项目管理公司监理项目施工现场安全质量标准化达标资料

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1、目录一、在监项目规范化管理核查内容 （一）申报企业提交全部在监项目台账（含纸质材料和电子版） （二）在监项目关键岗位人员到岗和履职情况（项目建设单位、质量安全监督机构确认） 1现场监理部关键岗位人员配备、到岗履职情况； 2对施工项目部关键岗位人员配备、到岗履职的检查情况； （三）在监项目保证质量和安全生产的基础条件情况（质量安全监督机构确认） 1建设单位直接发包（含分项发包）工程开工安全生产条件审查及施工许可手续办理情况； 2施工图审查备案及重大设计变更重新审查情况，施工用图使用加盖施工图审查机构专用章的图纸情况； 3施工单位工程技术规范、标准配备情况； 4建筑原材料、预拌砼、预应力钢筋和外加

2、工钢筋等进场验收情况； 5涉及结构安全和建筑节能以及主要使用功能的检测合同签订、方案登记和过程见证取样检测实施情况； 6建筑机械设备和钢管扣件及安全防护用品等的进场检验情况； （四）在监项目重大危险源的识别和管控情况（质量安全监督机构确认） 1重大危险源识别确认和台帐建立情况； 2对施工项目部制定的重大危险源专项施工方案、措施和应急救援预案的审查情况； 3对施工重大危险源的控制措施核查和督促整改情况； 4对现场施工存在重大安全隐患的督促整改及按规定履行报告职责情况。二、安全质量标准化达标验收管理核查内容 （一）监理企业两年内共创安全质量标准化示范工地或示范工程情况（质量安全监督机构确认） （二

3、）在监项目安全防护文明施工措施费的拨付、使用情况 （三）在监项目施工现场安全质量标准化达标验收情况（质量安全监督机构确认） 1对在监项目施工现场安全质量标准化阶段性动态评定检查和督促整改情况； 2对施工现场安全质量标准化达标验收评价意见；3在监项目施工现场安全质量标准化达标验收通过情况。（一）申报企业提交全部在监项目台账（含纸质材料和电子版）（二）在监项目关键岗位人员到岗和履职情况（项目建设单位、质量安全监督机构确认）：1现场监理部关键岗位人员配备、到岗履职情况；工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位监理机构检查人检查时间项目管理人员履职情况监理部人员组成姓名检查内容检查情况公司任命人员配备

4、现场公示变更手续总监理工程师执业资格证在场情况履职情况专业监理工程师执业资格证在场情况履职情况监理员资格证在场情况履职情况安全监理工程师配备数量在场情况履职情况检查结论经检查，该工地监理企业应配备人员 人，实际在岗人员 人，不在岗人员 人。按安全动态管理办法对不在岗人员扣分，按企业信用评价标准对企业扣分。其他违法违规行为按有关规定处理。检查部门检察人员检查日期2对施工项目部关键岗位人员配备、到岗履职的检查情况；工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位监理机构检查人检查时间项目管理人员履职情况项目部人员组成姓名检查内容检查情况公司任命人员配备现场公示变更手续项目经理执业资格证B证及继续教育在场情

5、况履职情况技术负责人执业资格证在场情况履职情况施工员资格证在场情况履职情况资料员质量员标准员机械员安全员配备数量C证及继续教育在场情况履职情况检查结论经检查，该工地监理企业应配备人员 人，实际在岗人员 人，不在岗人员 人。按安全动态管理办法对不在岗人员扣分，按企业信用评价标准对企业扣分。其他违法违规行为按有关规定处理。检查部门检察人员检查日期（三）在监项目保证质量和安全生产的基础条件情况（质量安全监督机构确认）：1建设单位直接发包（含分项发包）工程开工安全生产条件审查及施工许可手续办理情况；工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位监理机构检查人检查时间序号申报资料内容企业技术负责人审核（专家论

6、证）监理审核调整情况1施工方案的编审及专家审查情况施工组织（总）设计已审核已审核基坑支护与降水工程专项方案土方开挖专项方案模板工程专项方案已审核已审核起重吊装设备安拆方案已审核已审核提升机安拆工程方案已审核已审核脚手架工程方案已审核已审核钢筋工程专项施工方案已审核已审核混凝土工程专项施工方案已审核已审核地下室专项施工方案已审核已审核拆除爆破方案/临时用电方案已审核已审核其他危险性较大的工程护坡6m2安全技术交底及安全生产保证措施已审核已审核3安全生产责任制度、安全生产保证体系、工程项目管理人员配备情况及相关应执业资格、技术职称、安全生产考核合格证书、特种作业人员的配置及人员名册和上岗证书已审核

