓恶液质；大量腹水患者：引流缓解症 状并配合最佳支持治疗，对于腹水控制良好且体能较好的患者，可以经 MDT讨论后给予抗肿瘤治疗。对于化疗或化疗联合IP治疗后出现明确腹膜转移缓解（POCYO ）的 患者，如一般状况较好，经过MDT讨论后可以考虑手术。共识对胃癌腹膜转移的发生机制、预防腹膜转移的治疗方案、已发腹 膜转移患者相关并发症的处理手段进行了详细阐述。共识中给出的胃癌腹 膜转移诊疗流程图（见下图），为临床实践提供了更为简洁的参考依据， 根据腹水量调整治疗策略，使患者能得到更多获益。随舂今后更多高级别 临床硏究的公布,专家委员会还将及时对共识的内容进行更新和补充，以 期不断提高我国胃癌的整体诊疗水平，为患者提供更大程度的获益！胃癌患者T3/N+膻腔镜检查+腹腔游离癌细胞检查4PICYO/I. 者 1POCYI患者POCYO 者L 11 1 i系统化疗倉85腔灌注化疗；1 :系统化疗土腹腔港注化疗1 1经MDT讨论后手术1 1/ 1/11腹膜转移.高危患者L!无腹水/腿水可控：:大量腹水井表现状况:蝮水引流预防：术中无痫技术术中热灌注术中辅助化疗、!随访评估:以上硏究数据仅供支持原研药品S-1 （爰斯万）的疗效和安全性
《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》—推动胃癌腹膜转移的规范化
