胎儿持续肺动脉高压PPHNPPT优秀课件

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1、新 生 儿 肺 动 脉 高 压 (Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn,PPHN)广 东 医 学 院 附 属 医 院 敖 当 l1969 年 Gersony 及 其 同 事 首 先 报 道l出 生 后 不 久 即 出 现 明 显 青 紫 等 缺 氧 症 状 ， 但 无 严 重 呼吸 困 难 和 心 脏 结 构 病 变 。l有 明 显 的 肺 动 脉 压 力 升 高 以 及 血 液 经 卵 圆 孔 和 动 脉 导管 从 右 向 左 分 流 的 证 据 ， 从 而 提 出 新 生 儿 持 续 肺 动 脉高 压 症 的 概 念 。l是 一 种 较

2、为 常 见 的 儿 科 危 重 病 症 ， 发 生 率 约 为 1 活产 新 生 儿 ， 其 临 床 死 亡 率 可 高 达 30 。l致 病 因 素 复 杂 ， 与 胎 儿 宫 内 生 长 迟 缓 、 慢 性 缺 氧 、 早产 、 围 产 期 窒 息 、 新 生 儿 肺 透 明 膜 病 、 胎 粪 吸 入 综 合症 等 多 种 疾 病 有 关 。 新 生 儿 持 续 肺 动 脉 高 压 又 称 持 续 胎 儿 循 环 ,是 指 新 生 儿 生 后 由 于 多 种 病 因 引 起 的 肺 血 管 阻力 持 续 性 增 高 ,导 致 肺 动 脉 压 超 过 体 循 环 压 ,使胎 儿 型 循 环

3、 过 渡 至 正 常 成 人 型 循 环 发 生 障 碍 ,从 而 引 起 血 液 经 由 卵 圆 孔 和 动 脉 导 管 由 右向 左 分 流 ,导 致 静 脉 血 进 入 体 循 环 引 起 顽 固 的低 氧 血 症 ,同 时 流 经 肺 循 环 的 血 液 减 少 ,造 成 进一 步 的 循 环 性 缺 氧 。 n病 理 机 制 :出 生 后 循 环 系 统 不 能 迅 速 地 从 胎 儿 型 转 变为 成 人 型 ， 肺 循 环 尤 其 是 肺 动 脉 阻 力 持 续 增 高 和 肺血 流 速 度 明 显 增 快 ， 右 心 压 力 逐 渐 升 高 继 而 超 过 左心 压 力 ， 导

4、 致 大 量 未 经 气 体 交 换 的 非 氧 合 血 液 经 动脉 导 管 和 卵 园 孔 从 右 向 左 分 流 。n临 床 表 现 ： 难 以 纠 正 的 顽 固 性 低 氧 血 症 和 青 紫 ，nX 线 胸 片 上 肺 组 织 的 病 变 程 度 与 临 床 低 氧 血 症 严 重程 度 不 成 比 例 ，n超 声 心 动 图 检 查 可 以 排 除 心 脏 的 器 质 性 病 变 ，n是 新 生 儿 多 种 疾 病 引 起 死 亡 的 最 终 病 理 途 径 。 主 要 病 理 类 型1 肺 血 管 发 育 不 全 指 呼 吸 道 、 肺 泡 及 相 应 的 肺 小 动 脉 数

5、量 减少 ,血 管 床 面 积 减 少 ， 肺 血 管 阻 力 增 加 , 见 于 先 天 性 膈 疝 、 肺发 育 不 良 等 ,也 称 特 发 性 新 生 儿 持 续 肺 动 脉 高 压 。 其 治 疗 效 果最 差 。2 肺 血 管 发 育 不 良 指 肺 血 管 数 量 正 常 ， 但 由 于 多 种 原 因 导 致血 管 平 滑 肌 肥 厚 ， 管 腔 缩 小 ， 血 流 受 阻 ， 肺 血 管 阻 力 增 高 。慢 性 宫 内 缺 氧 可 引 起 肺 血 管 重 构 和 中 层 肌 肥 厚 ,胎 儿 动 脉 导 管早 期 关 闭 (如 母 亲 用 阿 司 匹 林 、 吲 哚 美 辛

6、 等 )可 继 发 肺 血 管 增生 , 治 疗 效 果 较 差 。3 肺 血 管 适 应 不 良 指 肺 血 管 阻 力 在 生 后 不 能 迅 速 下 降 ,而 其肺 小 动 脉 数 量 及 肌 层 解 剖 结 构 正 常 。 常 见 于 围 生 期 应 激 ,如 酸中 毒 、 低 体 温 、 低 氧 血 症 、 胎 粪 吸 入 、 高 碳 酸 血 症 等 。 肺 血管 阻 力 增 高 可 逆 ,是 最 常 见 的 病 理 类 型 ， 治 疗 效 果 相 对 较 好 。 临 床 分 类 ： 原 发 性 、 继 发 性 原 发 性 PPHN 肺 血 管 发 育 不 全 和 肺 血 管 发 育

