发热性疾病处理思路

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1、1 发 热 性 疾 病 的 调 查处 理 思 路江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心朱 凤 才 2 发 热 的 定 义 人 体 正 常 体 温 范 围19世 纪 ， Carl Reinhoid August Wunderlich对 25000人 进行 了 近 100万 次 的 腋 温 测 量 ：平 均 体 温 37.0 ， 波 动 范 围 36.2 37.5早 晨 6点 最 低 ， 午 后 4 6点 最 高 。 发 热 的 定 义 口 温 高 于 37.3 ， 肛 温 高 于 37.6 ， 或 一 日 体 温 变 动超 过 1.2 3 4 测 量 体 温 注 意 事 项 体 温 计 标

2、化 ： 将 从 医 药 公 司 新 购 买 的 体温 计 与 经 国 家 技 术 监 督 管 理 局 标 化 的 标准 体 温 计 同 时 置 于 37-40 恒 温 的 水 浴 中 ，10分 钟 后 同 时 取 出 ， 读 数 。 选 用 与 国 家技 术 监 督 管 理 局 标 化 好 的 标 准 体 温 计 读数 相 同 或 相 差 0.1 的 体 温 计 。 一 般 不 提 倡 主 动 给 全 体 人 员 测 量 体 温 。 测 量 口 温 时 要 注 意 安 全 。 正 确 测 量 体 温 。 5 产 热 器 官 安 静 时 ： 骨 骼 肌 、 肝 脏运 动 或 有 疾 病 伴 发

3、热 时 ： 骨 骼 肌 为 主散 热 器 官 直 接 导 致 发 热甲 亢 、 剧 烈 运 动 、 惊 厥 、 癫 痫 持 续 状 态 等主 要 是 皮 肤 （ 对 流 、 辐 射 、 传 导 、 蒸 发 ）广 泛 的 皮 肤 病 变 、 心 力 衰 竭 等发 热 的 机 理 6 下丘脑 前 部后 部 密 集 的 温 觉 感 受 器少 数 冷 觉 感 受 器 刺 激 散 热 反 应产 热 反 应神 经 “ 情 报 ” 整 合 处 理 的 部位体 温 调 节 中 枢 发 热 的 机 理 7 发 热 的 机 理人 体 的 大 部 分 发 热 均 可 能 与 致 热 原 （ pyrogene） 作

4、用 于 体 温 调 节 中 枢 有 关调 定 点 学 说外 源 性 致 热 原 ： LPS(类 脂 质 )、 病 毒 、 支 原 体 、 衣 原 体 、 立 克 次体 、 螺 旋 体 、 细 菌 及 其 毒 素 、 真 菌 、 原 虫 、 抗 原 -抗 体 复 合 物 、 致热 类 固 醇 （ 如 尿 睾 酮 ） 、 尿 酸 结 晶 等内 源 性 致 热 原 ： IL-1(白 介 素 )、 IL-6、 IFN-(干 扰 素 )、 IFN-、TNF(肿 瘤 坏 死 因 子 )等例 : 流 感 全 颗 粒 病 毒 疫 苗 中 的 LPS易 致 2岁 以 下 的 幼 儿 发 热 ;腺 病 毒 感 染

5、 者 中 IL-6含 量 高 。 登 革 病 毒 感 染 可 使 血 清 中 细 胞 毒 性 因 子(cytotoxic factor)、 TNF、 IFN-、 IL-2和 IL-6增 多 。 8 发 热 的 机 理发 热 的 目 的 ： 增 加 炎 性 反 应 、 抑 制 细 菌 生 长 、 创 造 一 个 不 利于 感 染 或 其 他 疾 病 发 生 的 病 理 生 理 环 境 。发 热 可 作 为 临 床 许 多 类 疾 病 的 共 同 表 现 9 常 见 引 起 发 热 的 疾 病 总 体 分 类发 热 性 质 病 因 疾 病 各 种 病 原 体 （ 细 菌 、 病 毒 、 急 性 、

6、 慢 性 全 身 或 局 灶 感 染 感 染 性 支 原 体 、 衣 原 体 、 螺 旋 体 、 发 热 立 克 次 体 和 寄 生 虫 等 ） 血 液 病 淋 巴 瘤 、 恶 组 、 噬 血 细 胞 综 合 征 、 白 血 病 等 风 湿 热 、 药 物 热 、 SLE、 皮 肌 炎 、 变 态 反 应 及 结 缔 组 织 病 多 肌 炎 、 结 节 性 多 动 脉 炎 、 结 节 性 脂 膜 炎 、 成 人 Still病 等 实 体 肿 瘤 肾 癌 、 肾 上 腺 癌 、 肝 癌 、 肺 癌 等 理 化 损 伤 热 射 病 、 大 的 手 术 、 创 伤 及 烧 伤 等 神 经 源 性 发

7、 热 脑 出 血 、 脑 干 伤 、 植 物 神 经 功 能 紊 乱 等 其 他 甲 亢 、 内 脏 血 管 梗 塞 、 组 织 坏 死 、 痛 风非 感 染 性 发 热感 染 、 肿 瘤 、 结 缔 组 织 病 最 常 见 ,群 体 性 发 热 多 为 感 染 性 发 热 ， 其中 90%以 上 为 病 毒 所 致 。 10 鉴 别 发 热 总 体 上 应 把 握 的 两 个 要 点1. 即 使 是 疑 难 病 人 ， 非 特 征 性 表 现 的 常 见 病 仍 较 罕 见 病 常 见 。 注 意 把 握 一 些 常 见 病 的 非 特 征 表 现 例 如 ： 流 感 有 部 分 人 有 卡

8、 它 症 状 ； 粟 粒 性 结 核 结 素 试 验等2. 注 意 发 现 “ 定 位 ” 线 索 ， 对 可 疑 诊 断 作 初 步 分 类无 论 是 感 染 或 非 感 染 性 疾 病 ， 往 往 具 有 其 常 见 的 受 累 部 位 ，即 具 有 一 定 特 征 性 的 “ 定 位 ” 表 现 11 发 热 性 疾 病 诊 断 依 据 一 、 采 集 病 史 与 体 格 检 查 二 、 辅 助 检 查 及 化 验 三 、 诊 断 性 治 疗 四 、 病 原 与 血 清 学 检 查 12 一 、 采 集 病 史 与 体 格 检 查两 个 原 则 有 的 放 矢 的 原 则“重 复 ” 原

9、 则 13 . 有 的 放 矢 的 原 则1961年 ， Petersdorf 和 Beeson 发 表 论 著 ， 推 广 著名 的 “ Sutton法 则 ” Willie Sutton“为 什 么 ？ 那 个 地 方 有 钱 啊 。 ”询 问 病 史 和 查 体 时 ， 也 要 带 有 这 样 明 确 的 目 的 性 。 “ 我 希 望 发 现 什 么 ？ 那 里 可 能 有 什 么 线 索 会 帮 助 我 明 确 诊 断 ？ ” 采 集 病 史 与 体 格 检 查 14 . 有 的 放 矢 的 原 则 . “ 重 复 ” 原 则 采 集 病 史 、 查 体 、 重 要 检 查采 集 病

