循证医学概论PPT课件

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1、第 四 军 医 大 学 流 行 病 学 教 研 室 徐 德 忠 一 、 实 例二 、 循 证 医 学 概 念三 、 产 生 的 背 景四 、 学 习 循 证 医 学 的 必 要 性五 、 循 证 医 学 的 基 本 步 骤六 、 实 践 循 证 医 学 几 个 观 点七 、 国 内 外 现 状 一 、 实 例 病 例 : 男 性 ， 45岁 ， 有 慢 性 乙 肝 史 15年因 “ 乏 力 、 腹 胀 、 少 尿 2周 ” 入 院 。 初 步 诊 断 :“慢 性乙 肝 ， 肝 硬 化 ” ， 胃 镜 检 查 发 现 “ 食 管 静 脉 中 度 曲张 ” 。1. 临 床 问 题 :食 管 静 脉

2、 曲 张 破 裂 首 次 出 血 的 预 防首 次 破 裂 出 血 的 危 险 性 有 多 少 ？什 么 预 防 措 施 最 好 ？ 2.文 献 检 索关 键 词 :“portal hypertension”, “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”.(1) 首 次 出 血 危 险 性既 往 无 出 血 史 者 :破 裂 出 血 的 发 生 率 : 4.4% /年 首 次 出 血 的 病 死 率 : 25%-50%首 次 出 血 的 危 险 因 子 (risk factors): 肝 功 能 损 害 程

3、 度 曲 张 静 脉 的 大 小 内 镜 下 存 在 红 色 征 肝 静 脉 压 力 梯 度 值 （ H V P G ） 1.6kPa(12mmHg) (2) 预 防 首 次 出 血 的 随 机 对 照 临 床 试 验分 流 手 术 与 无 特 殊 治 疗 间 的 比 较 : 不 理 想 Meta-分 析 : 4项 RCT: 出 血 的 发 生 率 明 显 降 低 (OR 0.31)， 但 生 存 率 降 低 , 病 死 率 提 高 (OR1.6)。 慢 性 或 复 发 性 脑 病 明 显 增 加 (OR2.0) 硬 化 剂 治 疗 与 无 特 殊 治 疗 间 的 比 较 : 无 结 果 Me

4、ta-分 析 : 20项 临 床 试 验 各 研 究 在 治 疗 指 征 和 控 制 出 血 及 死 亡 的 疗 效方 面 存 在 明 显 的 异 源 性 (P 0.001) 曲 张 静 脉 套 扎 术 与 无 特 殊 治 疗 的 比 较 : 好最 新 Meta-分 析 : 5项 临 床 试 验 : OR( 95 CI) NNT首 次 出 血 0.36 (0.260.50) 4.1出 血 相 关 死 亡 0.20 (0.110.39) 6.7全 病 因 死 亡 0.55(0.43 0.71) 5.3受 体 阻 滞 剂 治 疗 与 无 特 殊 治 疗 的 比 较 ： 好 9项 临 床 试 验 :

5、 Meta-分 析 : 排 除 1项 异 源 性 研 究 减 少 出 血 : OR 0.54(0.390.74) NNT： 11 死 亡 率 降 低 ： OR 0.75( 0.571.06) 3. 文 献 结 果 评 价 筛 选 中 重 度 静 脉 曲 张 患 者防 止 初 次 出 血 的 发 生 :n 受 体 阻 滞 剂 :首 选 : 便 宜 ， 简 单 ， 防 止 胃 黏 膜 出 血n 曲 张 静 脉 套 扎 术 : 安 全 的 治 疗 ， 受 体 阻 滞 剂 禁 忌 证或 不 能 耐 受 患 者 的 替 代 措 施n 分 流 手 术 : 预 防 出 血 ， 但 增 加 病 死 率 和 肝

6、 性 脑 病n 硬 化 剂 治 疗 : 疗 效 较 差 ， 费 用 昂 贵 ,潜 在 危 险 性 ( evidence-based medicine,EBM) 概 念 : 遵 循 证 据 的 医 学指 医 护 人 员 依 据 最 新 研 究 证 据 和 临 床 经 验 ，结 合 病 人 情 况 和 要 求 ， 提 出 和 实 施 最 佳 诊 治方 案 并 加 以 评 价 的 医 疗 实 践 活 动 二 、 循 证 医 学 概 念 医 疗 中 的 问 题患 者 参 与 最 佳 诊 疗 效 果 科 学 决 策最 佳 研 究 证 据 临 床 医 生 临 床 流 行 病 学 方 法 个 人 经 验 无

