甲状腺毒症规范诊疗概述PPT优秀课件

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1、甲 状 腺 毒 症规 范 诊 疗 概 述四 川 省 人 民 医 院 全 科 医 学 中 心 杨 帆-中 国 、 ATA、 AACE指 南 甲 状 腺 轴 甲 状 腺 常 见 疾 病功 能功 能甲 状 腺 结 节 甲 状 腺 检 查 实 验 室 指 标问 题 ： 诊 断 甲 亢 最 敏 感 指 标 是 什 么 ？TSH FT4、 FT3 TT4、 TT3问 题 ： 甲 亢 治 疗 疗 效 观 察 中 恢 复 次 序 是 什 么 ？FT4、 TT4 FT3、 TT3 TSH问 题 ： 诊 断 甲 减 最 敏 感 的 指 标 是 什 么 ？TSH FT4、 TT4 FT3、 TT3 TT4妊 娠 期

2、 间 不 能 反 映 循 环 甲 状 腺 素 准 确 水 平 -FT4 TSH测 定 的 临 床 应 用 甲 状 腺 疾 病 的 筛 选 ： TSH-first strategy 诊 断 亚 临 床 甲 状 腺 疾 病 监 测 原 发 性 甲 减 L-T4替 代 治 疗 TSH靶 值 3mIU/L （ 中 国 ） 0 45 4 12 mlU L（ 2012年 ATA AACE） 建 议 采 NHANES m研 究所 获 得 的 参 考 范 围 监 测 分 化 型 甲 状 腺 癌 （ DTC） L-T4抑 制 治 疗基 于 双 风 险 评 估 的 DTC患 者 术 后 TSH抑 制 治 疗 目

3、标TSH抑 制 治 疗 的副 作 用 风 险 DTC的 复 发 风 险 度初 治 期 （ 术 后 1年 ） 随 访 期 （ 5-10年 ）高 中 危 低 危TSH测 定 的 临 床 应 用高 中 危 低 危高 中 危低 危 0.1 0.5-1.00.1 0.1-0.5 0.1-0.5 1.0-2.020 GD和 毒 性 结 节 性 甲 状 腺 肿20 20 20吸 碘 率 增 高 降 低 降 低TSAb 阳 性 阴 性 阴 性超 声 火 海 征 血 流 稀 少 的 慢 性 炎 症TPO 阳 性 阴 性 阳 性 (高 滴 度 ）TgAb 阳 性 阴 性 阳 性病 理 检 查 鉴 别 诊 断 FT

4、4TSHFT4TSH FT4TSH FT4N、 TSH甲 亢 FT3眼 征甲 状 腺 肿 无 眼 征有 /无 甲 状 腺 肿Graves病 131I吸 收 率升 高 降 低Graves病毒 性 结 节 性 甲 状 腺 肿 亚 甲 炎 、 桥 本 早 期口 服 TH者 、 卵 巢 甲 状 腺 肿131I治 疗 后 GD毒 性 结 节 性 甲 状 腺 肿垂 体 TSH瘤 升 高 降 低Graves病毒 性 结 节 性 甲 状 腺 肿 低 T3综 合 征药 物 影 响 ：多 巴 胺 、 皮 质 激 素 鉴 别 诊 断 患 者 ： 高 代 谢 症 候 群 TSH降 低 、 T3和 T4升 高TT3：

5、5.88 （ 0.88-2.44） nmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L无 眼 征 ， 无 甲 状 腺 肿 大 ， 无 疼 痛TPO:98 30 U/ml 吸 碘 率 降 低 超 声 ： 甲 状 腺 无 肿 大 ， 回 声 略 偏 低 ， 光 点 略 粗 ，分 布 欠 均 匀 。 左 叶 见 单 个 低 回 声 团 块 ， 形 态不 规 则 ， 边 界 不 清 ， 后 方 无 衰 减