7、已审核4安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施已审核已审核5工伤保险及意外伤害保险办理情况已审核已审核6施工现场平面布置图及布置情况已审核已审核7施工安全防护用具、用品配备计划已审核已审核8对安全防护用具用品、机械设备、施工机具及配件所建立的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度、存档情况、检验（测）相应证书已审核已审核9安全教育培训计划及执行情况已审核已审核10消防保卫制度、措施及器材配备情况已审核已审核11职业危害防治措施及器材配备情况已审核已审核12应急救援预案的编审、发布及救援器材、设备以及人员组织的落实情况已审核已审核13现场重大危险源的辨识和标识情况已审核已审核14对

8、因可能损害的毗邻建（构）筑物和地下管网等编审的专项防护措施及落实情况/15项目建立的对分包工程安全生产管理制度/16总包单位对分包单位的管理措施/17建设行政主管部门要求提供的其他资料/18施工许可证编号检查意见检查部门检查人员检查日期 2施工图审查备案及重大设计变更重新审查情况，施工用图使用加盖施工图审查机构专用章的图纸情况；项目名称项目地点建设单位监理单位施工单位设计单位监理机构检查人检查时间设计单位检查项检查情况施工图专业类别、图纸编号设计单位资质设计人员资质及图上签字情况施工图校核施工图设计盖章施工图审查施工图机构审查情况施工图审查机构资格施工图审查合同施工图需要修改情况施工图最终审查

9、报告及盖章施工图审查报告备案重大设计变更设计变更内容设计变更文件审查机构审查报告及盖章检查意见检查部门检查人员检查日期 3施工单位工程技术规范、标准配备情况；项目名称项目地点建设单位监理单位施工单位 监理机构检查人检查时间施工单位工程技术规范、标准配备汇总类别名称编号检查情况工程设计、施工、验收规范工程技术规程工程技术标准检查意见监察部门检查人员检查日期4建筑原材料、预拌砼、预应力钢筋和外加工钢筋等进场验收情况；工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位检测机构监理机构检查人检查时间材料名称进场时间质量保证文件现场验收单位（监理或业主）拟用部位见证取样送检见证员取样时间送样时间检测结果备注j检查

10、意见检查部门检查人员检查时间5涉及结构安全和建筑节能以及主要使用功能的检测合同签订、方案登记和过程见证取样检测实施情况；工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位检测机构监理机构检查人检查时间委托检测项目合同检测方案制定人员过程见证人员检测时间取样见证人员样品送检时间检测报告备注检查意见检查部门检查人员检查时间2011.12.12 6建筑机械设备和钢管扣件及安全防护用品等的进场检验情况；工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位检测机构监理机构检查人检查时间序号名称规格型号数量许可证号合格证号检验报告验收人员验收日期备注123检查意见检查部门检查人员检查时间2011.12.12（四）在监项目重大危

11、险源的识别和管控情况（质量安全监督机构确认）：1重大危险源识别确认和台帐建立情况；施工现场重大危险源识别清单工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位监理机构检查人员检查时间序号作业活动或部位危险因素可能导致的事故风险评价1土石方及基础施工基坑深度超过2.5米，无专项设计坍塌不容许2深基坑支护不符合规定坍塌不容许3不按规定放坡、不按规定程序挖土或超挖坍塌不容许4未设置有效的排水挡水措施或深基础施工采用坑外降水，无防止临近建筑物危险沉降的措施坍塌不容许5爆破作业由无相应资质的单位或人员施工爆炸伤害不容许6爆破作业无爆破技术方案和安全技术技术措施爆炸伤害不容许7易燃易爆品未按规定进行保管、存放爆炸伤

