《美国CDC关于盆腔炎性疾病的诊治规范》解读

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1、2010年美国CDC关于盆腔炎性疾病的诊治规范解读?528?国际妇产科学杂志2011年l2月第38卷第6期JIntObstetGynecol,December2011,V01.38.No.6?标准与指南?(2010年美国CDC关于盆腔炎性疾病的诊治规范解读范爱萍薛凤霞2010年版美国疾病预防控制中心(CDC)有关盆腔炎性疾病(pelvicinflammatorydisease,PID)诊治指南与2006年版相比变化不大,诊断上仍采用3个标准,即最低标准,附加标准及特异标准.治疗以采用广谱,经验性抗生素为主.由于耐喹诺酮类药物的淋病奈瑟菌菌株增加,治疗方案中取消了喹诺酮类药物与甲硝唑联合的治疗方

2、案.以下是2010年美国CDC关于PID诊断与治疗的指南.PID是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病.包括子宫内膜炎,输卵管炎,输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎.性传播疾病主要病原体是淋病奈瑟菌,沙眼衣原体.然而存在于阴道的菌落(如厌氧菌,阴道加德纳菌,流感嗜血杆菌,肠道革兰阴性杆菌以及无乳链球菌等)也参与PID发生.另外,巨细胞病毒,人型支原体,解脲脲原体以及生殖支原体等也可能参与一些PID发生.所有患急性PID妇女都应检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体,并应对人类免疫缺陷病毒(HIV)感染进行筛查.诊断由于急性PID的症状,体征差异较大,所以临床诊断较困难.许多PID患者症状轻微或不典型,延误诊治可能导致

3、上生殖道感染后遗症.腹腔镜诊断输卵管炎准确度高,并可进行病原学诊断.但临床应用有一定局限性.并非所有怀疑HD的患者均能接受这一检查.对轻度或症状不明显的输卵管炎的诊断准确度降低,而且不能检测子宫内膜炎.因此,PID的诊断通常基于患者的临床检查.与腹腔镜相比.急性PID的临床诊断准确度不高.阳性预测值为65%9O%.急性PID临床诊断的阳性预测值取决于研究人群的流行病学特征,在性活跃的年轻人群(尤其青春期女性),性传播疾病(STD)门诊以及淋病奈瑟菌与沙眼衣原体流行地区的阳性预测值高.但目前尚无任何敏感度和特异度均高的单一病史,体征或实验室检查.一些PID症状及体征较轻或隐匿.及时作出正确诊断较

4、困难(如阴道异常出血,性交痛以及阴道分泌物增多等),而延迟诊断及治疗又可导致一系列后遗症的产生(即使轻微的甚至亚临床的PID),因此,诊断PID主要依靠临床最低诊断标准.目前.早期治疗无症状或亚临床PID的最佳治疗方案和远期疗效并不清楚.以下推荐的PID诊断标准,旨在提高对PID的认识,对可疑患者进一步评价,及时治疗,减少后遗症的发生.经验性抗生素治疗PID并不妨碍对其他常见下疆痛疾病(如异位妊娠,急性阑尾炎以及功能性下腹痛)的诊治.作者单位:30o052天津医科大学总医院妇产科最低诊断标准提示.在性活跃年轻女性或具有STD风险高危人群,若出现下腹痛,并可排除其他引起下腹痛的原因,妇科检查符合

5、最低诊断标准,即可给予经验性抗生素治疗.最低标准(mi,i,mnnmter):宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛.若以上三者均必须具备,则会导致诊断敏感度下降.存在下生殖道感染(阴道分泌物中白细胞增多,宫颈黏液呈脓性及宫颈脆性增加)增加诊断特异度.根据患者STD危险因素决定是否开始进行经验性治疗.因不正确诊治可能增加不必要的发病率,因此需要更精细的诊断.附加标准可增加诊断的特异度.支持PID的诊断.附加标准(additionatcam4a):体温(I:1表)>101aF(38.3oC);宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物;阴道分泌物生理盐水湿片见大量白细胞;红细胞沉降率升高;血C一反应蛋白升高;实