7、 科 学 的 证 据 ,无 循 证 医 学循 证 医 学 :现 代 科 学 证 据 的 产 物 ,临 床 流 行 病 学 发 展 的更 高 阶 段 临 床 流 行 病 学 科 学 证 据研 究 证 据 :是 在 (多 个 、 几 十 个 )病 人 群 体 病 中 ， 经 科 学研 究 得 出 的 规 律 ， 故 一 定 范 围 内 可 外 推经 验 :个 别 或 少 数 病 人 ， 经 医 护 人 员 个 人 的 体 验 ， 结 合学 术 理 论 归 纳 、 推 理 等 积 累 而 成 ， 故 有 很 大 的 局 限 性 1.研 究 证 据 第 一 要 素 ， 核 心 科 学证 据 临 床 流

8、 行病 学 循 证 医 学经 验 型临 床 医 学 科 学 型临 床 医 学其 他 学 科 循 证 医 学 入 门 临 床 科 研 方 法 与实 例 评 价 实 践 循 证 医 学 的 医 生 必 备 两 条 : 掌 握 临 床 流 行 病 学 理 论 和 方 法 具 备 并 善 于 应 用 临 床 经 经 验 :虽 有 局 限 性 ， 但 相 当重 要 为 什 么 ？2.临 床 医 生 及 其 经 验 ,第 二 要 素 ，关 键第 一 ， 每 种 疾 病 十 分 复 杂 ， 诊 治 方 法 的 影 响 因 素 繁 多 ,不能 每 一 项 每 一 点 均 进 行 科 学 试 验 循 证 医 学

9、 在 神 经 系 统 疾 病 治 疗中 的 应 用 何 俐 , 2001(1)目 前 经 SR (1a) 证 明 有 效 中 风 单 位 和 阿 斯 匹 林 治 疗 急 性 缺 血 性 中 风 急 性 缺 血 性 中 风 发 病 后 立 即 使 用 溶 栓 治 疗 早 期 用 多 巴 胺 激 动 剂 替 代 多 巴 胺 疗 法 治 疗 帕 金 森 病 常 规 治 疗 无 反 应 的 部 分 发 作 的 癫 痫 病(2)经 可 信 区 间 窄 的 单 个 RCT(1b) 证 明 有 效 干 扰 素 与 静 脉 或 口 服 甲 基 强 的 松 龙 治 疗 多 发 性 硬 化 单 一 抗 癫 痫 药

10、 物 治 疗 (3) 证 明 无 益 或 有 害 的 疗 法急 性 缺 血 性 中 风 发 病 后 立 即 进 行 抗 凝 治 疗 ,未 显 改 善 作 用帕 金 森 病 早 期 使 用 左 旋 多 巴 控 释 剂 ,未 能 减 少 5 年 后 运 动并 发 症首 次 发 作 抗 癫 痫 药 物 治 疗 ,将 再 发 降 低 50 %,但 不 表 明 长期 预 后 有 作 用 。采 用 激 素 治 疗 Bell 面 瘫 患 者 与 安 慰 剂 组 相 比 无 显 著 性 差异 实 用 内 科 学 :5/53种 病 第 二 ， 人 体 十 分 复 杂 :同 一 种 病 不 同 个 体 难 以 百

11、 分 之 百 相 同 ， 科 学 研 究 在“ 群 体 ” 中 进 行 的 ， 且 有 许 多 严 格 的 实 验 限 制 ， 故 其 结果 并 非 对 每 一 个 病 人 每 种 情 况 均 适 用Caplan:治 疗 决 策 是 由 复 杂 的 人 为 复 杂 的 人做 出 的 !个 体 化 诊 疗 :临 床 经 验 十 分 宝 贵 诊 治 的 对 象作 出 诊 疗 决 策 所 需 信 息 的 来 源诊 疗 决 策 的 受 体 和 效 果 体 现 者病 人 的 挑 战 法 律3 病 人 情 况 和 要 求 ,第 三 要 素 ，基 础 病 人 在 循 证 医 学 中 的 作 用 ：第 一 ，