12、害不容许8未设专人统一指挥爆破作业爆炸伤害不容许9桩基施工作业长螺旋钻孔灌注桩无桩基施工方案坍塌/窒息/透水不容许10桩机倒塌倒塌不容许11人员高处坠落坠落不容许12高空坠物，物体打击物体打击/高坠重大17电线乱接乱拉，未架空触电重大18浇筑砼时临时用电无漏电保护措施触电重大19落地式脚手架搭拆作业悬、挂、挑、门型等脚手架无设计计算书坍塌不容许20脚手架搭设未验收坍塌不容许21操作人员无证上岗高坠/坍塌不容许22脚手架未做避雷接地或接地不符合要求触电不容许23操作人员高处作业未按规定穿戴劳动防护用品物体打击/高坠重大24使用不合格的架料坍塌/火灾不容许25脚手架基础未平整夯实，无排水措施坍塌不

13、容许26脚手架底部未按规定垫木和加绑扫地杆坍塌不容许27架体与建筑物未按规定拉结坍塌不容许28落地式脚手架搭拆作业未按规定设置剪刀撑坍塌不容许29剪刀撑搭设不符合设计要求坍塌不容许30立杆、大横杆、小横杆间距不符合规范要求坍塌不容许31各杆件之间搭接不符合规定坍塌不容许32未使用密目安全网沿外架内侧进行封闭物体打击/高坠重大33脚手架上有探头板、飞跳板高坠重大34操作面未满铺脚手板，下层未设水平兜网高坠重大35建筑物顶部的架子未按规定高于屋面，高出部分未设护栏和立挂安全网高坠重大36操作面未设防护栏杆和挡脚板，或立挂职安全网高坠重大37其它脚手架搭拆作业未用密目安全网沿外排架内侧进行封闭或底部

14、封闭不严密物体打击/高坠重大38超规定荷载使用物体打击/坍塌不容许39脚手架物料堆放集中或不均匀坍塌不容许40架体制作和组装符合设计要求,未经验收使用坍塌/高坠不容许41架体与建筑结构拉结不牢固坍塌不容许42悬挑式脚手架悬挑梁安装不符合设计要求倒塌不容许43挂脚手架悬挂点及埋设不符合设计要求或未按设计进行制作倒塌不容许44吊篮升降无防坠落保险措施倒塌/高坠不容许45整体提升架没有建设部组织鉴定并发放生产许可证和使用证倒塌/高坠不容许46整体提升脚手架地防坠装置或防坠装置不起作用倒塌/高坠不容许47未编制单项安全技术措施方案倒塌/高坠不容许48模板工程木工棚内未采取防火措施,未按规定配备消防器材

15、火灾重大49木工棚电源的配置和使用不符合规范要求火灾不容许50大模板不按规定存放物体打击重大51模板吊运不符合吊装要求物体打击/起重伤害重大52支撑模板的立柱材质及间距不符合要求坍塌不容许53垂直作业上下无隔离防护措施物体打击/高坠重大542米以上高处作业无可靠立足点高坠重大55模板上施工荷载超过规定或堆料不均匀坍塌不容许56模板支撑固定在外脚手架上坍塌不容许57模板拆除前砼强度未达到规定,提前拆模坍塌不容许58滑模施工无平台设计方案倒塌不容许59滑模平台设计刚度不够倒塌不容许60滑模模板锥度不合理,模板刚度不够倒塌不容许61滑模施千斤顶布置不合理倒塌不容许62架体制作不符合设计及规范要求倒塌

16、/机械伤害重大63吊篮无安全停靠装置或失灵机械伤害/高坠不容许64无超高限位或失灵的机械伤害不容许65未按规定设置揽风绳或地锚不符合规定要求倒塌不容许66揽风绳不使用钢丝绳倒塌不容许67架体未与建筑结构连接且不符合规范要求倒塌/机械伤害不容许68物料提升装置安拆作业地面进料口无防护棚或不符合要求物体打击重大69乘坐吊篮上下高坠重大70外用电梯安拆作业安拆单位无安拆资质机械伤害/高坠不容许71吊笼安全装置不灵敏，门连锁装置不起作用机械伤害重大72外用电梯安拆作业地面出入口无防护棚物体打击重大73超过规定承载人数无控制措施机械伤害/高坠不容许74超过规定重量无控制措施机械伤害/高坠不容许75架体与

