机械通气及相关问题

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1、 有 动 力 驱 动 ， 分 气 动 和 电 动 。 可 调 控 通 气 压 力 及 通 气 量 。 可 自 动 调 节 吸 气 、 呼 气 切 换 。 可 调 节 呼 吸 频 率 、 气 体 流 速 。 可 调 节 触 发 呼 吸 机 运 行 的 灵 敏 度 。 具 有 参 数 监 测 和 安 全 报 警 装 置 。 可 对 气 体 加 温 湿 化 。 使 用 呼 吸 机 就 像 抚 养 孩 子 ， 既 要 给 予 足 够 的 帮助 ， 又 顺 着 他 ， 使 他 舒 服 ， 最 终 能 自 己 独 立 。 空 气 压 缩 泵 压 缩 气 源 空 氧 混 合 器 温 化 、 湿 化 器 主

2、机 设 置 呼 吸 模 式 、 呼 吸 参 数 设 置 报 警 界 限 呼 吸 监 测 （ 常 规 和 高 级 ） 维 持 通 气 功 能 改 善 换 气 功 能 减 轻 呼 吸 功 气 道 雾 化 给 药 肺 泡 通 气 功 能 不 全 肺 膨 胀 不 全 -肺 不 张 、 肺 炎 、 胸 腔 积 液 呼 吸 肌 无 力 呼 吸 功 增 加 呼 吸 调 节 不 稳 定 严 重 缺 氧 R35次 /分 或 R10次 /分 PaO250mmHg (COPD除 外 ) 氧 合 指 数 15% 重 度 肺 气 肿 、 肺 大 泡 未 经 通 畅 引 流 的 气 胸 有 效 容 量 不 足 上 呼 吸

3、 道 梗 阻 未 解 除 心 肌 梗 塞 ， 心 源 性 休 克 呼 吸 机 的 吸 呼 切 换 方 式 、 给 气 方 式 和 触 发 方 式的 不 同 组 合 。 切 换 方 式 分 为 压 力 切 换 、 容 量 切 换 、 时 间 切 换 。 触 发 方 式 分 为 不 触 发 、 压 力 触 发 和 流 量 触 发 。 给 气 方 式 有 持 续 压 力 支 持 、 触 发 压 力 支 持 、 压力 限 制 （ 流 速 调 节 ） 、 流 量 限 制 （ 压 力 调 节 ） 完 全 控 制 通 气 辅 助 控 制 通 气 同 步 间 歇 指 令 通 气 分 钟 指 令 通 气 持 续

4、 气 道 正 压 /呼 气 末 正 压 压 力 支 持 通 气 双 水 平 气 道 正 压 完 全 控 制 通 气辅 助 控 制 通 气 同 步 间 歇 指 令 通 气 controlled ventilation， CV又 称 指 令 通 气 ，呼 吸 机 以 预 设 频 率 定 时 触 发 ， 并 输 送 预 定潮 气 量 。 即 呼 吸 机 完 全 代 替 患 者 的 自 主 呼吸 。 换 句 话 说 ， 患 者 的 呼 吸 方 式 （ 呼 吸 频率 、 潮 气 量 、 吸 呼 时 比 和 吸 气 流 速 ） 完 全由 呼 吸 机 控 制 ， 由 呼 吸 机 来 提 供 全 部 呼 吸功

5、 。 患 有 严 重 呼 吸 抑 制 或 呼 吸 暂 停 ， 如 麻 醉 、中 枢 神 经 系 统 功 能 障 碍 、 或 药 物 过 量 等 。 可 最 大 限 度 减 轻 呼 吸 肌 负 荷 ， 降 低 呼 吸 氧耗 ， 有 利 于 呼 吸 肌 休 息 和 恢 复 疲 劳 。 为 心 肺 功 能 储 备 差 的 患 者 提 供 最 大 呼 吸 支持 ， 以 减 少 呼 吸 用 力 ， 缓 解 急 性 冠 状 动 脉缺 血 。 在 实 施 “ 非 生 理 性 ” 特 殊 通 气 方 式 ， 如 反比 通 气 、 分 侧 肺 通 气 、 低 频 通 气 以 及 在 闭合 性 颅 脑 损 伤 时