6、 。针 吸 病 检 ： 淋 巴 细 胞 浸 润 ， 未 见 嗜 酸 性 细 胞 。 甲 状 腺 毒 症 免 疫 性 甲 状 腺 无 痛 性 甲 状 腺 炎 （ 亚 急 性 ） 受 体 阻 滞 剂 随 访 甲 状 腺 毒 症 的 治 疗 不 能 耐 受 受 体 阻 滞 剂 患 者 中 ， 口 服 非 静 脉 用 药 的 钙 离子 通 道 阻 滞 剂 在 ， 对 控 制 心 率 可 能 有 作 用 。 受 体 阻 滞 剂 推 荐 应 用 于 有 甲 状 腺 毒 症 的 老 年患 者 ， 静 息 心 率 高 于 90次 每 分 ， 或 同 时 合 并 有心 脏 疾 病 的 甲 亢 患 者 。 1/+

7、 受 体 阻 滞 剂 在 所 有 有 症 状 的 甲 状 腺 毒 症 患者 中 均 应 考 虑 应 用 1/+ 受 体 阻 滞 剂 推 荐 应 用 于 有 甲 状 腺 毒 症 的 老 年患 者 ， 静 息 心 率 高 于 次 每 分 ， 或 同 时 合 并 有心 脏 疾 病 的 甲 亢 患 者 。 受 体 阻 滞 剂 推 荐 应 用 于 有 甲 状 腺 毒 症 的 老 年患 者 ， 静 息 心 率 高 于 次 每 分 ， 或 同 时 合 并 有心 脏 疾 病 的 甲 亢 患 者 。 建 议 2: 受 体 阻 滞 剂 推 荐 应 用 于 有 甲 状 腺 毒 症 的 老 年患 者 ， 静 息 心

8、率 高 于 次 每 分 ， 或 同 时 合 并 有心 脏 疾 病 的 甲 亢 患 者 。 受 体 阻 滞 剂 推 荐 应 用 于 有 甲 状 腺 毒 症 的 老 年患 者 ， 静 息 心 率 高 于 次 每 分 ， 或 同 时 合 并 有心 脏 疾 病 的 甲 亢 患 者 。建 议 3: 有 明 确 的 GD甲 亢 表 现 的 患 者 可 行 以 下 形 式 的 治 疗 ： 131I治 疗 （ RAI） ， 抗 甲 状 腺 药 物 （ ATD） ， 甲 状 腺 手术 切 除 . 1/+美 国 （ %） 欧 洲 （ %） 日 本 （ %）ATD 31 77 88131I 69 22 11手 术

9、少 少 少甲 亢 的 治 疗 的 方 式建 议 4: 抗 甲 状 腺 药 物 （ ATD） 的 选 择 及 注 意 事 项 Grave s 病 的 ATD治 疗 中 应 选 用 甲 巯 咪 唑 ， 除 了在 妊 娠 前 3个 月 、 甲 状 腺 危 象 、 对 甲 巯 咪 唑 治 疗 反应 小 且 拒 绝 行 放 射 碘 或 手 术 治 疗 的 患 者 应 考 虑 使用 丙 基 硫 氧 嘧 啶 。 1/+建 议 13：建 议 14： 建 议 15： 需 告 知 患 者 抗 甲 状 腺 药 物 的 副 反 应 ， 而 出 现 以 下 情 况 需 立 即 告 知 医师 ： 痒 疹 ， 黄 疸 ，

10、白 陶 土 样 便 或 尿 色 加 深 ， 关 节 痛 ， 腹 痛 ， 恶 心 ，疲 乏 ， 发 热 和 咽 炎 。 在 使 用 抗 甲 状 腺 药 物 前 和 随 后 的 随 访 中 ， 患 者需 在 出 现 粒 细 胞 缺 乏 或 肝 脏 损 伤 时 立 刻 终 止 用 药 。 1/+ Graves 病 行 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 前 ， 建 议 所 有 患 者 应 监 测 基 线 血 细胞 计 数 ， 包 括 白 细 胞 分 类 计 数 ， 而 肝 脏 检 查 方 面 应 监 测 包 括 胆 红 素和 转 氨 酶 的 基 线 情 况 。 2/+药 物 选 择 ？ 粒 细 胞 缺

11、乏 PTU很 少 会 引 起 粒 细 胞 缺 乏 症MMI更 少引 起 ANCA阳 性 的 小 血 管 炎PTU 致 命 性 的 爆 发 性 肝 坏 死肝 毒 性 是 引 起 胆 汁 郁 积 症MMI 早 孕 MMI可 能 引 起 包 括 后 鼻 孔 、 食 道 闭 锁 的 胚 胎 先 天 性 缺 陷关 节 病 和 狼 疮 样 综 合 征 抗 甲 状 腺 药 物 （ ATD） 的 常 见 不 良 反 应基 线 水 平 时 ， 中性 粒 细 胞 计 算 小于 0.5X10E9/L或肝 转 氨 酶 升 高 大 于 正 常 高 限 的 5倍是 选 用 抗 甲 状 腺药 物 治 疗 的 禁 忌 症 暂

