急性阑尾炎影像诊断学

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1、 急 性 阑 尾 炎 的 MSCT诊 断牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院 李 强MSCT diagnosis of acute appendicitis l 急 性 阑 尾 炎 是 外 科 常 见 病 ， 居 各 种 急 腹 症 首 位 。多 数 急 性 阑 尾 炎 据 其 典 型 临 床 症 状 及 体 征 可 获得 临 床 诊 断 ， 但 误 诊 率 仍 较 高 ， 延 误 诊 疗 会 造成 严 重 并 发 症 ， MSCT检 查 可 大 大 增 加 诊 断 敏 感性 。 l CT检 查 快 捷 、 有 效 、 正 确 、 无 创 CT检 查 解 决 的 问 题 ： 1.及 时 确

2、定 阑 尾 炎 的 诊 断 。 2.了 解 阑 尾 周 围 炎 情 况 。 3.排 除 阑 尾 炎 的 诊 断 。 4.发 现 腹 内 引 起 阑 尾 炎 类 似 临 床 症 状 的 其 他病 理 情 况 。 解 剖 及 生 理l 正 常 阑 尾 为 一 管 状 器 官 ， 长 5-10cm， 近 端 起 于盲 肠 内 后 壁 ， 远 端 为 盲 端 ， 呈 游 离 状 态 ， 可 位于 盲 肠 后 、 盲 肠 下 、 回 肠 后 、 回 肠 前 或 盆 腔 内 。 l 阑 尾 的 尖 端 位 置 ：A正 常 位 置B盆 位C、 D盲 肠 下 位E盲 肠 外 侧 位F盲 肠 后 位G回 肠 前

3、 位H回 肠 后 位 l 阑 尾 的 组 织 结 构 ： 粘 膜 层 、 粘 膜 下 层 、 环 肌 层 、纵 肌 层 、 浆 膜 下 层 和 浆 膜 层 。 粘 膜 与 粘 膜 下 层含 有 丰 富 的 淋 巴 组 织 ， 这 是 阑 尾 感 染 常 延 粘 膜下 层 扩 散 的 原 因 。 阑 尾 淋 巴 管 与 系 膜 血 管 伴 行 ，引 流 至 回 肠 淋 巴 结 。 l 阑 尾 的 血 供 ： 由 阑 尾 动 脉 供 给 。 阑 尾 动 脉 是 一个 无 侧 支 的 终 末 动 脉 ， 当 血 运 发 生 障 碍 时 ， 容易 导 致 阑 尾 坏 死 。l 副 阑 尾 动 脉 ，

4、源 于 盲 肠 后 动 脉 ， 供 应 阑 尾 根 部组 织 。l 阑 尾 静 脉 经 回 结 肠 静 脉 与 肠 系 膜 上 静 脉 回 流 入门 静 脉 。 正 常 阑 尾 CT表 现l 正 常 阑 尾 位 于 髂 窝 处 ， 常 位 于 回 盲 瓣 下 3cm处 ， 盲 肠 后内 侧l 正 常 阑 尾 的 CT表 现 ：l 位 置 多 样l 直 径 常 小 于 6mml 内 可 见 气 体 （ 20%） 、 塌 陷 （ 18%） 、 液 体 （ 4%） 、密 度 混 杂 （ 58%） l 阑 尾 壁 厚 常 小 于 3mml 受 腹 腔 内 脂 肪 含 量 、 周 围 肠 管 扩 张 程

5、 度 的 影 响l MSCT上 CPR能 够 直 观 、 整 体 的 显 示 阑 尾 。 正 常 阑 尾 正常阑尾 寻 找 阑 尾 要 点l 尽 量 使 用 薄 层 图 像l 找 到 升 结 肠 ， 向 下 追 至 回 盲 部 ， 以 下 为 盲 肠 ， 在盲 肠 周 围 寻 找 阑 尾 ， 阑 尾 远 端 为 盲 端l 含 气 体 及 粪 石 等 条 状 影 ， 常 提 示 阑 尾l 假 阳 性 ： 肠 系 膜 血 管 、 小 肠 、 输 尿 管 、 髂 血 管 等 阑 尾 位 于 盆 腔 -慢 性 阑 尾 炎 患 者 病 理l 病 因 及 发 病 机 制l 病 因 ：1、 阑 尾 管 腔