17、建筑结构附着不符合要求机械伤害/高坠不容许76电气控制无漏电保护装置触电重大77避雷装置不符合要求触电重大78未按操作程序进行拆除高坠/物体打击/倒塌不容许79临时用电未采用TNS接零保护系统触电重大80未达到三级配电、两级保护触电重大81在使用同一供电系统时，一部分设备作保护接零，另一部分设备作保护接地触电重大82脚手架外侧边缘与外电架空线路的边线未达到安全距离并未采取防护措施触电不容许83保护接地、保护接零混乱触电重大84保护零线装设开关或熔断器，零线有拧缠式接头触电重大85保护零线未单独敷设，并作它用触电重大86电力变压器的工作接地电阻大4欧姆触电重大87重复接地装置的接地电阻值大于10

18、欧姆触电重大88塔式起重机、含外用电梯、高大架子的防雷接地电阻值大于30欧姆触电重大89开关箱无漏电保护器或漏电保护器失灵触电重大90配电线路的电线老化，破皮未包扎触电不容许91电缆绝缘破坏或不绝缘触电重大92接触带电导体或接触与带电体（含电源线）连通的金属物体触电不容许93临时用电电工不按规定程序送电触电重大94在潮湿场所不使用安全电压触电重大95在高压架空输电线下方或上方作业无保护措施触电重大96电线杆埋设不规范触电/倾覆重大97变压器超负荷运转火灾重大98塔吊安拆、吊装作业起重指挥人员不了解起重机械性能起重伤害重大99无资质安装、拆除、维护物体打击/高坠/起重伤害不容许100限位保险装置

19、失灵起重伤害重大101塔吊高度超过规定不安装附墙装置起重伤害/倒塌不容许102附墙装置安装不符合设计要求起重伤害/倒塌不容许103吊钩无保险装置物体打击/起重伤害93电工不按规定程序送电触电重大94在潮湿场所不使用安全电压触电重大95在高压架空输电线下方或上方作业无保护措施触电重大96电线杆埋设不规范触电/倾覆重大97变压器超负荷运转火灾重大98起重指挥人员不了解起重机械性能起重伤害重大99无资质安装、拆除、维护物体打击/高坠/起重伤害不容许100限位保险装置失灵起重伤害重大101塔吊高度超过规定不安装附墙装置起重伤害/倒塌不容许102附墙装置安装不符合设计要求起重伤害/倒塌不容许103吊钩无

20、保险装置物体打击/起重伤害不容许104有夹轨钳未使用起重伤害/倾覆不容许105塔吊安拆、吊装作业塔吊路基不坚实、不平整、无排水措施起重伤害/倾覆不容许106枕木铺设不符合要求倾覆不容许107多塔作业，无防碰撞措施或措施不可靠物体打击/起重伤害/倾覆重大108使用不合格吊索具物体打击/起重伤害重大109不正确使用（选用）吊索具物体打击/起重伤害重大110未按操作程序进行拆除物体打击/高坠/机械伤害/倾覆重大111高空作业2525cm以上洞口不按规定防护高坠重大112临边护栏高度低于1.2米，没用密目网遮挡高坠重大113电梯井未按规定安装防护门，井道内未按标准设水平安全网高坠重大114管道竖井未按

21、规定安装防护门或护栏，安装高度低于1.5米高坠重大115出入口未搭设防护棚或搭设不符合规范要求高坠重大116外檐进行立体交叉作业时，在同一垂直方向操作，未采取隔离防护措施。高坠重大117拆改防护设施高坠重大118外挑平台堆料超高、超重倒塌不容许119悬空作业、高空作业未系安全带；系挂安全带不符合要求高坠重大120施工机具机械设备未做保护接零触电重大121机械设备无漏电断路保护装置触电重大122平刨无护手安全装置机械伤害重大123平刨和圆盘锯无传动部位防护罩机械伤害重大124圆盘锯未按规定设置锯盘护罩、分料器、防护挡板的安全装置机械伤害不容许125拆除工程拆除单位不具备相应资质，非法转包坍塌重大

22、126不了解被拆除工程情况及周边环境，无施工组织设计坝塌等不容许127不按规定顺序拆除，垂直交叉作业物体打击/坍塌重大检查意见检查部门检察人员 检查日期 项目重大危险源控制管理台账工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位 安全责任人检查人检查日期序号重大危险源内容部位/高度安全隐患整改措施及指令整改结果复查人基坑（槽）开挖支护、降水工程）车库东面护坡支护人工挖孔桩、沉井、沉箱、地下暗挖工程）桩口覆盖、现场围护模板工程安装现场模板堆放、加工机械安装起重机械、吊装工程塔吊安装未备案验收脚手架工程转角处、扫地杆、连墙杆、安全网张挂拆除工程模板拆除、堆放施工现场临时用电工程开关箱无门、临电线路架设其他