7、不 良 ， 主 要 与 慢 性 宫 内 缺 氧 、 围 产 期 窒 息 、 胎 盘 功能 不 全 、 母 亲 长 期 摄 入 水 杨 酸 或 消 炎 痛 致 动 脉 导 管收 缩 有 关 。 继 发 性 PPHN 肺 血 管 的 异 常 收 缩 ， 见 于 呼 吸窘 迫 综 合 症 、 胎 粪 吸 入 综 合 症 、 感 染 性 肺 炎 、 气 胸 、肺 透 明 膜 病 等 ， 也 见 于 膈 疝 、 先 天 性 肺 发 育 不 良 及心 肌 损 害 、 心 功 能 不 全 、 红 细 胞 增 多 症 等 特 发 性 PPHN。 辅 助 检 查血 气 分 析 ： PaO2明 显 降 低 ， P

8、aCO2相 对 正 常 。 胸 部 X线 ： 50%的 患 儿 心 脏 增 大 。 单 纯 特 发 性 PPHN,肺 野 常 清 晰 ， 肺 血 管 影 少 。 其 他 原 因 所 致 的 PPHN 则 表 现 为 相 应 的 X线 特 征 。心 电 图 ： 右 室 优 势 ,也 可 出 现 心 肌 缺 血 的 表 现 。 高 氧 试 验 ： 头 罩 或 面 罩 吸 入 100%的氧 气 5 10 min,如 缺 氧 无 改 善 或 测 定导 管 后 动 脉 PaO23.92kPa)才 能 使 PaCO2下 降 到临 界 点 ,则 提 示 PPHN患 儿 预 后 不 良 。 动 脉 导 管 开

9、 口 前 (常 取 右 桡 动 脉 )及 动 脉 导管 开 口 后 的 动 脉 (常 为 左 桡 动 脉 、 脐 动 脉 或 下肢 动 脉 )血 氧 分 压 差 当 二 者 差 值 大 于 15 20 mmHg,或 两 处 的 经皮 氧 饱 和 度 差 10%,同 时 又 能 排 除 先 心 病 时 ,提 示 患 儿 有 PPHN并 存 在 动 脉 导 管 水 平 的 右 向左 分 流 。 因 为 卵 圆 孔 水 平 也 可 出 现 右 向 左 分流 ,故 该 试 验 阴 性 并 不 能 完 全 排 除 PPHN。 心 脏 彩 超 证 实 肺 动 脉 高 压 存 在 ， 即 肺 动脉 收 缩

10、压 (PASP)30mmHg； 同 时 存 在 血 液 经 卵 圆孔 和 动 脉 导 管 分 流 的 证 据 ， 并 排 除 器 质 性 心 脏病 。 当 临 床 出 现 低 氧 血 症 的 程 度 与 患 儿 肺 部 病变 不 成 比 例 且 排 除 先 天 性 心 脏 畸 形 时 ,应 考 虑PPHN的 可 能 。 PPHN并 不 是 一 种 单 一 的 疾 病 ,而 是由 多 种 因 素 所 导 致 的 临 床 综 合 征 。 诊 断 依 据1、 明 显 的 肺 动 脉 压 力 升 高 ；2、 吸 入 纯 氧 时 仍 有 严 重 的 低 氧 血 症 ， 伴 有 或 不 伴 有 酸中 毒

11、；3、 超 声 检 查 无 心 脏 及 大 血 管 解 剖 学 异 常 ；4、 有 血 液 自 卵 圆 孔 或 动 脉 导 管 右 向 左 分 流 的 证 据 。 并根 据 肺 动 脉 收 缩 压 力 (Pulmonary Artery Systolic Pressure, PASP) 的 大 小 分 为 轻 、 中 、 重 三 度 ，即 轻 度 PASP 为 30-49mmHg， 中 度 50-69mmHg， 重 度 70mmHg。 治 疗 目 的 ： 降 低 肺 血 管 床 的 压 力 ， 同 时维 持 正 常 的 体 循 环 压 ， 逆 转 血 液 的 右 向 左 分流 、 提 高 体

12、循 环 血 液 中 氧 的 含 量 、 改 善 患 儿的 缺 氧 症 状 。 治 疗 方 法 主 要 包 括 ： 1、 血 管 扩 张 剂 的 应 用 ； 2、 机 械 通 气 疗 法 ； 3、 外 源 性 一 氧 化 氮 吸 入 疗 法 ； 4、 体 外 膜 氧 合 技 术 等 。 高 浓 度 吸 氧 可 使 动 脉 导 管 反 应 性 收 缩 闭 合 ， 减少 体 循 环 与 肺 循 环 之 间 血 液 的 分 流 ， 造 成 肺 动 脉 压力 进 一 步 升 高 ， 不 易 缓 解 患 儿 的 缺 氧 症 状 ， 称 之 为顽 固 性 或 难 治 性 低 氧 血 症 （ refracto