10、 史 与 体 格 检 查入 院 初 期 的 询 问 病 史 和 检 查 有 时 不 可 避 免 地 会 有 所 遗 漏医 生 遗 漏 或 忽 视病 人 遗 忘 、 忽 视 ， 甚 至 隐 瞒疾 病 的 发 展 有 其 自 身 的 时 间 规 律 ， 有 些 症 状 、 体 征 是 逐 步 显 现 出 来 的 。调 查 人 员 在 收 集 临 床 资 料 时 ， 除 摘 录 临 床 病 历 外 ， 有 必 要 询问 部 分 病 人 ， 对 其 症 状 、 体 征 进 行 了 解 核 实 。 15 采 集 病 史 与 体 格 检 查（ 一 ） 起 病 姿 态一 般 感 染 性 疾 病 起 病 较

11、急 ， 尤 其 是 细 菌 、 病 毒 感 染 伤 寒 、 结 核 等 除 外非 感 染 性 疾 病 发 病 相 对 较 慢 恶 组 、 淋 巴 瘤 、 噬 血 细 胞 综 合 征 等 血 液 系 统 疾 病 ， 可 以 表 现 为 急 骤 起 病 ， 且 病 情 凶 险 不 能 以 发 病 的 急 缓 作 为 重 要 的 鉴 别 诊 断 依 据 16 二 、 热 型 稽 留 热 ： 伤 寒 、 斑 疹 伤 寒 、 大 叶 性 肺 炎 、 布 氏 杆 菌 病 、兔 热 病 、 鹦 鹉 热 、 立 克 次 体 感 染 等 ；弛 张 热 ： 败 血 症 、 病 毒 血 症 、 严 重 肺 结 核

12、、 呼 吸 道 病 毒感 染 、 支 原 体 肺 炎 、 恶 性 疟 疾 等 ；间 歇 热 ： 疟 疾 、 播 散 性 结 核 、 肾 盂 肾 炎 、 布 鲁 菌 病 等 ；波 状 热 ： 布 鲁 菌 病 ；消 耗 热 ： 败 血 症 ；马 鞍 热 ： 登 革 热 ；回 归 热 ： 回 归 热 、 何 杰 金 病 、 鼠 咬 热 、 登 革 热 等 ；不 规 则 热 ： 风 湿 热 、 感 染 性 心 内 膜 炎 、 流 感 、 阿 米 巴 肝 脓 肿 、 肺 结 核 、 恶 性 肿 瘤 等 。 发 热 与 脉 率 不 成 比 例 , 见 于 伤 寒 、 布 氏 杆 菌 病 、 军 团 病 。

13、 17 18 19 热 型 大 多 数 病 例 发 热 的 高 低 、 热 型 和 间 歇 时 间 与 诊 断 无 关动 态 观 察 热 型 的 变 化 可 能 对 诊 断 更 有 帮 助体 温 单 和 医 嘱 记 录 单 中 往 往 隐 藏 着 重 要 的 诊 断 线 索勿 滥 用 退 热 药应 注 意 ： 203738 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治 疗 时 间 （ 天 ） 当 日 最 高 体 温 （提 示 ： 治 疗 得 当 ， 病 情 恢 复 情 况 1 213738 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治 疗

14、 时 间 （ 天 ） 当 日 最 高 体 温 （ 情 况 2提 示 ： 用 药 剂 量 不 足 或 出 现 耐 药 菌 株 ； 可 能 出现 真 菌 等 二 重 感 染 ， 尤 其 是 应 用 广 谱 抗 菌 药 物 时 223738 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治 疗 时 间 （ 天 ） 当 日 最 高 体 温 （ 情 况 3提 示 ： 细 菌 感 染 的 诊 断 是 否 正 确 ； 感 染 菌 可能 对 所 用 抗 菌 药 物 耐 药 ； 是 否 出 现 药 物 热 23 热 型 许 多 病 人 常 常 在 病 程 中 曾 经 使 用 过 不 止一

15、 种 抗 菌 素 ， 此 时 详 细 了 解 用 药 时 间 与 体 温曲 线 变 化 情 况 可 能 会 发 现 重 要 的 诊 断 线 索 。 24 （ 三 ） 热 度 与 热 程1. 急 性 发 热 ：指 自 然 热 程 在 2周 以 内 者绝 大 多 数 为 感 染 性 发 热病 毒 是 主 要 病 原 体非 感 染 者 仅 占 少 数 25 2.原 因 不 明 发 热 （ Fever of Unknown Origin， FUO） ：定 义 ： 指 发 热 持 续 2 3周 以 上 ， 体 温 几 度 超 过 38.5 ， 经 完 整 的 病 史 询 问 、 体 格 检 查 以 及

16、常 规 的 实 验实 检 查 不 能 明 确 诊 断 者 。FUO 病 因 感 染肿 瘤 性 疾 病结 缔 组 织 病最 终 诊 断 不 明 者 80%5 10% 26 FUO定 义Petersdorf RG 发 热 超 过 3周 ， 最 高 体 温 在 38.3 以 上 ， 住院 1周 以 上 仍 未 明 确 诊 断 者发 热 超 过 3周 ， 最 高 体 温 在 38.1 以 上 仍 未明 确 诊 断 者发 热 超 过 3周 ， 最 高 体 温 在 37.8 以 上 仍 未明 确 诊 断 者门 诊 ： 发 热 超 过 2周 ， 最 高 体 温 在 37.5 以上 仍 未 明 确 诊 断 者

17、住 院 ： 发 热 超 过 1周 ， 最 高 体 温 在 37.5 以上 仍 未 明 确 诊 断 者 27 临 床 不 明 原 因 发 热 病 因 分 析 第 一 作 者 （ 年 ） 总 人 数 感 染 病 （ ） 肿 瘤 （ ） 胶 原 血 管 病 （ ） 其 它 （ ） 诊 断 不 明 （ ） Petersdorf RG (1961) 100 36 19 15 23 7 Sheon RP (1963) 60 22 17 13 10 38 Jacoby GA (1973) 128 40 20 15 17 8 Howard P Jr (1977) 100 37 31 19 8 5 Larson

18、 EB (1982) 105 30 31 9 17 12 Koch H (1990) 2048 37 19 11 16 17 Fukuhera H (1990) 48 52 15 17 6 10 Barbado FJ (1992) 133 31 18 13 17 21 Knockaert DC (1992) 199 23 7 19 28 24 Kanzanjian P (1992) 86 33 24 16 18 9 Adhikari PM (1992) 140 58 6 10 4 22 Iikuni Y (1994) 153 29 14 29 16 12 de Kleijn EM (1995)