12、 提 供 疾 病 的 真 实 信 息 ： 如 病 因 因 素 及 其 来 源 ,症状 与 体 征 及 其 演 变 过 程“ 久 病 成 郎 中 ” :最 了 解 疾 病 状 态 可 能 是 病人 本 人第 二 ， 表 达 对 诊 疗 决 策 的 真 实 想 法 和 意 愿第 三 ， 配 合 诊 疗 措 施 的 实 施 和 如 实 反 映 诊 疗 的 效 果 医 疗 中 的 问 题最 佳 诊 疗 效 果 科 学 决 策最 佳 研 究 证 据 临 床 医 生 (复 杂 的 人 ) 临 床 流 行 病 学 方 法 个 人 经 验患 者 (复 杂的 人 )参 与三 者 最 妙 的结 合 技 术和 艺

13、术 (JAMA、梁 万 年 ) 三 、 产 生 的 背 景临 床 流 行 病 学 （ clinical epidemiology） 的 日 益 发 展80年 代 初 期 ， 国 际 著 名 的 内 科 学 家 Sackett: 临 床 流 行病 学 系 和 内 科 系 :循 证 医 学 培 训 班 1992年 : JAMA等 杂 志 : “循 证 医 学 ” 系 列 文 献美 国 内 科 医 师 学 会 （ American College of Physicians） :杂 志 编 汇 （ Journal Club） ， 即 ACPJC1992年 英 国 成 立 Cochrane中 心 :

14、RCT， 进 行 系 统 评 价 1995年 Sackett建 立 了 英 国 循 证 医 学 中 心（ Evidence-Based Medicine Center） : 循 证 医 学 专著 , 循 证 医 学 杂 志 (英 国 医 学 杂 志 和 美 国 内 科 医 师 学会 )1999年 起 ， 编 辑 、 出 版 Clinical Evidence集 ， 每 年二 期 ， 应 用 于 临 床 医 疗 实 践 1996年 ： 成 立 中 国 Cochrane中 心 ， 循 证 医 学 中 心2001.2 开 通 Cochrane 用 户 网 (consumer network) EBM

15、第 一 篇 文 章 (JAMA 1992.11,268(17):2420-25)的 副 标 题 :医 学 实 践 培 训 的 新 方 法2002.8.4.Washing Post: 正 如 20世 纪 抗 生 素 的 发现 对 医 学 的 贡 献 一 样 ， 循 证 医 学 将 会 彻 底 改 变 21世纪 的 医 疗 实 践 的 模 式 。美 国 著 名 神 经 病 学 专 家 Caplan LR(2001):20世 纪 最后 25年 ， 医 学 4方 面 重 要 进 展 之 一 :“处 理 和 治 疗 试 验成 为 焦 点 ” CE Beginnings 1960s: David Sack

16、ettn 1967: Dept. of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University 五 、 循 证 医 学 的 基 本 步 骤 （ 一 ） 提 出 临 床 问 题 (二 ) 查 寻 科 学 的 证 据 （ 三 ） 证 据 的 严 格 评 价 (四 ) 应 用 证 据 指 导 临 床 决 策 （ 一 ） 提 出 临 床 问 题病 因 ： 急 性 风 湿 性 心 瓣 膜 病 伴 发 心 房 纤 颤 患 者 ： 心 力 衰 竭 ， 主 因 和 诱 因 ？诊 断 试 验 与 鉴 别 诊 断 ： 试 验 的 可 靠 性 、 准

17、 确 性 、 可 接 受 性 、 费 用 和 安 全 性 等 乳 腺 癌 ： B超 、 乳 腺 照 片 ： 准 确 性 ？治 疗 ： 利 弊 、 成 本 效 益 冠 心 病 患 者 服 布 洛 芬 发 生 心 衰 ： 停 服 布 洛 芬 后 加用 利 尿 剂 ， 还 是 应 同 时 给 予 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 以减 轻 心 衰 ？ 预 后 ： 并 发 症 、 病 程 、 寿 命 预 防 ： 识 别 和 消 除 危 险 因 素 筛 查 ： 早 期 诊 断 ： 乳 腺 照 片 普 查 预 防 复 发 ： 心 衰 ： 转 换 酶 抑 制 剂 证 据 科 学 性 的 分 级级