6、堵 塞 ： 解 剖 学 特 点 ， 如 管 腔 细 窄 ， 开口 狭 小 、 壁 内 有 丰 富 淋 巴 组 织 等 ， 这 些 都 是 导 致管 腔 易 于 堵 塞 因 素 。 此 外 ， 食 物 残 渣 、 粪 石 、 异物 、 蛔 虫 、 肿 瘤 等 也 常 造 成 堵 塞 。 病 理l 2.胃 肠 道 疾 病 影 响 ： 胃 肠 道 一 些 疾 病 ， 如 急 性肠 炎 、 炎 性 肠 病 等 可 直 接 蔓 延 至 阑 尾 ， 或 引 起阑 尾 管 壁 肌 痉 挛 ， 使 血 运 障 碍 而 至 炎 症 。l 3.细 菌 入 侵 ： 阑 尾 发 生 梗 阻 及 炎 症 后 ， 粘 膜

7、 溃疡 、 上 皮 损 害 ， 管 腔 内 细 菌 不 能 排 出 而 繁 殖 生长 ， 侵 入 管 壁 ， 使 感 染 加 剧 。 病 理l 其 中 梗 阻 和 感 染 最 常 见 ：阑 尾 为 一 细 长 的 管 道 ， 仅 一 端 与 盲 肠 相 通 ， 一 旦梗 阻 ， 可 使 管 腔 内 分 泌 物 积 存 ， 内 压 增 高 ， 压 迫阑 尾 壁 阻 碍 远 侧 血 运 ， 在 此 基 础 上 管 腔 内 细 菌 侵入 受 损 黏 膜 ， 易 致 感 染 。 有 人 发 现 坏 疽 性 阑 尾 炎几 乎 都 有 梗 阻 存 在 。l 阑 尾 腔 因 与 盲 肠 相 通 ， 因 此

8、具 有 与 盲 肠 腔 内 相 同的 以 大 肠 杆 菌 和 厌 氧 菌 为 主 的 菌 种 和 数 量 。 若 阑尾 黏 膜 稍 有 损 伤 ， 细 菌 侵 入 管 壁 ， 引 起 不 同 程 度的 感 染 。 病 理l病 理 类 型 ：l 急 性 单 纯 性 阑 尾 炎 病 变 早 期 ， 阑 尾 感 染 性 炎症 从 粘 膜 及 粘 膜 下 层 开 始 ， 渐 向 肌 层 及 浆 膜 层扩 散 。 阑 尾 外 观 轻 度 肿 胀 ， 浆 膜 充 血 失 去 光 泽 ，表 面 附 有 少 量 纤 维 素 性 渗 出 物 ， 腔 内 少 量 渗 液 。阑 尾 各 层 水 肿 和 中 性 粒

9、细 胞 浸 润 ， 粘 膜 表 面 有小 溃 疡 和 出 血 点 。 病 理l 急 性 化 脓 性 阑 尾 炎 又 名 蜂 窝 组 织 性 阑 尾 炎 ， 炎症 加 重 ， 阑 尾 肿 胀 明 显 ， 浆 膜 层 高 度 充 血 ， 脓 性渗 出 ， 浆 膜 层 溃 疡 面 加 大 ， 管 壁 各 层 有 小 脓 肿 形成 ， 腔 内 积 脓 ， 阑 尾 周 围 的 腹 腔 内 有 稀 薄 脓 液 出现 ， 形 成 局 限 性 腹 膜 炎 。 病 理l 坏 疽 性 及 穿 孔 性 阑 尾 炎 病 变 进 一 步 加 剧 ， 阑 尾管 壁 坏 死 或 进 一 步 坏 死 ， 呈 暗 黑 色 或