19、 53 21 19 13 17 30 Shoji S (1994) 80 54 9 14 5 18 de Kleijn EM (1997) 167 26 12 24 30 8 Adhikari PM (1998) 68 77 8 6 2 7 Hwang TM (1990) 280 48 15 12 12 13 刘 耀 (1993) 146 55 16 14 12 3 章 莉 莉 (1995) 154 49 14 21 9 8 吴 国 法 (1996) 120 63 13 10 7 8 28 FUO不 同 年 龄 组 FUO 的 病 因 具 有 各 自 不 同 的 规 律 ：6岁 以 下 患 儿

20、 感 染 性 疾 病 的 发 病 率 最 高 ， 特 别 是 原 发 性 上 呼 吸 道 、 泌 尿 道 感 染 或 全 身 感 染 ；6 14岁 结 缔 组 织 血 管 性 疾 病 和 小 肠 炎 症 性 疾 病 为 最 常 见 的 病 因 ；14岁 以 上 的 成 人 感 染 性 疾 病 仍 占 首 位 ， 但 肿 瘤 性 疾 病 的 发 病 率 明 显 增 高 。 29 FUO美 国 FUO中 最 常 见 的 疾 病 分 类 感 染 肿 瘤 结 缔 组 织 病 其 他 夹 杂 病心 内 膜 炎 白 血 病 成 人 Still病 药 物 热骨 髓 炎 淋 巴 瘤 颞 动 脉 炎 人 工 热

21、导 管 感 染 恶 组 风 湿 、 类 风 湿 家 族 性 地 中 海 热 肝 炎 胰 腺 炎 结 节 病 甲 亢前 列 腺 脓 肿 骨 髓 发 育 不 良 综 合 征 干 燥 综 合 征 肺 栓 塞鼻 窦 炎 肉 瘤 韦 格 纳 肉 芽 肿 周 期 性 粒 细 胞 减 少 症结 核 病 良 性 心 房 粘 液 瘤 结 节 性 红 斑 心 肌 梗 塞 腹 腔 内 脓 肿 直 肠 癌 克 隆 病HIV 感 染 肝 肿 瘤 30 3.长 期 低 热 （ 慢 性 微 热 ）定 义 ： 体 温 37.5 38.4 ， 持 续 4周 以 上非 功 能性 疾 病 功 能 性疾 病 结 核 、 链 球 菌

22、感 染 后 状 态 、 慢 性 尿 路 感 染 、 慢 性 病灶 性 感 染 （ 牙 周 脓 肿 、 鼻 窦 炎 、 胆 道 感 染 、 前 列 腺炎 、 慢 性 盆 腔 炎 等 ） 、 慢 性 病 毒 性 肝 炎 、 CMV感 染 、梅 毒 等甲 亢 、 结 缔 组 织 病 、 肝 硬 化 、 消 化 性 溃 疡 、 原 因 未明 的 肠 炎 、 血 液 病 、 恶 性 肿 瘤 、 间 脑 综 合 征 、 原 发性 选 择 性 IgA缺 陷 病 等感 染非 感 染月 经 前 低 热 、 妊 娠 期 低 热 、 夏 季 微 热 、 神 经 功 能 性 微 热 、感 染 后 低 热 等 31 长

23、 期 低 热 长 期 低 热 者 如 伴 有 血 沉 明 显 增 快 ， 一般 不 能 用 功 能 性 疾 病 解 释 ， 而 应 考 虑 结核 、 肿 瘤 或 结 缔 组 织 病 等 可 能 。暴 发 疫 情 中 罕 见 长 期 低 热 32 （ 四 ） 伴 随 症 状 与 体 征1. 寒 战以 某 些 细 菌 感 染 和 疟 疾 最 为 常 见结 核 病 、 伤 寒 、 立 克 次 体 病 与 病 毒 感 染 者 罕 见 有 寒 战 ， 一 般 也 不 见 于 风 湿 热 。当 发 热 消 退 ,有 些 感 染 病 的 症 状 反 而 加 重 ,如 病 毒 性 肝 炎 、 流 行性 出 血

24、 热 ; 有 的 热 退 病 情 转 轻 , 如 钩 端 螺 旋 体 病 流 感 伤 寒 型 ;有的 感 染 性 疾 病 ,于 恢 复 期 后 再 度 发 热 ,如 伤 寒 之 再 燃 、 症 疾 以 及钩 体 病 的 后 发 热 等 。 有 时 抓 住 发 热 的 类 型 结 合 与 之 并 存 的 临 床表 现 ,就 可 以 得 出 初 步 的 临 床 诊 断 。 33 感 染 性 疾 病 引 起 的 寒 战 与 输 液 反 应 相 鉴 别 ：输 液 反 应 输 液 后 不 久 即 开 始输 液 前 无 反 复 发 作 的 病 史颤 抖 更 剧 烈 ， 而 无 明 显 的 乏 力 、 纳

25、差 、 萎 靡 等 全 身 毒 血 症 表 现停 止 补 液 并 给 予 糖 皮 质 激 素 等 处 理 后 ，10 15分 钟 内 寒 战 即 可 终 止 。对 于 群 发 性 发 热 ， 只 有 在 怀 疑 医 源 性 发 热 并 且 多 数 发 热 者 在 发 病 前 均 有 输 液 史 时 ， 才 考 虑 到 输 液 反 应 。 34 2.面 容伤 寒 面 容 、 酒 醉 貌 、 蝶 形 红 斑 、 口 围 苍 白 等口 唇 疱 疹 多 见 于 ： 大 叶 性 肺 炎 、 感 冒 、 间 日 疟 、 流行 性 脑 膜 炎 等一 般 不 见 于 ： 小 叶 性 肺 炎 、 干 酪 性 肺

26、 炎 、 恶 性 疟 和 结 核 性 脑 膜 炎 35 3.皮 疹 、 粘 膜 疹斑 疹 ： 只 有 局 部 皮 肤 发 红 ， 一 般 不 隆 起 皮 面 ， 见 于 斑 疹 伤 寒 、丹 毒 、 风 湿 性 多 形 性 红 斑 等 。丘 疹 ： 除 局 部 颜 色 改 变 外 还 隆 起 皮 面 ， 见 于 药 物 疹 、 麻 疹 、 猩红 热 、 湿 疹 。斑 丘 疹 ： 在 丘 疹 周 围 有 皮 肤 发 红 的 底 盘 称 为 斑 丘 疹 。 见 于 风 疹 、猩 红 热 、 药 物 疹 。玫 瑰 疹 ： 鲜 红 色 的 圆 形 斑 疹 (伤 寒 或 副 伤 寒 ）口 腔 粘 膜 疹