6、 ， 为 减 少 脑 血 流 和 降 低 颅内 压 故 意 采 用 的 过 度 通 气 等 。 对 患 者 呼 吸 力 学 的 监 测 ， 如 呼 吸 阻 力 、 顺应 性 、 PEEPi、 潮 气 末 CO2 浓 度 、 呼 吸 功 等 ，只 有 在 CV控 制 通 气 时 测 定 才 准 确 可 靠 。 Assisted Ventilation， AV是 在 患 者 吸 气 用 力 时依 靠 气 道 压 的 降 低 （ 压 力 触 发 ） 或 流 量 的 改 变（ 流 量 触 发 ） 来 触 发 ， 触 发 后 呼 吸 机 即 按 预 设潮 气 量 （ 或 吸 气 压 力 ） 、 频 率

7、、 吸 气 和 呼 气 时间 将 气 体 传 送 给 患 者 。 正 确 应 用 AV的 关 键 是 恰当 预 设 潮 气 量 和 触 发 灵 敏 度 。 预 设 潮 气 量 过 大或 自 主 呼 吸 频 率 过 快 可 导 致 通 气 过 度 。 压 力 触发 敏 感 度 一 般 设 置 于 至 水 平 ， 采 用 流 量 触 发 时设 置 触 发 敏 感 度 13L/min 。 呼 吸 机 以 预 定 的 通 气 次 数 （ 频 率 ） 输 送 固定 的 潮 气 量 （ 或 压 力 ） ， 并 结 合 患 者 的 触发 需 求 ， 尽 量 使 指 令 通 气 和 触 发 同 步 ， 在两

8、次 指 令 通 气 间 歇 期 ， 允 许 患 者 自 主 呼 吸 ，因 此 可 见 低 幅 波 动 的 自 主 波 形 ， 负 压 表 示吸 气 ， 正 压 代 表 呼 气 。 SIMV的 优 点 降 低 平 均 气 道 压 ； 呼 吸 肌 的 连 续应 用 ， 使 呼 吸 肌 功 能 得 到 维 持 和 锻 炼 ， 避 免 呼 吸肌 萎 缩 ， 有 利 于 适 时 脱 机 ； 改 善 V/Q比 例 ； 应 用 SIMV， 自 主 呼 吸 易 与 呼 吸 机 协 调 ， 减 少 对 镇静 剂 的 需 要 ； 增 加 患 者 的 舒 适 感 ； 能 较 好 维持 酸 碱 平 衡 ， 减 少 呼

9、 吸 性 碱 中 毒 的 发 生 ； 可 根据 患 者 需 要 ， 提 供 不 同 的 通 气 辅 助 功 ， 并 具 有 预设 指 令 通 气 水 平 的 安 全 性 。 PEEP， 在 呼 气 末 ， 当 气 道 内 压 力 达 到 预定 的 压 力 时 ， 呼 气 阀 门 关 闭 ， 保 证 气 道内 压 力 不 再 降 低 。 Continuous Positive Airway Pressure, CPAP） 气 道 压 在 吸 气 相 和 呼 气 相 都 保 持 一 定 的正 压 水 平 即 为 CPAP。 当 患 者 吸 气 使 气 道压 低 于 CPAP水 平 时 ， 呼 吸

10、机 通 过 持 续 气流 或 按 需 气 流 供 气 ， 使 气 道 压 维 持 在CPAP水 平 ； 当 呼 气 使 气 道 压 高 于 CPAP时 ， 呼 气 阀 打 开 以 释 放 气 体 ， 仍 使 气 道压 维 持 在 CPAP水 平 。 因 此 ， CPAP实 际 上 是 一 种 自 主 呼 吸 模 式 ，吸 气 VT与 CPAP水 平 、 吸 气 努 力 和 呼 吸 力 学状 况 有 关 。 它 与 PEEP不 同 之 处 在 于 前 者 是通 过 对 持 续 气 流 的 调 节 而 获 得 动 态 的 ， 相对 稳 定 的 持 续 气 道 正 压 ， 而 后 者 是 通 过 在

11、呼 气 末 使 用 附 加 阻 力 装 置 获 得 一 个 静 态 的 、随 自 主 呼 吸 强 弱 波 动 的 呼 气 末 正 压 。 CPAP的 生 理 学 效 应 与 PEEP基 本 相 似 。 增 加 肺 泡 内 压 和 功 能 残 气 量 ， 使 P(A-a)O2减 少 ，有 利 于 氧 向 血 液 内 弥 散 ； 使 萎 陷 的 肺 泡 复 张 ， 在 整 个 呼 吸 周 期 维 持 肺 泡 的通 畅 ； 对 容 量 和 血 管 外 肺 水 的 肺 内 分 布 产 生 有 利 影 响 ； 改 善 V/Q的 比 例 ； 增 加 肺 顺 应 性 ， 减 少 呼 吸 功 。 增 加 气