10、黑 色 。 如 管腔 梗 阻 又 合 并 坏 死 时 ， 2/3病 例 发 生 穿 孔 ， 多 位 于根 部 和 阑 尾 近 端 ， 穿 孔 后 感 染 扩 散 则 可 引 起 急 性弥 漫 性 腹 膜 炎 。 病 理l 阑 尾 周 围 脓 肿 急 性 阑 尾 炎 化 脓 坏 疽 时 ， 大 网 膜移 至 右 下 腹 ， 包 裹 粘 连 形 成 阑 尾 周 围 脓 肿 。 临 床 诊 断Alvarado 评 分 最 常 用以 临 床 症 状 、 体 征 和 实 验 室检 查 为 基 础 的 8 项 10 分 制 评分 系 统决 定 急 性 阑 尾 炎 的 临 床 处 理方 案 7分 认 为 需

11、 积 极 手 术 治疗5 6 分 严 密 观 察 ， 可 进 展 成 7 分 而 考 虑 手 术 6 mm)： 使 用 肠 道 对 比剂 时 ， 如 阑 尾 被 肠 道 对 比 剂 或 气 体 完 全 充 盈 ，则 可 排 除 阑 尾 炎 诊 断 。 如 横 径 超 过 6mm， 阑 尾 没有 被 对 比 剂 或 气 体 完 全 充 盈 ， 应 诊 断 阑 尾 炎 。l 3、 阑 尾 周 围 炎 ： 急 性 阑 尾 炎 患 者 98%出 现 阑 尾周 围 炎 ， 表 现 为 脂 肪 线 型 侵 润 ， 局 部 筋 膜 增 厚 、系 膜 密 度 增 高 。 阑 尾 周 围 炎 是 急 性 阑 尾

12、 炎 相关 多 种 CT征 象 中 最 敏 感 的 征 象 。 急 性 阑 尾 炎 CT诊 断 4、 阑 尾 粪 石 ： 非 特 异 性 征 象 ， 如 仅 显 示 粪 石 但无 扩 张 及 周 围 炎 改 变 ， 不 可 诊 断 阑 尾 炎 。 5.CT增 强 检 查 ： 阑 尾 炎 症 时 可 弥 漫 或 首 先 累 及粘 膜 及 粘 膜 下 层 ， 引 起 阑 尾 、 盲 肠 或 邻 近 末 端回 肠 肠 壁 增 厚 ， 强 化 均 匀 或 不 均 匀 ， 盲 肠 壁 增厚 分 层 称 靶 征 。 正 常 阑 尾 壁 厚 约 为 3.0mm左 右 。 急 性 阑 尾 炎 CT诊 断l 6

13、.阑 尾 炎 穿 孔 的 征 象l 直 接 征 象l阑 尾 壁 不 连 续 -增 强 扫 描l阑 尾 腔 内 粪 石 或 对 比 剂 外 漏 。l 间 接 征 象l阑 尾 周 围 游 离 气 体 。 l蜂 窝 织 炎 。l脓 肿 形 成 。 阑 尾 肿 大CT征 象 阑 尾 增 粗 、 管 腔 积 液CT征 象 粪 石CT征 象 阑 尾 周 围 肿 块CT征 象 阑 尾 管 壁 增 厚CT征 象 阑 尾 周 围 系 膜 增 厚CT征 象 阑 尾 周 围 脓 肿CT征 象 盲 肠 壁 增 厚CT征 象 阑 尾 周 围 脂 肪 条 纹 征CT征 象 阑 尾 穿 孔 -粪 石 漏 出CT征 象 阑

14、尾 穿 孔 -阑 周 脓 肿 腔 内 液 平CT征 象 小 结l 1.阑 尾 炎 的 CT表 现 主 要 有 三 个 方 面 ： 异 常 的 阑 尾 ； 阑 尾 周 围 的 炎 症 ； 盲 肠 末 端 的 改 变 。 异 常 的 阑 尾 主 要 表 现 为 ： 阑 尾 增 粗 、 扩 大 ， 横 径 超 过6mm， 明 显 者 可 超 过 10mm以 上 ； 阑 尾 腔 内 见 单 发 或 多 发 的 阑 尾 结 石 ； 阑 尾 壁增 厚 也 是 异 常 阑 尾 的 表 现 ， 常 呈 环 状 、 对 称 性 增 厚 ， 密 度 均 匀 ， 也 可 表 现为 双 晕 状 或 靶 征 ， 增 强