12、 时 性 血 清 转 氨 酶 升 高 ， 可 大 于 3倍 皮 肤 反 应 出 现 发 热 性 疾 病 和 咽 炎 时 应 检 查 白 细 胞 分 类 计 数 。 日 常 监 测 白细 胞 计 数 并 不 被 推 荐 。 1/+建 议 16：在 PTU使 用 过 程 中 出 现 痒 疹 、 黄 疸 、 大 便 颜 色 变 浅 、 尿 色 加 深 、关 节 痛 、 腹 痛 或 腹 胀 、 食 欲 减 退 、 恶 心 或 疲 乏 时 ， 应 明 确 患 者的 肝 功 能 和 肝 细 胞 完 整 性 。 1/+建 议 17：抗 甲 状 腺 药 物 （ ATD） 的 选 择 及 注 意 事 项服 药

13、后 的 监 测 ？ 如 转 氨 酶 水 平 达 到 正 常 上 限 2-3倍 （ 无 论 是 在 治 疗 初 期 、 偶 然发 现 或 临 床 检 查 ） 且 在 1周 内 复查 无 改 善 者 ， 需 停 用 PTU 如 在 使 用 MMI或 PTU过 程 中 出 现 粒 细胞 缺 乏 症 或 严 重 的 副 作 用 ， 那 是 更换 为 另 一 种 药 物 的 绝 对 禁 忌 症 过 敏 反 应 的 处 理u 轻 度 ： 见 于 5%服 用 MMI或 PTU者 ， 表 现 局 限 性 、 轻 微 搔痒 ， 加 用 抗 组 胺 药 物 ， 无 需 停 ATDu 持 续 轻 度 ： 停 用 A

14、TD， 采 用 RAI、 手 术 或 其 它 ATDu 严 重 过 敏 反 应 ： 停 用 ATD且 不 主 张 换 用 另 一 种 ATD抗 甲 状 腺 药 物 的 选 择 及 注 意 事 项服 药 后 的 监 测 ？建 议 18： 用 药 疗 程 ？抗 甲 状 腺 药 物 的 选 择 及 注 意 事 项建 议 19： 如 采 用 MMI治 疗 GD， 疗 程 应 持 续 12 18 个 月 （ 儿 童 1-2年 ） ，如 此 时 TSH正 常 ， 药 物 可 逐 渐 停 用 （ 1/+）建 议 20： 停 用 抗 甲 状 腺 药 物 前 应 测 定 TRAb 水 平 , 有 助 于 预 测

15、 该 患 者 是否 能 停 药 , TRAb水 平 正 常 预 示 更 大 的 缓 解 可 能 .（ 2/+） 疾 病 较 轻甲 状 腺 肿 较 小TRAb阴 性 的 患 者 缓 解 率 超 过 50%复 发 率 高复 发 率 低 TRAb持 续 高 水 平 彩 色 多 普 勒 提 示 甲状 腺 血 流 丰 富 的 停 用 MMI后 ， 在 未 来 6到 12个 月 ， 甲 状 腺 功能 检 查 应 以 1-3个 月的 间 隔 继 续 监 测 ， 以便 于 早 期 发 现 复 发 。 甲 亢 与 妊 娠 -2012 推 荐 7-4 已 患 甲 亢 的 妇 女 最 好 在 甲 状 腺 功 能 控

16、 制 正 常 以 后 考虑 怀 孕 ， 碘 131治 疗 的 患 者 至 少 6个 月 以 后 怀 孕 。 A指 导 妊 娠TRAb高 滴 度 ， 影 响 胎 儿 。 孕 前 服 用 MMI的 ， 怀 孕 前 换 用 PTU 妊 娠 期 间 甲 功 异 常妊 娠 期 间T4增 加TBG增2-3倍 hCG增 加TSH下 降甲 状 腺 素 增 加 T1期 FT4升 高10-15% 自 身 抗 体 滴 度 下 降妊 娠 特 异 参 考 值 TSH mIU /L T1 T2 T32011ATA 0.1-2.5 0.2-3.0 0.3-3.0中 国 DPC 0.13-3.93 0.26-3.50 0.4