12、道 峰 压 和 平 均 气 道 压 ， 减 少 回 心 血量 ， 降 低 心 输 出 量 和 肝 肾 等 重 要 脏 器 的 血流 灌 住 ， 增 加 静 脉 压 和 颅 内 压 。 而 高 气 道峰 压 增 加 VALI的 危 险 。 因 为 应 用 PEEP有 两面 性 ， 所 以 临 床 应 用 时 要 掌 握 适 应 证 ， 并注 意 选 择 最 佳 PEEP水 平 。 pressure support ventilation， PSV， 每 次 通 气 由患 者 触 发 ， 触 发 后 呼 吸 机 马 上 输 送 预 定 的 正 压 ，通 气 频 率 由 患 者 自 己 决 定 ，

13、潮 气 量 取 决 于 压 力 支持 水 平 和 患 者 的 吸 气 用 力 。 提 供 的 气 流 方 式 可 与患 者 的 吸 气 流 速 需 要 相 协 调 ， 可 根 据 患 者 的 病 理生 理 及 自 主 呼 吸 能 力 改 变 调 整 PS水 平 ， 提 供 恰 当的 呼 吸 辅 助 功 。 同 步 性 能 良 好 ， 通 气 时 气 道 峰 压和 平 均 气 道 压 较 低 ， 可 减 少 气 压 伤 等 机 械 通 气 的并 发 症 。 PSV通 常 不 单 独 使 用 。 Airway Pressure Release Ventilation, APRV） APRV是 在

14、CPAP气 路 的 基 础 上 以 一 定 的 频 率 释 放压 力 ， 压 力 释 放 水 平 和 时 间 长 短 可 调 。 在 压 力 释放 期 间 ， 肺 部 将 被 动 地 排 气 ， 相 当 于 呼 气 ， 这 样可 以 排 出 更 多 的 CO2。 当 短 暂 的 压 力 释 放 结 束 后 ，气 道 压 力 又 恢 复 到 原 有 CPAP水 平 ， 这 相 当 于 吸 气过 程 。 因 此 ， APRV较 CPAP增 加 了 肺 泡 通 气 ， 而与 CMV+PEEP相 比 ， APRV显 著 降 低 了 气 道 峰 压 。 biphasic intermittent pos

15、itive airway pressure, BIPAP 为 一 种 双 水 平 CPAP的 通 气 模 式 ， 自 主 呼吸 在 双 相 压 力 水 平 均 可 自 由 存 在 。 高 水 平 CPAP和低 水 平 CPAP按 一 定 频 率 进 行 切 换 ， 两 者 所 占 时 间比 例 可 调 。 该 模 式 允 许 自 主 呼 吸 与 控 制 通 气 并 存 ，能 实 现 从 PCV到 CPAP的 逐 渐 过 渡 ， 具 有 较 广 的临 床 应 用 和 较 好 的 人 机 协 调 。 实 际 效 果 与 APRV相 同 。 事 实 上 ， 如 果 在 BIPAP 中 使 低 水 平

16、 CPAP所 占 时 间 很 短 ， 即 相 当 于 APRV。 Bilevel positive airway pressure， BiPAP， 在吸 气 和 呼 气 时 给 予 不 同 的 压 力 支 持 ， 因 此 需 要设 定 吸 气 支 持 压 力 IPAP和 呼 气 支 持 压 力 EPAP。 模 式 分 为 S模 式 和 S/T模 式 。 S模 式 指Spontaneous， 只 启 动 IPAP和 EPAP控 制 。 S/T模 式 指 Spontaneous/Time， 同 时 启 动 IPAP、EPAP和 时 间 控 制 。 通 常 用 于 无 创 通 气 。 APRV是 通

17、 过 降 低 气 道 压 力 ， 而 不 是 增 加气 道 压 力 来 实 现 呼 吸 支 持 的 。 APRV的 治 疗 焦 点 在 于 对 于 有 自 主 呼 吸 的病 人 通 过 持 续 高 水 平 气 道 压 力 保 证 足 够的 肺 泡 氧 分 压 ， 同 时 通 过 短 暂 地 降 低 气道 压 力 达 到 排 出 二 氧 化 碳 的 目 的 。 BIPAP的 治 疗 焦 点 在 于 在 不 同 的 呼 吸 相给 予 恰 当 的 压 力 支 持 ， 达 到 减 少 镇 静 剂和 肌 松 剂 的 目 的 。 建 立 人 工 气 道 确 定 呼 吸 模 式 参 数 设 置 （ 潮 气