23、危险性较大的专项工程临边、洞口、出入口防护检查意见检查部门检查人员检查时间重大危险源安全监理日常巡视检查记录工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位重大危险源工程名称及部位安全责任人巡视检查安全监理人员检查日期巡视、检查内容：1、 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 未到位2、 执行专项方案及强制性条文 符 合 基本符合 不符合3、 安全技术交底 已进行 未进行4、 检查特种作业人员、设备、设施 符 合 基本符合 不符合其它存在问题：1、 不符合专项方案条款2、 违反强制性标准具体条文3、 其它处理意见：发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知发现问题

24、比较严重，详见工程暂停令备注：检查意见检查部门检察人员检查日期2对施工项目部制定的重大危险源专项施工方案、措施和应急救援预案的审查情况； 施工组织设计审查与实施情况检查表工程名称结构类型建筑面积12794m2编制单位编制时间2007年3月20日编制人审核人监理单位审查意见1、本表仅从安全角度对施工组织设计进行审核，对其安全内容的审核主要包括以下方面： 主要分部分项工程安全技术措施（如土方开挖、人工挖孔桩、模板及其支撑系统等）； 脚手架搭、拆及使用安全技术措施； 高处作业防坠落及物体打击安全技术措施； 塔吊、外用电梯、井架（龙门架）等垂直运输设备的安、拆及使用安全技术措施； 各种施工机具使用安全

25、技术措施； 楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口和临边的安全防护措施； 现场防触电及防火、防毒、防爆、防雷等安全技术措施； 在建工程与周围人行通道及民房的防护隔离安全措施； 冬、雨期施工安全技术措施； 施工总平面图布置的合理性、安全性；2、上述安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。3、施工单位应将施工组织设计中有关安全技术措施的内容摘录复印装订成册提交监理备案。4、本表作为安全监理内业资料存档备查。 现场实施情况检查意见： 专业安全监理工程师： 总监理工程师： 怀化正诚项目管理有限公司 项目

26、监理组 (章) 年 月 日 重大应急救援预案审查与实施情况检查表 工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号审核项目审 核 意 见1易发生重大事故的部位、环节2编制主体资格3建立应急救援组织4救援器材、设备5定期组织演练6安全作业环境及安全施工措施费用使用7安全施工措施的落实81、审核施工单位应当根据建设工程施工特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节进行监控，并制定施工现场生产安全事故应急救援预案，实行工程总承包的由总承包单位统一组织编制安全事故应急救援预案；2、审核工程总承包单位和分包单位是否按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，是否配备救援器材

27、、设备，并定期组织演练。3、审核列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，是否用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善；是否挪作他用。专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章) 年 月 日人工挖孔桩专项方案审查与实施情况检查表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见实施情况检查意见1相应施工资质2地下管网3防毒防尘器具、通风设备4安全电压12V、安全电气5护壁要求6周围环境7作业人员健康要求8作业人员安全教育9现场专人监护落实1、人工挖孔桩作业看似简单，却充满着高危险

28、性。孔底人员始终处在空间有限吊物下面作业，极易遭受物体打击；挖孔作业人员上下桩孔容易失稳发生坠落；挖孔过程中有时会突然出现涌水和涌泥；随着孔深的增加还可能出现缺氧或严重缺氧现象，有时还会遇到致命的有毒有害气体。由于上述种种原因，对于人工挖孔桩作业，施工单位必须认真编制安全专项施工方案，制定内容详实的安全技术措施。 2、人工挖孔桩安全专项施工方案中有关安全技术措施主要应包括以下方面： 预防高处坠落及物体打击的安全措施； 预防井壁及护壁坍塌的安全措施； 预防人员中毒和窒息的安全措施； 预防井内透水和淹溺的安全措施； 预防触电的安全措施； 预防井底爆破事故的安全措施。4、 方案内容应符合强制性标准（