17、2-3.85 FT4pmol/L(Roche) 12.91-22.35 9.81-17.26 9.12-15.71 (DPC) 12-23.34 11.2-21.46 9.8-18.2正 常 妊 娠 甲 亢 综 合 征（ SGH) 甲 亢免 疫 性 甲 状 腺 炎 可 能 相 对 较 小甲 状 腺 毒 症TSH 妊 娠 上 限TT3： 2.98 （ 0.88-2.44） nmol/LTT4: 198.92 (62.68-150.8) nmol/LFT3: 6.12 (2.63-5.70) pmol/LFT4: 20.86 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.2216 (0.35

18、-4.94) mIU/L早 孕 T1 推 荐 7-2 血 清 TSH妊 娠 特 异 参 考 值 上 限 ， 排除 妊 娠 甲 亢 综 合 征 （ SGH)， 甲 亢 诊 断 可 以 成 立 。 AhCG测 定 、 眼 征 、 TRAb、 TPOAb阳 性推 荐 7-3 妊 娠 甲 亢 综 合 征 （ SGH)与 胎 盘 分 泌 过 量 的 hCG有 关 ，治 疗 以 支 持 为 主 ， 纠 正 脱 水 和 电 解 质 紊 乱 ， 不 主 张ATD药 物 治 疗 。 A妊 娠 期 间 甲 功 异 常 推 荐 7-5控 制 妊 娠 期 甲 亢 ， T1期 优 选 PTU,T2、 T3期 优 选 M

19、MI.A推 荐 7-6控 制 妊 娠 期 甲 亢 ， 不 推 荐 ATD与 L-T4联 合 用 药 ， 因 会 增 加 ATD剂 量 导 致 胎 儿 甲 减 。 D推 荐 7-7、 8妊 娠 期 间 监 测 甲 亢 控 制 指 标 首 选 是 FT4（ 2-6周 ， 联 合 TSH） 控制 的 目 标 是 FT4接 近 或 轻 度 高 于 参 考 值 的 上 限 。 B妊 娠 期 甲 亢 用 药 和 监 测 推 荐 7-10如 患 有 Graves病 甲 亢 ， 或 既 往 有 Graves病 史 ， 应 在 妊 娠 20-24周 监 测 血 清 TRAb， 对 妊 娠 结 局 评 估 有 帮

20、 助 。大 于 3倍 ， 则 密 切 胎 儿 随 访避 免 ATD过 量 ， 胎 儿 甲 减孕 期 增 加 ， 药 物 减量 推 荐 7-12 哺 乳 期 ATD首 选 MMI（ 20-30mg/D),PTU二 线 选择 （ 300mg/D),哺 乳 后 服 用 。产 后 用 药 推 荐 6-1 产 后 甲 状 腺 炎 （ PPT） 在 产 后 1年 发 病 ， 持 续 6-12月 。典 型 3期 ： 甲 状 腺 毒 症 期 、 甲 减 期 、 恢 复 期 。 非 典 型可 表 现 为 甲 状 腺 毒 症 期 和 甲 减 期 。 妊 娠 初 期 TPO阳 性妇 女 ， 30-50%发 生 PP

21、T。不 予 ATD治 疗 ， 受 体 阻 滞 剂 可以 减 轻 症 状 。 最小 剂 量 ， 疗 程 剂量 缩 短 。 1-2月 复 查 TSH，早 日 发 现 甲 减 。 L-T4治 疗 复 查 TSH早 期 发 现 永 久 性甲 减 。10-20%PPT1年 内 发展 成 为 甲 减5-8年 50%。 产 后 甲 状 腺 炎甲 状 腺 毒 症 期 甲 状 腺 毒 症 期 之 后 甲 减 期 甲 减 期 后 8年 总 结1、 甲 状 腺 相 关 实 验 室 检 查2、 甲 状 腺 毒 症 与 甲 状 腺 功 能 亢 进 症3、 甲 状 腺 毒 症 治 疗 相 关 指 南 建 议4、 甲 状 腺 毒 症 与 妊 娠 个人观点供参考，欢迎讨论