27、 ： 粘 膜 充 血 、 肿 胀 并 伴 有 小 出 血 点 ， 见 于 猩 红 热 、风 疹 、 某 些 药 物 中 毒 。巴 氏 线 ： 在 皮 肤 皱 摺 处 ， 如 腋 窝 、 肘 窝 及 腹 股 沟 处 ， 形 成 的 紫红 色 线 条 ， 常 见 于 猩 红 热 出 疹 期 。柯 氏 斑 ： 颊 粘 膜 针 头 大 小 白 色 斑 点 ， 麻 疹 的 早 期 特 征 。 脱 皮 : 米 糠 样 脱 屑 常 见 于 麻 疹 ， 片 状 脱 屑 常 见 于 猩 红 热 。慢 性 移 行 性 红 斑 :莱 姆 病 36 败 血 症 皮 疹 可 表 现 如 弥 散 性 血 管 内 凝 血

28、(DIC )和 凝 血 病 , 见 于 脑 膜 炎 球 菌 、 链 球 菌 、 肠 道 革 兰 阴 性 杆 菌 ;也 可 表 现 为血 管 损 伤 或 阻 塞 及 免 疫 性 血 管 炎 和 免 疫 复 合 物 形 成 ,如 发 生在 铜 绿 假 单 胞 菌 、 念 珠 菌 、 曲 菌 、 伤 寒 沙 门 菌 等 感 染 。 DIC 的 皮 肤 表 现 包 括 对 称 性 末 梢 坏 死 、 紫 癫 、 局 限 性 坏 疽 ,而 手 足 发 绀 、 淤 斑 、 伤 口 出 血 、 皮 下 血 肿 等 多 见 于 暴 发 性 脑 膜 炎球 菌 菌 血 症 或 败 血 症 。 铜 绿 假 单 胞

29、菌 败 血 症 发 生 皮 疹 约 13% 39%,有 淤 斑 坏 疽 、 皮 下 结 节 、 水 疱 或 伤 寒 样 皮 疹 。 金 黄 色葡 萄 球 菌 的 噬 菌 体 二 型 可 致 水 疱 性 浓 疱 疮 ,全 身 猩 红 热 样 皮疹 ,严 重 时 出 现 表 皮 剥 脱 即 皮 肤 烫 伤 综 合 征 。 由 产 毒 素 性 金黄 色 葡 萄 球 菌 所 致 中 毒 休 克 综 合 征 (TSS)可 见 弥 漫 性 红 疹 , 伴 结 膜 充 血 、 咽 部 充 血 、 呕 吐 、 腹 泻 、 肌 痛 和 多 脏 器 损 害 。播 散 性 念 珠 菌 病 有 13%病 人 伴 散

30、发 性 、 坚 硬 的 大 结 节 皮 疹 。 37 4. 有 诊 断 意 义 的 特 殊 症 状 和 体 征 有 些 体 征 表 现 特 殊 ,往 往 代 表 一 种 感 染 性 疾 病 的 临 床 现 象 。如 伤 寒 的 无 欲 貌 ;流 行 性 出 血 热 的 酒 醉 样 面 容 ;登 革 热 的 剧 烈肌 肉 和 骨 关 节 疼 痛 ,呈 屈 背 弯 腰 的 体 态 ， 恙 虫 病 的 焦 枷 和 溃殇 ;钩 端 螺 旋 体 病 的 腓 肠 肌 刀 割 状 疼 痛 ； Q热 的 明 显 头 痛 和 腰肌 、 腓 肠 肌 疼 痛 ； 百 日 咳 的 阵 发 性 痊 孪 性 咳 嗽 伴

31、高 音 调 的 鸡鸣 祥 吼 声 ;肺 鼠 疫 时 咳 鲜 红 色 含 泡 沫 痰 ,呼 吸 困 难 和 发 钳 严 重 ,而 肺 部 仅 闻 散 在 哆 音 或 胸 膜 摩 擦 音 , 症 状 与 体 征 很 不 相 称 ;布 氏 杆 菌 病 的 关 节 疼 痛 常 使 病 人 辗 转 呻 吟 和 痛 楚 难 忍 ,呈 锥刺 状 疼 痛 ,一 般 镇 痛 药 无 效 ;破 伤 风 时 严 重 肌 强 直 ,张 口 困 难 ,牙 关 紧 闭 ,腹 肌 如 板 ,角 弓 反 张 和 苦 笑 面 容 ;在 寄 生 虫 病 中 ,丝虫 病 有 淋 巴 管 炎 和 淋 巴 结 炎 ,精 索 炎 和 附

32、 辜 炎 ,甚 至 乳 糜 尿 、乳 糜 腹 水 或 象 皮 肿 ;罗 阿 丝 虫 病 有 眼 部 视 线 前 船 样 物 移 动 症状 ,及 反 复 出 现 的 皮 下 肿 块 ,伴 红 、 热 、 胀 感 觉 ;并 殖 吸 虫 病可 有 皮 下 结 节 及 包 块 ,以 斯 氏 并 殖 吸 虫 病 多 见 ,几 乎 遍 及 全 身 ,自 黄 豆 大 小 至 状 如 鸭 蛋 ;绦 虫 病 患 者 98%在 大 便 中 排 出 虫 体 节片 。 38 5. 其 他 伴 随 症 状 和 体 征发 热 伴 淋 巴 结 肿 大 ,有 全 身 性 淋 巴 结 肿 大 者 ,以 病 毒 感 染最 常 见

33、 , 其 次 为 布 氏 杆 菌 病 、 二 期 梅 毒 。 另 外 , 弓 形 虫 病 、播 散 性 组 织 胞 浆 菌 病 亦 有 见 到 。 局 部 淋 巴 结 肿 大 , 如在 颈 部 大 多 数 为 口 咽 部 链 球 菌 感 染 ,偶 见 于 腺 病 毒 感 染 、单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 、 白 喉 。 如 为 慢 性 无 痛 性 淋 巴 结 肿 大 ,多 数 为 结 核 病 或 非 典 型 分 枝 杆 菌 感 染 。 枕 部 及 肘 弯 部 淋巴 结 肿 大 ,可 为 风 疹 、 麻 疹 或 头 皮 感 染 伴 淋 巴 结 疼 痛 。腋 部 、 股 骨 内 上 踝 、 腹

34、 股 沟 部 淋 巴 结 肿 大 , 可 为 链 球 菌性 脓 皮 病 、 鼠 疫 、 猫 抓 热 、 鼠 咬 热 、 孢 子 丝 菌 病 。 39 二 、 辅 助 检 查 及 化 验常 规 血 、 尿 、 粪 常 规 ， 胸 片 、 B 超 、 血 沉 等感 染 性疾 病 血 、 中 段 尿 、 粪 、 骨 髓 及 痰 等 病 原 体 培 养 ； 冷 凝 集 试 验 、嗜 异 凝 集 反 应 、 肥 达 反 应 、 外 斐 试 验 、 结 核 菌 素 试 验 等 ；中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 积 分 ， C反 应 蛋 白 ； 咽 拭 子 、 痰 、 尿 、粪 涂 片 查 真 菌

