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1、产科诊疗规范一、产后出血 【诊断要点】1. 临床表现 胎儿娩出后，阴道有活动行出血，超过500ml，根据原因不同临床表现各有不同。（1） 宫缩乏力出血：出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底。（2） 胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔时表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性，血色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。（3） 软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤程度有关。（4） 凝血机制障碍：孕前或
2、妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。 【治疗方案及原则】 原则：开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。1. 子宫收缩乏力 处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。用促使子宫收缩的药物，子宫按摩，手术止血：子宫大纱布条填塞，此纱布条于术后24-36小时取出;缝扎子宫血管上行支或双侧骼内动脉；有条件者行子宫动脉栓塞术；子宫次全（或全）切除术；应注意纠正血容量及补充凝血物质。2. 胎盘滞留或残留（1） 胎盘滞留：应迅速在消毒的情况下做人工剥离胎盘术。（2） 胎盘残留可用有齿卵圆钳及大型钝
3、刮匙（3） 植入性胎盘可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。3. 软产道损伤 及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。4. 凝血功能障碍 根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。二、前置胎盘【诊断要点】1.病史 在妊娠晚期（少数在妊娠中期）反复出现无痛性阴道出血。2.临床表现：（1）腹部检查：胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。（2）B超可显示胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。治疗方案及原则1期待疗法 妊娠34周，胎儿体重106umol/L，血小板100X109
4、/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适3. 子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释4. 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇人生20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100X109/L5. 妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（ 除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。【治疗方案及原则】1. 妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧2. 子痫前期：休息、镇静、解痉、降压、扩
5、容、利尿及适时终止妊娠（1） 适时终止妊娠1.终止妊娠的指征子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，子痫控制后2小时可考虑终止妊娠2.终止妊娠方式引产：适用于宫颈条件较成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失时，行人工破膜后加用缩官素静脉滴注，或单用缩宫素静脉滴注引产。剖宫产：适用于有产科指征者：宫颈条件不成熟，不能在短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退或已有胎儿窘迫征象者。3.延长妊娠的指征孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。孕龄23-34周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血返流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状。3. 子痫的处理（1） 子痫处理原则控制抽搐、血压过高时给予降压药纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。（2） 护理应安置于单人暗室，保持室内空气流通，避免一切外来的声、光刺激，绝对安静。密观生命征变化。（3）密切观察病情变化：及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。- 6 -
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