18、别 证 据 来 源 I. 从 多 个 RCT通 过 meta分 析 获 得 ;或 把 握 度 很 高 的 RCT II. 至 少 有 一 项 设 计 很 好 的 RCT； 或 来 自 把 握 度 低 的 RCT III. 来 自 设 计 很 好 的 非 随 机 对 照 、 前 后 对 照 、 队 列 研 究 ， 配 对 的 病 例 对 照 研 究 (半 试 验 性 )IV. 来 自 设 计 很 好 的 非 试 验 性 研 究 ， 如 对 比 性 和 相 关 性 描 述 性 研 究 和 病 例 分 析 V. 来 自 病 例 报 告 和 临 床 实 例 (二 )查 寻 科 学 的 证 据 研 究

19、证 据 可 靠 性 分 级分 级 证 据 来 源A 一 级 证 据 或 许 多 个 二 、 三 、 四 级 证 据 ， 结 果 均 一致B 多 个 二 、 三 、 四 级 证 据 ， 结 果 基 本 一 致C 多 个 二 、 三 、 四 级 证 据 ， 结 果 不 一 致D 四 、 五 级 证 据 或 个 别 三 级 证 据 1.原 始 研 究 ： MEDLINE 2.二 次 研 究 ：（ 1） 美 国 内 科 医 师 学 会 杂 志 编 汇 (ACPJC)与 循 证 医学 “ 循 证 医 学 ” :ACP杂 志 的 姐 妹 刊 : ACP与 英 国 医 学 杂 志 合 办 : ACP的 摘

20、要 ,内 、 外 、 妇 、 儿 、 精 神科 等 ， 有 软 盘 、 光 盘 和 Internet发 表 证 据 的 来 源 （ 2） 系 统 综 述 （ systematic review, SR） 系 统 、 全 面 地 收 集 全 世 界 的 临 床 研 究 报 告 ，采 用 临 床 流 行 病 学 评 价 原 则 筛 选 后 ， 进 行 定 量 综合 分 析 ,得 出 可 靠 结 论 ,并 及 时 更 新 C o c h r a n e 协 作 网 （ C o c h r a n e Collaboration） 、 Cochrane图 书 馆 ACPJCOD(ACPJC on Di

21、sk) 二 次 出 版 物 ， 临 床 流 行 病 学 家 ： 50种 权 威 临 床 医 学 杂 志 ： 严 格 按 临床 流 行 病 学 标 准 筛 选 一 线 医 师 评 审 后 ， 以 结 构 摘 要 形 式 二 次 出 版 约 为 原 有 文 章 的 2%美 国 内 科 医 师 学 会 杂 志 编 汇 ： ACPJC：American college of physician Jourmal club 一 个 先 进 的 发 展 项 目 ： 小 型 私 人 医 院 在 不 影 响 病 人 满 意 度 的 情 况 下 减 少 医 疗 服 务量 （ 随 机 对 照 试 验 ） （ JAM

22、A） 高 危 高 血 压 患 者 应 用 多 沙 唑 嗪 （ doxazosin） 较 氯 噻 酮 有 更 多 的 卒 中 和 心 血 管 事件 （ 随 机 对 照 试 验 ） （ JAMA） 心 衰 病 人 应 用 氯 沙 坦 （ losartan） 较 开 普 通 （ captopril） 副 作 用 少 但 不 能 提 高生 存 率 （ 双 盲 随 机 对 照 试 验 ） （ Lancet） 胺 碘 酮 （ amiodarone） 较 索 他 洛 尔 （ sotalol） 或 普 罗 帕 酮 （ propafenone） 预 防首 次 房 颤 的 作 用 更 好 （ 随 机 对 照 试

23、验 ） (N Engl J Med) 生 理 性 起 博 与 心 室 性 起 搏 所 卒 中 和 心 血 管 事 件 合 并 死 亡 率 相 似 （ 双 盲 随 机 对 照 试验 ） （ N Engl J Med） 阿 司 匹 林 对 无 血 管 事 件 的 个 体 能 降 低 心 肌 梗 死 的 危 险 （ 系 统 综 述 ） （ Arch Neurol）美 国 内 科 医 师 学 会 杂 志 编 汇 （ ACPJC） 2000年 133卷 3期 治 疗 学 应 用 安 克 洛 酶 （ ancrod） 的 急 性 缺 血 性 卒 中 在 3个 月 内 保 持 良 好 功 能 状 态 的比 例