35、； 痰 、 粪 涂 片 查 寄 生 虫 卵 ； 影 像 学 检 查 感 染病 灶 等结 缔 组织 病 自 身 抗 体 、 类 风 湿 因 子 、 狼 疮 细 胞 等 ； 蛋 白 电 泳 、 免 疫 球蛋 白 定 量 ； 皮 肤 肌 肉 或 肾 组 织 活 检 ； 肌 电 图 等恶 性肿 瘤 CT、 MRI、 同 位 素 扫 描 等 影 像 学 检 查 ； 支 气 管 镜 、 胃 镜 、 肠 镜 等 内 镜 检 查 ； 骨 髓 、 淋 巴 结 及 相 应 组 织 穿 刺 活 检 或 手 术 探查 、 AFP 、 本 周 蛋 白 等 40 三 、 诊 断 性 治 疗不 能 单 纯 根 据 治 疗

36、结 果 来 肯 定 或 排 除 所 怀 疑 的 疾 病 ，尤 其 应 该 避 免 无 原 则 地 或 在 未 经 严 格 观 察 的 情 况 下 对无 明 确 适 应 症 的 发 热 病 人 使 用 糖 皮 质 激 素 作 所 谓 诊 断性 治 疗 。 就 诊 断 价 值 而 言 ， 对 特 效 治 疗 的 反 应 ， 一 般 否 定 的 意义 较 肯 定 的 意 义 为 大 41 诊 断 性 治 疗选 用 抗 菌 药 物 作 诊 断 性 治 疗 时 ， 应 尽 量 选 用 针 对 所 怀 疑 的 致 病 菌 有 特 效 的 药 物 ， 注 意 兼 顾 厌 氧 菌金 葡 菌 、 表 葡 菌 等

37、 G 球 菌 万 古 霉 素 ；绿 脓 杆 菌 阿 米 卡 星 、 头 孢 他 定 、 亚 胺 配 能 （ 泰 能 ） 等 ；支 原 体 、 衣 原 体 等 红 霉 素 、 阿 齐 霉 素 等 ；土 拉 伦 斯 菌 （ 兔 热 病 ） 链 霉 素 、 庆 大 霉 素 42 四 、 病 原 分 离 与 血 清 学 检 查病 原 分 离 ： 是 诊 断 感 染 最 有 力 证 据 。 在 发 病 早 期 或症 状 期 采 集 感 染 病 灶 部 位 的 标 本 进 行 相 应 的 病 原 分离 。 对 原 因 不 明 性 疾 病 一 般 采 多 部 位 标 本 、 多 种 培养 方 法 进 行 病

38、 原 分 离 ， 以 无 菌 部 位 分 离 的 病 原 对 诊断 的 价 值 最 高 。血 清 学 检 查 ： 对 于 多 数 病 毒 性 疾 病 ， 采 集 静 脉 血 进行 特 异 性 抗 体 检 测 有 很 高 的 诊 断 价 值 。 主 要 是 采 集急 性 期 静 脉 血 测 定 特 异 性 IgM抗 体 ， 和 或 采 集 急性 期 和 恢 复 期 双 份 静 脉 血 测 定 特 异 性 IgG抗 体 。另 外 ， 核 酸 检 测 （ 如 PCR方 法 ） 和 抗 原 检 测 等 快 速检 测 方 法 对 诊 断 也 有 很 高 的 参 考 价 值 。 43 血 培 养 标 本

39、采 集 要 求 应 尽 可 能 在 应 用 抗 生 素 治 疗 前 ， 于 畏 寒 、 寒战 期 多 次 采 血 采 血 量 应 在 8 ml以 上 ， 兼 顾 厌 氧 菌 及 L-型细 菌 已 接 受 抗 菌 素 治 疗 的 病 人 ， 必 要 时 可 停 药48 72小 时 后 采 血 培 养 或 取 血 凝 块 培 养 对 疑 诊 感 染 性 心 内 膜 炎 者 ， 采 动 脉 血 培 养 可提 高 检 出 率 44 上 呼 吸 病 毒 性 疾 病 的 采 样 要 求 1.标 本 种 类 咽 、 鼻 拭 子 或 含 漱 液 等 全 血 或 血 清 尸 检 标 本 2.采 集 标 本 时

40、间 咽 、 鼻 拭 子 或 含 漱 口 液 等 标 本 在 发 病 的 13天 内 采 集 急 性 期 血 清 在 发 病 后 7日 内 采 集 ， 恢 复 期 在 发 病 后 24周 内 采 集 尸 检 标 本 尸 检 时 采 集 （ 注 意 无 菌 ） 3.标 本 的 保 存 所 有 标 本 在 医 院 采 集 时 立 即 分 装 ， 一 式 二 份 。 鼻 咽 腔 等 病 毒 分 离 用 标 本 应 于 低 温 保 存 ， 24小 时 内 不 能 够 送 达 的 ， 应 尽 快 置 -70 以 下 保 存 。 如 果 无 -70 条 件 的 需 在 血 清 需 在 -20 冰 箱 中短

41、暂 保 存 ， 尽 快 递 送 。 血 清 标 本 -20 以 下 保 存 。 45 群 发 性 不 明 原 因 发 热 初 步 诊 断 的 主 要 注 意 点 有 较 好 的 病 例 执 行 定 义 :多 根 据 临 床 表 现 、 体 征 、 常 规实 验 室 结 果 而 定 ， 要 涵 盖 大 多 数 同 类 病 例 ， 尤 其 是 轻型 病 例 。 根 据 发 病 时 间 分 布 和 传 染 来 源 非 常 明 确 的 病 例 的 分 析确 定 其 潜 伏 期 。 临 床 上 重 点 注 意 病 程 早 期 的 临 床 表 现 、 体 征 、 各 病 期的 变 化 、 特 征 性 定

42、位 和 表 现 等 。 对 疾 病 的 感 染 谱 有 清 醒 的 认 识 ： 首 发 病 例 、 典 型 病 例 ，轻 、 中 、 重 病 例 的 比 例 ， 有 无 菌 血 症 或 病 毒 血 症 的 表现 ， 主 要 并 发 症 等 。 主 要 流 行 特 征 ： “ 三 间 ” 分 布 特 征 ， 传 染 力 强 弱 ， 主要 传 播 方 式 ， 家 禽 家 畜 发 病 情 况 等 。 最 终 确 诊 要 依 赖 于 实 验 室 的 病 原 学 和 血 清 学 证 据 。 46 l 潜 伏 期 是 指 病 原 体 侵 入 机 体 到 出现 临 床 症 状 这 一 段 时 间 。l 潜