13、ry hypoxemia） 临 床 表 现 为 患 儿 的 青 紫 症 状 起 伏 不 定 、 血 氧 浓 度波 动 较 大 ， 而 长 期 的 高 浓 度 吸 氧 还 可 能 使 II 型 肺 泡上 皮 细 胞 受 损 、 表 面 活 性 物 质 生 成 不 足 ， 以 及 产 生 慢性 肺 功 能 损 伤 性 疾 病 如 支 气 管 肺 发 育 不 良 (BPD)等 。 吸 入 氧 浓 度 40%较 合 适 血 管 扩 张 性 药 物 在 静 脉 给 药 后 药 效 都 不 具有 器 官 或 组 织 的 选 择 性 ， 即 在 扩 张 肺 血 管 的 同时 也 将 导 致 机 体 其 它

14、脏 器 的 血 管 扩 张 ， 引 起 体循 环 的 压 力 下 降 ， 并 可 能 导 致 严 重 的 后 果 。在 应 用 血 管 扩 张 剂 治 疗 PPHN 时 不 可 避 免 的 都将 面 临 体 循 环 压 下 降 的 危 险 。 单 纯 扩 张 血 管 药 物 治 疗 PPHN 的 临 床 疗 效不 稳 定 ， 因 此 只 能 作 为 临 床 治 疗 的 辅 助 方 法 。 使 用 正 性 肌 力 药 物 如 多 巴 胺 2 10 g/kg min和 (或 )多 巴 酚 丁 胺 5 10 g/kg min以 增 加心搏 量 而 维 持 血 压 。 保 持 患 儿 安 静 硫 酸

15、镁 能 拮 抗 Ca2+进 入 平 滑 肌 细 胞 ,影 响 前 列 腺素 的 代 谢 ,抑 制 儿 茶 酚 胺 的 释 放 ,降 低 平 滑 肌 对 缩 血管 药 物 的 反 应 。 其 负 荷 量 200 mg/kg, 20 min静 脉滴 注 ,维 持 量 20 150 mg/kg h持 续 静 脉 滴 注 ,可连用 1 3 d,但 需 监 测 血 钙 和 血 压 。 酚 妥 拉 明 （ 立 其 丁 ） 、 妥 拉 苏 林 前 列 腺 素 和 前 列 环 素 (PGI2) 如 前 列 腺 素 E1、 PGI2。 PPHN是 因 在 前 毛 细血 管 存 在 前 列 环 素 合 成 酶 缺

16、 乏 而 引 起 的 ; PGI2能 增加 牵 张 引 起 的 肺 表 面 活 性 物 质 (PS)的 分 泌 ， 在 低 氧时 , PGI2对 降 低 肺 血 管 阻 力 尤 其 重 要 。 近 年 来 证 实 气 管 内 应 用 PGI2能 选 择 性 降 低 肺 血管 阻 力 ,与 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 联 合 应 用 有 协 同 作 用 。临 床 应 用 初 始 剂 量 0.02 g/kg min,在 4 12 h渐增至 0.06 g/kg min,并 维 持 3 4 d。 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 NO引 起 的 肺 血 管 扩 张 在 很 大 程 度 上 取 决于

17、可 溶 性 cGMP的 增 加 。 cGMP通 过 特 异 性 磷 酸二 酯 酶 灭 活 。 故 抑 制 磷 酸 二 酯 酶 活 性 有 放 大NO作 用 的 效 果 ,这 类 药 物 有 双 嘧 达 莫 、 扎 普 司特 、 西 地 那 非 、 米 力 农 等 。 西 地 那 非 ( Sildenafil) 磷 酸 二 酯 酶 V型 抑 制剂 ， 儿 科 尤 其 是 新 生 儿 临 床 相 关 资 料 不 足 。 不 良 反应 主 要 包 括 低 血 压 、 鼻 塞 、 消 化 不 良 、 腹 泻 、 头 痛及 面 部 潮 红 等 。 雾 化 吸 入 西 地 那 非 可 选 择 性 作 用

18、于肺 血 管 ， 新 生 动 物 实 验 结 果 显 示 可 缓 解 肺 动 脉 高 压 。 米 力 农 ( Milrinone) 是 磷 酸 二 酯 酶 型 抑 制剂 ， 静 脉 应 用 米 力 农 主 要 的 不 良 反 应 是 低 血 压 。 雾化 吸 入 米 力 农 与 静 脉 应 用 相 比 ， 同 样 可 降 低 肺 动 脉压 力 ， 并 且 不 会 导 致 低 血 压 ， 近 来 受 到 学 者 们 的 关注 。 硝 酸 甘 油 雾 化 吸 入 疗 法 研 究 发 现 ,硝 酸甘 油 等 扩 血 管 药 物 的 吸 入 治 疗 在 降 低 肺 动 脉压 力 方 面 能 够 与 静

