胃肠间质瘤PPT课件

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1、胃肠间质瘤 gastrointestinal stromal tumors GIST 浙江大学医学院附属第二医院王良静 GIST 1定义 2 临床特点和检查手段 3病理学和影像学表现 4 药物治疗 5 预后 定义主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示CD117活性的间叶细胞瘤。胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）与GIST概念与所含肿瘤范围不同，GIMT中约73%为GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤（gastrointestinal autonomi

2、c nerve tumor, GANT）等。 Historybefore 1983: regarded as leiomyomas, leiomyosarcomas or leiomyoblastomas, schwannomas1983: Mazur and Clark, differ GISTs from smooth muscle (immunostaining and electron microscopy)1998: Kindblom morphological and immunophenotypic similarities to ICC 1998: Hirota gain-of

3、-function mutations in the protooncogene c-kit in GISTs 2003: Heinrich mutations in PDGFRa (class III tyrosin kinase) 命名由来 临床特点平均年龄54.5岁, 40岁以前少见。无特异性临床症状和体征,临床表现和消化道其它肿瘤类似,决定于肿瘤的大小,发生部位,肿物与胃肠的关系,及肿瘤系良性、潜在恶性及恶性有关。肿瘤直径2 cm者,常无症状,常在癌症普查、体检和其它手术时无意中发现。最常见的症状是中上腹部不适和腹部肿块（50%70%）,便血（20%50%）,小肠GISTs可表现为疼痛

4、,便血或肠梗阻等。 6070%stomach 2030%Small int.5% 5,转移率高达15%30%坏死率极高：5cm以上坏死率100%转移至肝多见，且一般囊性变，故需和囊肿鉴别 检查手段 X 线吞钡或灌肠 B超及内镜超声 CT或MRI内镜 影像学表现 X线吞钡造影特征：一般腔内生长表现为充 盈缺损，当发生坏死时，钡剂与空气进入时可以形成起液面。肠道钡餐检查主要为肠管受压推移改变,肠曲增宽。 小 肠 CT增强：可以了解血供关系。 CD34组织学特点 CD117 CD34 SMA S-100 DesminGIST 7494% 60%-70% 30%-40% 5% 1%-2%leimyom

5、a 10%-15% schwannoma Fletcher.(2002)病理鉴别诊断 When CD117 is negative, the diagnosis of GIST can still be made if the histology is typical and S100, SMA and desmin staining are negative CD1171 C-KIT蛋白产物2 GIST的高特异性的标记物 3 GIST表达CD117阳性者达到95%以上，平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤CD117阴性，以此为鉴别依据。 Table 2. Risk of Aggressive Be

6、havior in GISTs (Fletcher et al, 2002)Size (largest dimension) Mitotic Countvery low risk 2 cm 5 / 50 HPFlow risk 2-5 cm 5 / 50 HPFintermediate risk 5 cm 6-10 / 50 HPF5-10 cm 5 cm 5 / 50 HPF10 cm any mitotic rate预后 生物学行为的判定影响GISTs生物学行为的因素有:有无邻近脏器的侵犯及远处转移,有无粘膜侵犯,核分裂相数目,瘤体大小,肿瘤细胞密集程度,细胞异型性,有无出血坏死,细胞增殖

7、指数,以及发生部位等 47%的恶性间质瘤可有转移，转移部位多位肝脏，继为腹膜、肺、骨、淋巴结等 恶性标准临床上还可根据局部浸润、转移、复发、肿瘤部位判定 。如：肯定恶性指标包括：转移（组织学证实）；侵润至邻近器官；原发的大肠的间质瘤有基层侵润。潜在恶性指标： 肿瘤长径在胃部5.5cm，在肠道4cm；核分裂相在胃部5/50HPE（高倍视野），在肠道1/50HPF；肿瘤坏死；核异形性明显；细胞丰富；小上皮细胞呈细胞巢或腺泡状排列。 CauseCommon mesenchymal precursor cellICCsSmooth muscle cellGIST cell CauseKITGain-o

8、f-function mutations of the c-kit proto-oncogene. This gene encodes a transmembrane receptor for a growth factor scf (stem cell factor). The c-kit/CD117 receptor is expressed on ICCs and a large number of other cells, mainly bone marrow cells, mast cells, melanocytes and several others. PDGFRA Cause

9、 格列卫蛋白酪氨酸激酶BCR-ABL蛋白 阿利克斯梅塔博士 (Dr. Alex Matter) 1993年小分子化合物抑制激酶家族中的蛋白激酶C (Protein Kinase C) STI571 2001年5月10日批准通过它上市，总共审批时间2个半月 治疗 Chronic Myeloid Leukemia，CML GLEEVEC抑制 两种激酶PDGF-R (platelet-derived growth factor receptor) 和C-Kit。2002年FDA GLEEVEC对GIST的治疗作用。C-Kit还涉及到小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer) 的形成

10、TreatmentlSurgery - Surgery is the first step in treating GIST and is often curative. lImatinib (Gleevec) - Imatinib (Gleevec) is FDA-approved for unresectable and metastatic GIST. lSunitinib (Sutent) - Sunitinib (Sutent) is FDA-approved for GIST resistant to imatinib/Gleevec and for patients who ar

11、e intolerant of imatinib/Gleevec. lHepatic artery embolization - Embolization is a surgical procedure for liver metastases of GIST. lRadiofrequency ablation - RFA is a surgical procedure for liver metastases of GIST. GIST的组织学证据不能手术：伊马替尼 400 mg/日疾病稳定或 有效继续 伊马替尼 400 mg/日疾病进展 全身进展原发能够手术：切除不能完全切除： 伊马替尼

12、400 mg/日完全切除：伊马替尼辅助治疗（正在临床试验阶段）增加剂量至800 mg/日舒尼替尼局部进展增加剂量至800 mg/日+局部治疗(手术，射频消融，激光热疗)进入临床试验：伊马替尼600 mg/日+RAD001进入临床试验： Nilotinib vs. 最佳支持治疗转移性：伊马替尼 400 mg/日 腹部肿瘤的证据，GIST鉴别诊断分期进行活检，如制定治疗方案需要治疗后可切除： 切除 预后 GISTs临床行为难测,如1 至2大小肿瘤也有发生转移者。胃间质瘤5,转移率高达15%30%;肠间质瘤5,转移率可达50%。GISTs的5年生存率50%60%,10年生存率35%43%。高度恶性间

13、质瘤5年死亡率100%;低度恶性间质瘤5年生存率大于75%。恶性GISTs当发生在胃时比小肠好。10年生存率:胃95%,小肠17% Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004;Ann Oncol. 2005 Apr;16(4):566-78. Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC. Biology of gastrointestinal s

14、tromal tumors.J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22(18):3813-25.DeMatteo, RP (editor).Multidisciplinary Management of Primary and Metastatic GISTHighlights from an educational activity offered during the Society of Surgical Oncologys 2008 Annual Cancer Symposium, March 13-16, 2008 in Chicago, Illinois.Demetri, GD. Gastrointestinal stromal tumors. Chapter 29 in VT DeVita Jr., S Hellman, and SA Rosenberg (editors), Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Reference