43、伏 期 的 意 义 ： 可 判 断 患 者 受 感 染 时 间 ， 以 追 踪 传染 源 ； 可 确 定 接 触 者 的 留 验 、 检 疫 或 医 学观 察 期 限 ， 一 般 以 常 见 潜 伏 期 增 加1 2天 为 准 ， 危 害 严 重 的 传 染 病 可按 最 长 潜 伏 期 或 有 关 规 定 予 以 留 验或 检 疫 ； 可 确 定 接 触 者 免 疫 接 种 时 间 ； 可 根 据 潜 伏 期 评 价 已 采 取 预 防 措 施的 效 果 ； 可 影 响 疾 病 的 流 行 特 征 ； 评 价 疫 源 地 的 消 灭 。 在 流 调 中 ， 设 计影 响 因 素 或 危 险因

44、 素 时 ， 要 以 潜伏 期 确 定 暴 露 时间 点 。评 价 流 调 质 量 。 47 群 发 性 不 明 原 因 发 热 控 制 要 点-针 对 传 染 源 的 措 施 人 和 动 物 是 感 染 性 疾 病 的 主 要 传 染 源 ， 能 传 播 疾 病 的 人 群 ，包 括 病 人 ， 亚 临 床 感 染 者 ， 恢 复 期 带 毒 （ 菌 ） 者 和 慢 性 携 带者 。 “ 五 早 ” ： 早 发 现 ， 早 诊 断 ， 早 报 告 ， 早 隔 离 ， 早 治 疗 。 对于 集 体 单 位 集 中 发 病 时 ， 应 实 行 晨 检 制 度 ； 对 于 潜 伏 期 没 有传 染

45、 性 的 疾 病 ， 早 隔 离 是 非 常 有 效 的 控 制 措 施 。 对 病 人 周 围 人 群 进 行 调 查 ， 以 发 现 更 多 的 亚 临 床 感 染 者 和 对密 切 接 触 者 进 行 医 学 观 察 （ 留 验 ） ， 防 止 潜 在 的 传 染 源 进 一步 传 播 。 医 学 观 察 （ 留 验 ） 的 期 限 一 般 取 决 于 该 病 的 最 长 潜伏 期 。 对 于 曾 接 受 自 动 或 被 动 免 疫 者 ， 应 适 当 延 长 医 学 观 察（ 留 验 ） 期 。 停 工 （ 课 ） ： 对 于 潜 伏 期 有 传 染 性 和 亚 临 床 感 染 者 较

46、 多 的 疾病 ， 应 根 据 疾 病 危 害 程 度 和 疫 情 情 况 ， 适 当 采 取 停 工 （ 课 ）措 施 。 停 工 （ 课 ） 的 期 限 一 般 取 决 于 该 病 的 最 长 潜 伏 期 。 对 动 物 传 染 源 应 根 据 传 染 源 的 性 质 和 动 物 的 经 济 价 值 采 取 不同 措 施 。 48 群 发 性 不 明 原 因 发 热 控 制 要 点-针 对 传 播 途 径 的 措 施 群 发 性 不 明 原 因 发 热 常 见 传 播 途 径 有 ： 呼 吸 道 肠 道 （ 食 物 、 水 ） 接 触 虫 媒 （ 相 对 少 见 ） 在 疫 情 早 期 （

47、 一 代 病 例 ） 往 往 为 某 一 传 播 途 径 ；随 着 疫 情 的 发 展 ， 尤 其 是 疫 情 没 有 得 到 有 效 控制 时 ， 易 成 为 多 途 径 传 播 。 针 对 不 同 传 播 途 径 采 取 相 应 措 施 ， 要 充 分 考 虑到 多 途 径 传 播 的 可 能 性 。 49 群 发 性 不 明 原 因 发 热 控 制 要 点-针 对 易 感 人 群 的 措 施 增 强 体 质 ： 加 强 锻 炼 ， 减 少 疲 劳 预 防 服 药 ： 只 有 在 病 原 体 明 确 后 ， 选 择 副 反 应较 小 、 价 廉 并 对 病 原 体 敏 感 的 抗 菌 （

48、病 毒 ） 药物 进 行 针 对 性 预 防 服 药 ， 服 药 范 围 不 易 扩 大 化 。对 于 细 菌 性 疾 病 ， 预 防 服 药 往 往 收 到 较 好 的 效果 ； 对 于 病 毒 性 疾 病 ， 能 用 于 预 防 的 药 物 不 多 ，效 果 有 限 。 免 疫 预 防 ： 对 于 有 疫 苗 可 预 防 的 疾 病 ， 可 选 用相 应 疫 苗 进 行 预 防 ， 但 要 充 分 考 虑 到 应 急 接 种的 指 征 ； 对 于 有 病 毒 血 症 的 疾 病 ， 才 可 考 虑 到选 用 丙 球 进 行 被 动 免 疫 。 50 思 考 题在 什 么 情 况 下 采 用

49、 疫 苗 应 急 接 种 ?在 什 么 情 况 下 采 用 免 球 应 急 接 种 ? 51 在 什 么 情 况 下 采 用 疫 苗 应 急 接 种 ? 应 急 接 种 是 指 某 些 传 染 病 已 发 生 流 行 时 做 为 防 疫 措 施 的 一 种手 段 而 实 施 。 能 用 于 应 急 接 种 的 疫 苗 必 需 是 接 种 后 能 较 快 地产 生 免 疫 力 ， 且 对 已 处 于 潜 伏 期 的 病 人 接 种 后 没 有 危 险 性 。 如 麻 疹 病 人 的 潜 伏 期 一 般 7-14天 ， 最 长 21天 。 接 种 疫 苗 6-12天就 可 产 生 免 疫 力 ，

50、因 此 ， 对 易 感 者 适 时 地 进 行 接 种 可 控 制 疫情 蔓 延 或 终 止 流 行 。 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 口 报 后 免 疫 力 的 产 生 虽不 象 麻 疹 疫 苗 那 样 迅 速 ， 但 服 疫 苗 后 疫 苗 病 毒 株 在 肠 道 迅 速复 制 ， 除 可 产 生 局 部 分 泌 性 抗 体 （ IgA） 和 体 液 抗 体 （ IgM、IgG） 外 ， 还 要 向 肠 腔 和 外 环 境 外 排 出 大 量 病 毒 ， 形 成 了 疫 苗病 毒 的 优 势 ， 从 而 排 斥 干 扰 野 病 毒 ， 而 获 得 流 行 病 学 效 果 。现 今 许 多 国