6、验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性.多数PID患者有宫颈黏液脓性分泌物,或阴道生理盐水湿片中见白细胞,若宫颈分泌物正常且镜下无白细胞.诊断PID需慎重.阴道分泌物湿片可检测到合并阴道感染(细菌性阴道病和滴虫性阴道炎).特异标准(tecificcriteria):子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎;阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗,输卵管积液.伴或不伴有盆腔积液,输卵管卵巢肿块;或腹腔镜检查发现PID征象.特异标准仅适于一些有选择的病例.若腹腔镜下未发现输卵管炎症,则需要子宫内膜活检,因为一些PID患者可能仅有子宫内膜炎的体征.治疗以广谱,经验性抗生素抗感染治疗为主,覆盖PID可能的病原体.从

7、临床治愈和微生物学治愈两方面观察,经短期随访发现.几项抗生素随机临床试验方案对治疗PID有一定疗效.但仅有少量研究从根除子宫内膜炎和输卵管炎及远期并发症(如输卵管不孕和异位妊娠)方面评估和比较这些治疗方案.因为宫颈淋病奈瑟菌和沙眼衣原体筛查阴性并不能排除上生殖道的感染,所以治疗PID的抗生素应覆盖这些病原体.是否有必要根除PID的厌氧菌,目前还不明确.从患PID女性的上生殖道已分离到厌氧菌,体外试验发现一些厌氧菌(脆弱类杆菌)可能导致输卵管和上皮损坏.在一些PID患者中,细菌性阴道病(BV)也和PID合并存在.因此,应该应用覆盖厌氧菌的抗生素.PID一经诊断,及时应用抗生素治疗将降低后遗症的发

8、生.选择治疗方案则应综合考虑有效性,费用,患者依从性和药物敏感性等因素.据短期和长期观察.轻中度PID者门诊与住院治疗疗效相似.是否需住院治疗由医生及以下情况决定:不能排除急症国际妇产科学杂志2011年l2月第38卷第6期JIntObstetGynecol,December201l,Vo1.38,No.6手术(如急性阑尾炎);妊娠;口服治疗疗效差;依从性差或药物耐受性差:疾病严重,眩晕,呕吐,高热;输卵管卵巢脓肿.与门诊治疗相比.目前无证据提示青少年PID患者住院治疗有优势.其住院指征同成年患者.急性轻,中度青少年患者住院与门诊治疗效果相似,与成年女性相比,I临床疗效也相似.一,静脉药物治疗许

9、多临床随机试验证实.对于轻,中度PID患者,静脉给药与口服用药治疗临床疗效相似.根据临床经验.通常在临床症状改善2448h后,静脉给药改为口服药物治疗.对于输卵管卵巢脓肿患者.至少在住院观察24h后改为口服药物治疗.1.推荐A方案头孢替坦2g,静脉滴注,每12h1次;或头孢西丁2g,静脉滴注,每6h1次.加用:多西环素100mg,口服.每12h1次.因静脉滴注多西环素易出现疼痛的不良反应,并且口服和静脉应用生物利用度相似,所以建议尽量应用口服洽疗.临床症状改善至少24h后口服药物治疗,多西环素100mg.每12h1次,连用14d.对输卵管卵巢脓肿者,通常在多西环素的基础上加用克林霉素或甲硝唑,

10、从而更有效地对抗厌氧菌.少量研究资料支持其他二代或三代头孢菌素(如头孢唑肟,头孢噻肟和头孢曲松)也可能对PID有效并有可能代替头孢替坦和头孢西丁,而后两者的抗厌氧菌效果更强.2.推荐B方案克林霉素900mg,静脉滴注,每8h1次.加用:庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静脉滴注或肌内注射,维持剂量(1.5rag/ks),每8h1次;也可采用每日1次给药(35mg/ks).虽然未评估单剂庆大霉素治疗PID,但其有效.症状改善后继续静脉给药至少24h.继续口服克林霉素450mg.4次,d,或多西环索100mg,2次,d,共14d.对输卵管卵巢脓肿的患者,应继续应用克林霉索,而非多西环索,因克林霉素