29、施工安全篇）的要求，并应满足现场安全施工的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或进一步补充完善。4、本表作为安全监理内业资料存档备查。监理单位审查意见：专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章) 年 月 日土方开挖、基坑支护专项施工方案审核实施情况检查表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见（专家论证）实施情况检查意见1临边防护2坑壁支护3排水措施4坑边荷载5上下通道6土方开挖7基坑支护变形监测8作业环境1、土方开挖：坑深5m的基坑、槽应编制安全专项施工方案。坑深5m的基

30、坑，其安全技术措施可包含在施工组织设计之中，不必单列。坑深5m的基坑、槽的土方开挖施工方案，其安全技术措施的审核主要有以下方面： 降排水方案及避免基坑漏水、渗水措施； 边坡放坡坡度及控制坍塌的安全措施； 临边防护及坑边荷载安全要求； 上下通道的设置； 施工运输道路的布置； 机械化联合作业时的安全措施； 土方开挖变形监测措施； 施工作业人员安全防护措施等。2、基坑支护：基坑支护是基坑施工的重要组成部分，其施工方案如与土方开挖分开编制或其作业由不同施工单位实施，亦应编制安全专项施工方案。其安全技术措施的审核主要有以下方面： 坑壁支护方法及控制坍塌的安全措施； 基坑周边环境及防护措施； 基坑临边防护

31、及坑边载荷安全要求； 上下通道的设置； 排水措施。 支护变形监测措施； 施工作业人员安全防护措施等。监理单位审查意见：专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章) 年 月 日脚手架专项方案审查与实施情况检查表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见（专家论证）实施情况检查意见1脚手架立杆基础2架体与建筑物拉结3立杆间距与剪刀撑4脚手板与防护栏杆5杆件搭接6架体内封闭7脚手架材质8通道防护1、高度超过24m的落地式钢管脚手架；附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；悬挑式脚手架；门型脚手架；挂脚手架；吊篮脚手架；卸料平

32、台等均应编制安全专项施工方案。2、对脚手架安全专项施工方案的审核主要包括以下方面： 工程概况； 脚手架的种类、搭设形式、及搭设高度； 脚手架的设计尺寸、基础做法； 绘制节点、连墙点、拉结详图； 绘制卸荷方法详图； 搭设顺序及安全措施； 拆除顺序及安全措施； 脚手架使用安全要求； 卸料平台设计计算及搭设安全要求等。监理单位审查意见：专业安全工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章)年 月 日 模板工程专项方案审查与实施情况检查表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见（专家论证）实施情况检查意见1支撑系统2立杆稳定3施工荷载4模板

33、存放5拆支模板6混凝土强度7运输道路8作业环境1、各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程均应编制安全专项施工方案。对于高大模板工程、水平混凝土的构件模板支撑系统高度超过8或跨度超过10的，以及施工荷载大于10kN/，或集中荷载大于15kN/的模板支撑系统尚须经专家组予以论证。施工单位应根据专家论证意见完善施工方案。在向监理提交施工方案时，应将专家论证意见附于其后。2、对模板及其支撑系统安全专项施工方案的审核主要包括以下方面： 模板及其支撑系统构造设计计算，其强度、刚度及稳定性验算应满足规范要求； 模板制作、安装安全技术措施； 模板施工载荷安全

34、要求； 浇筑前的模板验收要求； 拆除前的验收要求； 模板的拆除工序、方法及安全技术措施等。监理单位审查意见：专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章)年 月 日施工临时用电专项方案审查与实施情况监理检查表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见实施情况检查意见1外电防护无2重复接地与接零保护系统基本符合要求基本符合要求3配电箱、开关箱基本符合要求基本符合要求4现场照明基本符合要求基本符合要求5配电线路基本符合要求基本符合要求6电器装置基本符合要求基本符合要求7变配电装置基本符合要求基本符合要求1、临时用电设备在5台（

35、含）以上或总容量在50kW（含）以上者，应单独编制临时用电施工组织设计。不足上述规定者，则应制定安全用电技术措施和电气防火措施。2、临时用电施工组织设计的主要内容有： 工程概况与现场勘探描述； 确定变电所、配电室（总配电箱）位置及线路走向。 现场施工用电（动力照明）和生活用电负荷统计表； 根据统计结果选择变压器、配电箱、开关电器容量、规格、导线（电缆）截面； 确定分配电箱及末端开关箱的数量及位置。 绘制电气平面布置图、立面布置图和接线系统图； 制定安全用电技术措施和电气防火措施等。监理单位审查意见：专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章)年 月 日 起重