51、 家 ， 把 应 急 服 用 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 ， 作 为 控 制 脊 髓灰 质 炎 爆 发 、 流 行 的 主 要 措 施 之 一 。 此 外 ， 流 行 性 脑 脊 髓 膜炎 A群 多 糖 疫 苗 、 白 喉 疫 苗 ， 用 于 应 急 接 种 也 可 收 到 良 好 效 果 。也 有 些 疫 苗 不 宜 用 于 应 急 接 种 ， 如 百 日 咳 疫 苗 、 卡 介 苗 、 乙型 脑 炎 灭 活 疫 苗 ， 它 们 有 的 产 生 免 疫 力 慢 ， 有 的 需 接 种 多 次 且 针 次 之 间 需 一 定 的 时 间 间 隔 。 52 在 什 么 情 况 下 采 用 免 球

52、 应 急 接 种 ? 注 射 免 疫 球 蛋 白 和 免 疫 血 清 是 使 人 体 被 动 地 获 得 免 疫 保 护 力 的方 法 。 注 入 免 疫 球 蛋 白 提 供 即 刻 的 保 护 性 免 疫 可 延 长 病 毒 性 疾病 的 潜 伏 期 ,为 人 工 自 动 免 疫 的 效 果 产 生 赢 得 时 间 ,提 高 免 疫 保护 率 。 由 于 直 接 地 注 射 抗 体 ,注 射 后 可 使 机 体 立 即 获 得 免 疫 保 护力 ,但 它 不 能 剌 激 机 体 免 疫 系 统 产 生 主 动 的 免 疫 应 答 。 注 入 机 体的 抗 体 在 体 内 逐 渐 地 被 代

53、谢 ,因 此 免 疫 维 持 的 时 间 较 为 短 暂 ,往往 仅 用 于 暴 露 后 的 免 疫 预 防 ,作 为 保 护 某 些 暴 露 于 某 种 病 毒 疾 病而 又 无 免 疫 力 的 人 群 的 一 种 应 急 方 法 。 常 用 于 甲 型 病 毒 性 肝 炎 流 行 时 ,密 切 接 触 人 群 预 防 。 对 于 易感 者 伤 口 污 染 了 乙 肝 患 者 的 血 清 很 可 能 被 感 染 时 , 或 HBeAg 性孕 妇 所 生 的 婴 儿 均 有 可 能 已 感 染 了 乙 型 肝 炎 病 毒 ,在 暴 露 后 尽 可能 早 地 应 用 H BIG 使 易 感 者

54、立 即 获 得 一 定 程 度 的 免 疫 保 护 力 ,减 少 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 率 。 其 他 疾 病 像 麻 疹 、 水 症 、 风 疹 等 暴露 后 也 可 用 人 工 被 动 免 疫 的 方 法 来 减 轻 感 染 后 的 症 状 ,但 其 效 果不 够 可 靠 。 53 常 见 感 染 性 发 热 性 疾 病 54 细 菌 感 染 -肺 结 核 结 核 病结 核 病 是 FUO 中 最 常 见 的 全 身 性 感 染 之 一近 年 来 ， 国 内 外 结 核 的 发 病 率 有 升 高 的 趋 势 ， 且 结 核 耐 药 性 问 题 也 日 益 尖 锐不 典 型 结

55、核 常 见 粟 粒 性 结 核 并 非 少 见 ， 且 结 素 试 验 常 可 阴 性肺 外 结 核 约 50% 胸 部 放 射 学 检 查 正 常 55 细 菌 感 染 -肺 结 核流 行 病 学 特 点 全 年 散 发 、 无 季 节 性 、 与 结 核 病 人 密 切 接 触 者 ，或 新 进 城 市 的 民 工 、 居 住 条 件 差 的 人 易 感 。 一 般 好发 于 青 年 女 性 ， 但 80年 代 后 结 核 病 发 病 年 龄 后 移 ，老 年 结 核 病 人 增 多 。 患 有 与 结 核 病 有 关 的 疾 病 如 糖尿 病 、 矽 肺 、 肛 瘘 、 胃 切 除 、

56、慢 性 肾 功 能 不 全 、 血液 透 析 者 、 免 疫 抑 制 剂 使 用 者 、 免 疫 缺 陷 病 毒 感 染者 是 高 危 人 群 。 56 细 菌 感 染 -肺 结 核症 状 和 体 征 特 点 咳 嗽 和 咯 痰 是 最 常 见 的 呼 吸 道 症 状 ， 痰 可 以 是粘 液 性 、 脓 性 和 血 痰 ， 结 核 病 的 痰 血 差 别 很 大 ， 从痰 中 少 量 带 血 到 突 然 大 量 咯 血 ， 其 它 呼 吸 道 症 状 如胸 痛 、 气 急 、 喘 鸣 均 可 在 肺 结 核 病 人 出 现 。 一 般 有全 身 中 毒 症 状 ， 表 现 为 体 重 减 轻

57、 、 低 热 和 盗 汗 、 乏力 、 食 欲 减 退 、 女 病 人 可 出 现 闭 经 。 体 验 可 看 到 消瘦 、 脸 色 苍 白 或 潮 红 、 杵 状 指 、 两 肺 上 部 细 小 的 罗音 。 57 细 菌 感 染 -肺 结 核实 验 室 检 查 特 点 白 细 胞 一 般 正 常 或 稍 增 高 ， 可 有 血 沉 增 快 ，结 合 菌 素 试 验 阳 性 。 肺 部 影 像 学 特 点 表 现 两 上 肺 斑 片 或 斑 点 状 阴 影 ， 一 侧 或 双 侧 ，许 多 病 人 合 并 有 空 洞 ， 同 时 可 以 有 纤 维 化 和 钙 化 。其 它 尚 有 圆 形

58、或 椭 圆 型 孤 立 影 （ 结 核 球 ） ， 由 于肿 大 淋 巴 结 所 致 的 肺 门 和 纵 隔 影 （ 原 发 综 合 征 的延 续 ） ， 弥 漫 性 小 结 节 影 （ 粟 粒 性 肺 结 核 ） 。 58 军 团 菌 肺 炎 流 行 病 学 特 点 ： 该 菌 存 在 于 水 和 土 壤 中 ， 常 经 供 水系 统 、 空 调 和 雾 化 吸 入 而 被 吸 入 ， 引 起 呼 吸 道 感 染 ，亦 可 呈 小 的 暴 发 流 行 。 中 老 年 人 以 及 有 慢 性 心 、 肺 、肾 病 、 糖 尿 病 、 血 液 病 、 恶 性 肿 瘤 、 艾 滋 病 或 接 受免