11、对治疗厌氧菌感染更有效.3.静脉给药替代方案少量资料支持应用替代方案,对以下治疗方案至少一项临床试验进行了研究.有广谱抗菌活性.氨苄西林,舒巴坦3g,静脉滴注,每12h1次.加用多西环素100mg,13服或静脉滴注,每12h1次.氨苄西林,舒巴坦加用多西环素对治疗输卵管卵巢脓肿的沙眼衣原体,淋病奈瑟菌及厌氧菌感染有效.一项临床试验证实.与阿奇霉素单药1周疗法(5OOmg,静脉滴注l一2次,随后250mg,口服,持续5d)或联合甲硝唑12d疗程相比,其有较高的短期临床治愈率.二,非静脉药物治疗门诊患者,轻,中度急性PID患者可口服给药.以下的治疗方案可覆盖PID常见的病原体.口服治疗72h.如患

12、者症状无改善,应对患者进行重新评估和诊断.改为静脉用药.1.非静脉给药推荐方案头孢曲松250mg,肌内注射,单次给药;或头孢西丁2g,肌内注射,加丙磺舒1g,口服,均单次给药;或其他非口服的三代头孢菌素类药物(如头孢唑肟或头孢噻肟等).加用:多西环素100mg,口服,2次,d,共14d.可加或不加甲硝唑500nag,口服.2次,d,共14d.头孢菌素的选择尚不明确.头孢西丁可更好地覆盖厌氧菌,而头孢曲松可更好地覆盖淋病奈瑟菌.单剂量头孢西丁治?529?疗PID可获得一定的短期临床效果.然而头孢菌素对厌氧菌活性差,理论上应加用甲硝唑.因BV常和PID合并存在,加用甲硝唑也可有效治疗BV.目前无文

13、献报道口服头孢类抗菌素可治疗PID.2.非静脉给药替代方案(比2OO6年版增加的内容)阿莫西林,克拉维酸加用多西环素可获得短期的临床效果,但胃肠道不良反应可能会影响该方案的依从性.一项随机试验证实,头孢曲松250mg,单次肌内注射,联合阿奇霉素1g,每周1次.共2次治疗PID有一定短期临床疗效.但在应用此方案时,要考虑加用甲硝唑,因厌氧菌是PID的可疑病原体,而且BV常和PID合并存在.因耐喹诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现,包括喹诺酮类药物的治疗方案不再被推荐治疗PID.如果地区流行和个人危险因素低,而且头孢菌素不能应用,可考虑应用喹诺酮类药物(左氧氟沙星500mg,口服,1次,d,或氧氟沙星4

14、00mg,口服,2次,d,共14d),可加用或不加用甲硝唑(500mg,口服,2次,d,共14d).在开始治疗前,必须进行淋病奈瑟菌的检测.如果淋病奈瑟菌培养阳性,应根据药敏结果选用抗生素.如果分离菌株对喹诺酮类药物耐药,或没有进行药敏试验(如仅能进行核酸扩增试验).则建议应用非口服的头孢菌素类药物.如果头孢菌素类药物也不能用.则在喹诺酮类药物的基础上加用阿奇霉素2g,单次口服.三,随访患者应在开始治疗3d内出现临床症状的改善(如退热,腹部压痛或反跳痛减轻,子宫及附件压痛减轻,宫颈举痛减轻等).在此期间病情无好转的患者需住院治疗,进行进一步检查及手术治疗.对于药物治疗(口服或静脉治疗)的患者.

15、应在72h内随诊,如果未见好转则建议住院,接受抗生素治疗方案的评估以及进一步检查(包括腹腔镜诊断性检查).因沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者治疗后6个月内重新感染的概率较高,建议应在治疗结束后36个月重新筛查上述病原体.对所有诊断为急性PID者都应行HIV的筛查.四,性伴的治疗对PID患者出现症状前60d内接触过的性伴进行检查和治疗.如最近一次性交发生在6个月前.则应对最近性伴进行治疗.在女性PID患者治疗期间应禁止性交.这种检查和评价是必要的,因为患者有潜在感染危险,而且其性伴很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体.由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染引起的PID患者的男性性伴常无症状.无论PID患者分离的病原体如何,均应建议患者的性伴进行STD的检测和治疗.五,预防及妊娠对性活跃妇女进行沙眼衣原体筛查和治疗能有效降低PID发病率.虽然BV和PID的发生有一定相关性.但检测和治疗BV能否降低PID发病率仍不清楚.由于妊娠期PID会增加孕产妇发病率及早产的风险.可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗.(收稿日期:2011-1114)本文编辑秦娟