19、 脉 给 药 达 到 同 等 疗 效 ,方 法简 单 ,较 为 安 全 。 硝 酸 甘 油 进 入 体 内 后 可 通 过与 内 皮 细 胞 上 的 受 体 结 合 生 成 亚 硝 酸 ,后 者 与氧 结 合 生 成 NO,发 挥 其 选 择 性 扩 张 肺 小 动 脉 的作 用 。 内 皮 素 受 体 拮 抗 剂 波 生 坦 肺 表 面 活 性 物 质 （ PS） 呼 吸 机 应 用 时 保 持 肺 的 最 佳 扩 张 状 态 及合 适 的 通 气 /血 流 比 例 是 PPHN治 疗 的 重 要 条 件 ,低 肺 容 量 可 引 起 间 质 的 牵 力 下 降 ,继 而 肺 泡 萎陷 ,相

20、 应 的 血 管 反 射 性 收 缩 ,肺 动 脉 压 力 增 高 ;而 肺 泡 过 度 扩 张 则 会 引 起 肺 泡 血 管 受 压 。 PS应 用 能 使 肺 泡 均 一 扩 张 ,肺 血 管 阻 力 下 降 。 此外 ,胎 粪 吸 入 性 肺 炎 等 可 产 生 继 发 性 PS缺 乏 ,使 PPHN加 重 ,这 也 是 PS应 用 的 依 据 。 呼 吸 机 治 疗 (1)采 用 高 通 气 策 略 ,将 PaO2维 持 在 80mmHg左 右 , PaCO230 35 mmHg,当 患 儿 经 12 48 h趋 于 稳 定 后 ,可 将 氧 饱 和 度 维 持 在 90%,为 尽

21、量 减 少 肺 气 压 伤 , 可允 许 PaCO2稍 升 高 。 (2)如 患 儿 无 明 显 肺 实 质 性 疾 病 ,呼 吸 频 率 可 设 置 于 60 80次 /min,PIP25cmH2O,PEEP2 4cmH2O,吸 气 时 间 0.2 0.4s,呼 吸 机 流 量 20 30L/min。 当 有 肺 实 质 性 疾 病 时 ,可 用 较 低 的呼 吸 频 率 ,较 长 的 吸 气 时 间 ,PEEP可 设 置 为 4 6 cmH 2O。 如 氧 合 改 善 不 理 想 ,可 试 用 高 频 通 气 治 疗 。 高 频 通 气 (HFOV) HFOV能 使 肺 泡 充 分 均 一

22、 扩 张 ,具 有 常 频 机械 通 气 （ CMV ） 不 可 替 代 的 优 越 性 。 吸 气 和 呼 气 的 动 力 都 是 由 机 械 提 供 的 。吸 气 时 ， 气 体 被 驱 入 气 道 ， 呼 气 时 ， 气 体 被主 动 吸 出 。 HFOV 的 气 体 交 换 原 理 目 前 尚 不 完 全 明 了 ， 一 般 认 为与 下 列 机 制 有 关 ： 1、 肺 泡 直 接 通 气 ： 位 于 解 剖 死 腔 较 小 部 位 的 肺 泡 可获 直 接 通 气 ； 2、 迪 斯 科 肺 效 应 ： 高 频 振 荡 时 肺 泡 处 于 振 荡 状 态 ，有 助 于 气 体 在 各

23、 肺 泡 间 的 均 匀 分 布 ； 3、 分 子 弥 散 作 用 ： 高 速 流 动 的 气 体 分 子 十 分 活 跃 ，有 助 于 肺 泡 与 毛 细 血 管 之 间 的 弥 散 作 用 。 4、 心 源 性 震 动 ： 其 结 果 可 使 气 道 远 端 的 分 子 弥 散 作用 增 强 5倍 。 吸 入 一 氧 化 氮 （ iNO） iNO是 目 前 唯 一 的 高 度 选 择 性 肺 血 管 扩 张剂 。 在 20世 纪 90年 代 初 ,Roborts和 Kinsella首次 报 道 将 iNO用 于 PPHN,近 年 研 究 证 实 , iNO能显 著 改 善 PPHN患 儿 的 氧 合 ,其 中 足 月 儿 较 早 产儿 对 NO的 反 应 更 好 ,对 早 产 儿 应 用 中 需 注 意 出血 倾 向 。 药 监 局 未 批 准 ， 法 律 风 险 CMV(HFOV)+iNO+PS:目 前 最 有 效 方 法ECMO(体 外 膜 肺 )