59、 疫 抑 制 剂 治 疗 者 易 发 本 病 。 起 病 缓 慢 ， 也 有 经 2-10天 潜 伏 期 而 急 骤 发 病 。 细 菌 感 染 -军 团 菌 肺 炎 59 细 菌 感 染 -军 团 菌 肺 炎 症 状 和 体 征 特 点 起 病 表 现 为 乏 力 、 肌 痛 、 头 痛 和 高 热 寒 战 ，有 20%患 者 可 有 相 对 缓 脉 。 痰 量 少 ， 粘 性 ， 可带 血 ， 但 一 般 不 呈 脓 性 。 也 可 有 恶 心 、 呕 吐 和水 样 腹 泻 。 严 重 者 有 神 经 精 神 症 状 。 如 感 觉 迟钝 、 谵 妄 。 重 者 可 有 气 急 、 呼 吸

60、 困 难 。 病 死 率约 15%。 年 龄 大 、 有 免 疫 低 下 等 疾 病 者 病 死 率高 ， 主 要 死 于 呼 吸 衰 竭 、 休 克 与 急 性 肾 功 能 衰竭 。 60 细 菌 感 染 -军 团 菌 肺 炎实 验 室 检 查 特 点 ： 血 白 细 胞 多 超 过 10.0 x 109/升 ，中 性 粒 细 胞 核 左 移 ， 可 伴 有 低 钠 、 肾 功 能 损 害 。肺 部 影 像 学 特 点 ： X线 显 示 肺 炎 早 期 为 外 周 性 斑片 状 肺 泡 内 浸 润 ， 继 而 肺 实 变 ， 下 叶 较 多 见 ， 单侧 或 双 侧 ， 病 变 进 展 迅

61、速 ， 还 可 伴 有 胸 腔 积 液 。治 疗 方 法 ： 红 霉 素 1-2克 /天 ， 或 加 用 利 福 平 、 多西 环 素 ， 疗 程 3周 以 上 。 61 细 菌 性 肺 炎流 行 病 学 特 点 ： 占 成 人 各 类 肺 炎 的 80%， 引 起 社区 获 得 性 肺 炎 的 主 要 细 菌 是 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜血 杆 菌 和 卡 他 莫 拉 菌 。 医 院 获 得 性 肺 炎 或 老 年 人及 有 基 础 疾 病 的 人 革 兰 阴 性 菌 感 染 增 多 。 细 菌 性肺 炎 一 般 没 有 传 染 性 ， 全 年 散 发 ， 多 发 生 于 流 感

62、、上 呼 吸 道 感 染 后 ， 及 淋 雨 、 酗 酒 等 机 体 免 疫 力 低下 时 。 细 菌 感 染 -细 菌 性 肺 炎 62 细 菌 感 染 -细 菌 性 肺 炎症 状 和 体 征 特 点 ： 发 热 起 病 ， 体 温 大 多 在 38 以上 ， 伴 有 咳 嗽 、 咳 痰 ， 早 期 为 干 咳 ， 渐 转 为 脓 性痰 ， 痰 血 少 见 ， 部 分 病 人 伴 有 胸 痛 ， 下 叶 肺 炎 时可 放 射 至 肩 部 或 腹 部 。 全 身 症 状 可 出 现 头 痛 、 肌肉 酸 痛 、 乏 力 。 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 等 胃 肠 道 症 状少 见 。 肺

63、功 能 差 者 或 重 症 患 者 可 出 现 气 急 、 发 绀 ，部 分 病 人 甚 至 可 出 现 中 毒 性 休 克 。 早 期 胸 部 体 检可 无 异 常 ， 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 可 出 现 口 唇 疱 疹 ， 肺炎 发 生 部 位 常 可 以 听 到 湿 性 罗 音 。 63 细 菌 感 染 -细 菌 性 肺 炎实 验 室 检 查 特 点 ： 白 细 胞 计 数 大 多 升 高 ， 老 年 体弱 者 可 不 增 高 ， 但 中 性 粒 细 胞 比 例 增 多 。 肺 部 影 像 学 特 点 ： 典 型 的 细 菌 性 肺 炎 表 现 为 叶 或段 的 实 变 或 大 片

64、渗 出 性 阴 影 ， 可 以 伴 有 胸 腔 积 液 。吸 入 性 肺 炎 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 可 出 现 空 洞 。 治 疗 方 法 ： 抗 菌 药 物 治 疗 有 效 。 可 选 用 青 霉 素 、头 孢 菌 素 、 克 林 霉 素 、 大 环 内 酯 类 、 新 氟 喹 诺 酮类 。 64 病 毒 感 染特 点 ：畏 寒 、 寒 战 等 症 状 常 较 轻 或 无血 白 细 胞 升 高 不 明 显 （ 乙 型 脑 炎 、 肾 综 合 征 出 血 热 及 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 等 除 外 ）自 然 病 程 较 短 ， 一 般 不 超 过 2周临 床

65、确 诊 仍 依 赖 血 清 学 检 测 或 病 原 体 分 离 65 病 毒 感 染 -流 行 性 感 冒流 行 性 感 冒流 行 病 学 特 点 ： 冬 春 季 节 高 发 、 传 播 快 ， 通 过空 气 飞 沫 传 播 ， 病 人 是 主 要 传 染 源 。 潜 伏 期 1-3天 ， 在 潜 伏 期 末 即 有 传 染 性 ， 病 初 2-3天 传 染 性最 强 ， 暴 发 流 行 时 常 有 先 学 生 后 居 民 的 特 点 ，学 龄 前 儿 童 和 老 年 人 常 并 发 肺 炎 。 66 病 毒 感 染 -流 行 性 感 冒症 状 和 体 征 特 点 起 病 急 ， 常 以 高

66、热 起 病 ， 全 身 症 状 较 重 而 呼 吸 道症 状 相 对 轻 ， 表 现 为 头 痛 、 乏 力 、 全 身 酸 痛 。 体 温 可达 39-40 ， 2-3天 后 热 退 ， 但 鼻 塞 、 流 涕 、 咽 痛 、 干咳 症 状 转 为 显 著 ， 可 有 血 丝 痰 ， 继 发 细 菌 感 染 者 转 为脓 性 ， 部 分 病 人 可 出 现 呼 吸 困 难 、 发 绀 。 少 数 病 人 可有 鼻 出 血 、 纳 差 、 恶 心 ， 便 秘 或 腹 泻 等 轻 度 消 化 道 症状 。 体 检 呈 急 性 病 容 ， 面 颊 潮 红 ， 眼 结 膜 轻 度 充 血 和眼 球 压 痛 ， 咽 充 血 ， 口 腔 粘 膜 可 有 疱 疹 ， 肺 部 听 诊 很少 有 湿 性 罗 音 。 67 病 毒 感 染 -流 行 性 感 冒实 验 室 检 查 特 点 ： 白 细 胞 正 常 ， 减 少 或 略 增 加 ， 淋 巴 细胞 比 例 可 增 加 。肺 部 影 像 学 特 点 ： 病 初 可 见 沿 肺 门 向 周 边 走 向 的 炎 症 浸润 ， 以 后 出 现 节 段 性