18、量 、 频 率 、 吸 呼 比 、 吸 氧 浓 度 ） 报 警 界 限 设 置 （ 气 道 压 力 、 通 气 量 、 潮 气 量 、 频率 ） 温 化 、 湿 化 （ 3234 ） 设 置 触 发 灵 敏 度 观 察 ， 0.51h后 依 血 气 结 果 调 整 参 数 气 道 压 力 报 警 通 气 量 报 警 呼 吸 频 率 报 警 吸 氧 浓 度 报 警 呼 吸 机 工 作 压 力 不 足 报 警 撤 机 是 一 个 科 学 和 艺 术 结 合 的 过 程 。 撤 机 就 是 逐 步 降 低 呼 吸 机 支 持 条 件 ， 直至 患 者 完 全 自 主 呼 吸 。 撤 机 的 前 提

19、或 者 说 降 低 呼 吸 机 支 持 条 件的 前 提 影 响 呼 吸 功 能 的 因 素 得 到 有 效 治疗 或 控 制 。 撤 机 没 有 严 格 的 开 始 时 间 ， 降 低 呼 吸 机支 持 条 件 就 是 撤 机 的 开 始 。 自 主 呼 吸 频 率 在 10 30次 /分 血 压 稳 定 ， 上 下 波 动 不 超 过 20mmHg 没 有 新 发 心 律 失 常 心 率 稳 定 ， 上 下 波 动 不 超 过 20次 /分 没 有 紫 绀 ， 没 有 呼 吸 疲 劳 征 象 血 气 分 析 ， PaO260mmHg， PaCO2在正 常 范 围 ， ABE92% 呼 吸

20、中 枢 （ 延 髓 ） 功 能 障 碍 脊 髓 支 配 肌 肉 运 动 的 功 能 障 碍 ， 如 高 位 颈髓 损 伤 、 运 动 神 经 元 疾 病 、 格 林 巴 利 综 合征 胸 廓 先 天 或 获 得 性 畸 形 肺 部 感 染 没 有 控 制 循 环 不 稳 定 ， 容 量 过 多 或 过 少 营 养 不 良 ， 低 蛋 白 血 症 、 贫 血 心 功 能 衰 竭 慢 性 肺 纤 维 化 （ 慢 性 炎 症 因 素 ， 药 物 因 素 ，机 械 通 气 相 关 性 损 伤 ） 高 耗 氧 因 素 持 续 存 在 ， 如 发 热 、 全 身 性 炎症 反 应 SIMV PSV 逐 步

21、 将 吸 氧 浓 度 降 低 到 30 以 下 ， 至 少 40以 下 如 果 有 PEEP， 将 PEEP降 至 0cmH2O 辅 助 呼 吸 频 率 逐 步 降 至 8 10次 压 力 支 持 水 平 逐 步 降 至 8cmH2O 在 心 血 管 系 统 稳 定 情 况 下 ， 每 日 或 多 或 少 强制 完 全 脱 机 ， 有 助 于 加 快 脱 机 过 程 呼 吸 支 持 不 能 满 足 患 者 需 求 病 情 加 重 ， 肺 部 因 素 、 耗 氧 因 素 、 循 环 因 素 呼 吸 机 参 数 设 置 不 当 支 持 条 件 突 然 降 低 ， 特 别 是 气 道 和 呼 吸 管

22、 路 管 理 不 当 ，如 呼 吸 管 路 漏 气 、 积 水 、 阻 塞 ， 气 道 分 泌 物 积 聚 心 理 因 素 疼 痛 焦 虑 处 理 原 发 病 提 高 呼 吸 机 支 持 条 件 排 除 医 源 性 管 理 不 当 因 素 恰 当 镇 静 用 呼 吸 球 囊 手 控 呼 吸 ， 调 节 呼 吸 节 律 肌 松 剂 阻 断 自 主 呼 吸 固 定 防 止 导 管 脱 落 定 时 清 理 气 道 识 别 导 管 相 关 并 发 症 定 期 或 按 需 更 换 导 管 原 因 固 定 不 当 病 人 痛 苦 、 焦 虑 、 意 识 不 清 对 策 恰 当 固 定 适 当 约 束 适 度 镇 静 加 强 沟 通 加 强 责 任 气 囊 破 裂 压 迫 溃 疡 气 囊 偏 位 导 管 扭 曲 导 管 阻 塞 导 管 脱 位 气 管 内 负 压 吸 引雾 化 吸 入滴 水 湿 化 纤 维 支 气 管 镜 灌 洗