15、 CT扫 描 时 还 可 见 有 强 化 ； 此 外 ， 阑 尾 在 盲 肠 充 盈 造影 剂 时 不 能 或 不 能 完 全 充 盈 也 是 异 常 阑 尾 的 间 接 征 象 。l 2.阑 尾 周 围 的 炎 性 改 变 表 现 较 多 ， 主 要 有 阑 尾 周 围 脂 肪 层 内 出 现 片 絮 状 或条 纹 状 稍 高 密 度 的 炎 性 渗 出 影 ， 邻 近 筋 膜 （ 如 圆 锥 侧 筋 膜 或 肾 后 筋 膜 ） 、肠 系 膜 的 水 肿 、 增 厚 ， 局 部 渗 液 （ 如 右 侧 结 肠 旁 沟 积 液 ） ， 蜂 窝 织 炎 ， 阑尾 腔 外 的 气 泡 、 脓 肿

16、形 成 以 及 局 部 淋 巴 结 肿 大 等 。 阑 尾 周 围 脓 肿 常 位 于 盲肠 周 围 或 结 肠 后 方 ， 但 由 于 阑 尾 位 置 、 长 度 不 同 ， 盲 肠 的 活 动 性 以 及 渗 液的 可 流 动 性 ， 脓 肿 也 可 远 离 盲 肠 ， 位 于 盆 腔 、 肠 曲 间 甚 至 膈 下 。 有 时 在 阑尾 蜂 窝 织 炎 或 脓 肿 内 可 见 结 石 ， 主 要 因 阑 尾 穿 孔 使 阑 尾 腔 内 结 石 进 入 阑 尾 周 围 的 蜂 窝 织 炎 或 脓 肿 内 。 小 结l 3.阑 尾 炎 时 的 淋 巴 结 肿 大 常 位 于 回 盲 部 ，

17、表 现 为 成 簇 的 结 节 状 影 ， 在 增 强CT扫 描 时 显 示 较 为 清 楚 。4.盲 肠 末 端 的 改 变 主 要 表 现 局 部 肠 壁 的 水 肿 、 增 厚 ， 出 现 阑 尾 开 口 处 漏 斗状 狭 窄 形 成 箭 头 征 ， 或 在 盲 肠 末 端 与 阑 尾 之 间 出 现 条 带 状 软 组 织 密 度 影 ，即 盲 肠 条 带 征 。 这 两 种 征 象 在 盲 肠 充 盈 造 影 剂 时 显 示 较 清 楚 。l 敏 感 性 较 高 的 征 象 为 阑 尾 周 围 脂 肪 层 内 出 现 条 纹 状 影 、 阑 尾 增 粗 、 盲 肠 末端 增 厚 和

18、淋 巴 结 肿 大 。特 异 性 较 高 的 征 象 为 阑 尾 增 粗 、 阑 尾 结 石 、 盲 肠 末 端 增 厚 、 箭 头 征 和 盲 肠条 带 征 。5.CT诊 断 急 性 阑 尾 炎 的 主 要 依 据 是 发 现 异 常 的 阑 尾 和 阑 尾 周 围 的 炎 性 改 变 。如 果 未 发 现 异 常 阑 尾 或 阑 尾 结 石 ， 而 仅 有 盲 肠 周 围 的 炎 性 改 变 ， 尽 管 不 能排 除 阑 尾 炎 的 可 能 ， 但 不 能 确 诊 为 阑 尾 炎 。 因 为 这 种 表 现 不 具 有 特 异 性 ，许 多 其 他 的 病 变 ， 如 盲 肠 憩 室 炎 、 肠 结 核 、 Crohns 病 和 盆 腔 炎 症 均 可 出现 类 似 表 现 。6.如 果 只 有 阑 尾 结 石 ， 也 不 足 以 诊 断 急 性 阑 尾 炎 ， 因 为 在 正 常 情 况 下 或 无 临 床 症 状 时 也 可 发 现 阑 尾 结 石 现 象 。