36、吊装专项方案监理审查与实施情况监理检查表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见实施情况检查意见1起重机械2钢丝绳与地锚3吊点4吊装指挥5地耐力6起重作业7高处作业8作业平台9构件堆放10警戒11人员持证上岗1、起重吊装属于危险性较大的施工作业工程。施工单位必须认真编制安全专项施工方案。对于施工难度大、容易发生重大事故的起重吊装工程，必须经专家论证审查，施工单位应根据专家论证意见进一步对方案进行修改、补充、完善。方案由总工程师审签批准后，提交监理进行审核。2、施工方案中安全技术措施主要应包括如下内容： 对起重司机、起重工及起重指挥人员资质及对起重机械完好

37、性的要求。 对作业前安全技术交底的要求 吊装作业一般安全措施 防止高空坠落安全措施。 防止吊装结构失稳安全措施。 防止起重机倾覆安全措施。 防止触电安全措施等。监理单位审查意见：专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章)年 月 日塔吊、龙门架安拆专项方案审查与实施情况检查表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见实施情况检查意见1力矩限制器2限位器3保险装置4架体稳定（垂直度）5钢丝绳6塔吊指挥7路基与轨道8电器安全9多塔作业10警戒11人员持证上岗1、塔吊安、拆安全技术措施主要包括以下方面： 基础设计(地耐力试验报

38、告)(隐蔽记录)； 塔吊安装、拆除安全技术措施； 附着装置的要求(自制时应有杆件计算及图纸）； 塔吊的四限位、两保险装置要求； 塔吊的外电防护及避雷接地措施； 试车、验收及安全使用等。2、龙门架及井架安、拆安全技术措施主要包括以下方面： 龙门架及井架的技术参数、架体的设计计算书； 安装位置及基础做法； 安装、拆除安全技术措施； 缆风绳、地锚的设置； 与建筑结构的连接； 卸料平台的搭设与防护方法； 卷扬机位置及防护方法； 试车、验收及安全使用等。监理单位审查意见：专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章)年 月 日物料提升机专项方案监理审查与实施情况监理检查

39、表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见实施情况检查意见1制作安装基本符合要求2限位保险装置3架体稳定4钢丝绳5卸料平台防护6吊篮7架体8传动系统9联系信号10卷扬机操作棚11避雷监理单位审查意见：专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章)年 月 日 外用电梯专项方案审查与实施情况检查表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序号检查项目专项方案审查意见实施情况检查意见1安全装置2安全防护3司机4荷载5架体稳定6联络信号7电气安全8避雷1、外用电梯（客货两用）的安、拆应编制施工方案。方案内容应符合强制性

40、条文的规定并满足安全作业之需要，否则应退回重新编制或进一步完善。2、本表分两次填写，第一次填写方案审核意见，如通过，则填写“同意按此方案施工”；安装完毕经有关部门检测验收后（应查验检测报告），再填写“验收合格，允许使用”字样。3、外用电梯安、拆安全技术措施主要包括以下方面： 外用电梯的安装、拆除顺序及安全措施； 卸料平台的搭设及防护措施； 附着装置的安全要求； 避雷接地安全要求； 跌落试验方法及安全要求； 试车、验收及使用安全要求等。监理单位审查意见：专业安全监理工程师： 总监理工程师：怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 (章)年 月 日其他 安全技术措施审核表工程名称结构类型建筑面积编制单位编制时间编制人审核人序审 核 内 容审 核 结 果1安全技术措施是否具有针对性、可操作性是否2安全技术措施是否符合强制性条文的要求是否3安全技术措施是否满足安全生产之需要是否审核结论或意见： 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日 怀化正诚项目管理有限公司 项目监理组 3对施工重大危险源的控制措施核查和督促整改情况；安全隐患整及督促整改跟踪记录表（月表）工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位安全责任人监理机构记录人总监理工程师序号重大危险源预定控制措施措施核查及现场安全问题或隐患情况与程度整改处理要求（发文编号、发出日期）解决问题的情况或结果 4对现场施工存在重大安全隐患的