24、 较 安 慰 对 照 高 （ 三 盲 安 慰 剂 随 机 对 照 试 验 ） （ JAMA） 气 囊 血 管 成 形 术 对 肾 动 脉 狭 窄 病 人 降 压 或 延 缓 疾 病 进 展 方 面 较 常 规 治 疗 并 无更 好 的 效 果 （ 盲 法 随 机 对 照 试 验 ） （ N Engl J Med） 侵 袭 性 诊 断 可 降 低 呼 吸 机 相 关 性 （ ventilator-associated） 肺 炎 （ VAP） 的2周 死 亡 率 和 减 少 抗 生 素 用 量 （ 盲 法 随 机 对 照 试 验 ） （ Ann Intern Med） 结 核 菌 素 试 验 阳

25、性 艾 滋 病 患 者 应 用 2个 月 利 福 平 和 砒 嗪 酰 胺 可 预 防 结 核 病 （ 随机 对 照 试 验 ） （ JAMA） 抗 分 枝 杆 菌 治 疗 节 段 性 回 肠 炎 （ Crohn病 ） 不 能 提 高 其 缓 解 率 （ Meta分 析 ）（ Am J Gastroenterol） 应 用 简 便 方 法 能 预 防 导 管 相 关 性 感 染 （ catheter-related infection） (系统 综 述 )（ Ann Intern Med） 青 霉 素 1天 两 次 治 疗 链 球 菌 性 扁 挑 体 炎 和 1天 三 次 或 更 多 的 效 果

26、 相 同 （ meta分析 ） （ Pediatrics） 急 性 无 并 发 症 疟 疾 患 儿 应 用 乙 胺 嘧 啶 -磺 胺 类 药 物 加 青 蒿 酯 （ artesunate）治 疗 可 提 高 疗 效 （ 三 盲 随 机 安 慰 剂 对 照 试 验 ） （ Lancet） 母 乳 喂 养 可 增 加 母 -婴 传 播 HIV-1的 危 险 性 （ 盲 法 随 机 对 照 试 验 ） （ JAMA） 纤 维 支 气 管 镜 检 前 行 CT检 查 可 提 高 支 气 管 镜 检 对 支 气 管 肿 瘤 疑 似 患 者 诊 断 的准 确 度 （ accuracy） （ 盲 法 随 机

27、 对 照 试 验 ） （ Thorax） 噻 托 溴 铵 （ tiotropium） 治 疗 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 较 异 丙 托 溴 铵（ ipratropium） 更 能 改 善 肺 功 能 （ 双 盲 随 机 对 照 试 验 ） （ Thorax） 肺 肉 瘤 患 者 应 用 口 服 而 非 吸 入 皮 质 激 素 能 改 善 影 像 学 结 局 （ 系 统 综 述 ）（ Cochrane Database Syst Rev） 肥 胖 的 气 喘 病 患 者 减 轻 体 重 能 改 善 肺 功 能 和 健 康 状 况 （ 随 机 对 照 试 验 ）（ BMJ） 简 要 的 初

28、级 保 健 干 预 对 增 加 体 能 有 一 定 效 果 （ 系 统 综 述 ） （ J Fam Pract） 发 作 型 头 痛 应 用 异 搏 定 可 减 少 发 作 次 数 和 止 痛 药 的 使 用 （ 三 盲 随 机 安 慰剂 对 照 试 验 ） （ BMJ） 绝 经 后 激 素 代 替 疗 法 增 加 静 脉 血 栓 栓 塞 和 深 静 脉 血 栓 症 的 危 险 性 （ 三 盲随 机 安 慰 剂 对 照 试 验 ） （ Ann Intern Med） “ distant healing” 对 改 善 病 人 结 局 经 常 有 效 （ 系 统 综 述 ） （ Ann Inter

29、n Med） 前 列 腺 根 除 术 后 骨 盆 底 训 练 （ pelvic floor re-education, PFR） 减 轻 尿失 禁 （ 双 盲 随 机 对 照 试 验 ） （ Lancet） 美 沙 酮 维 持 治 疗 较 社 会 心 理 强 化 戒 毒 对 解 除 鸦 片 依 赖 更 有 效 （ 随 机 对 照 试验 ） （ JAMA） 药 物 干 预 较 非 药 物 干 预 治 疗 多 动 症 （ ADHD） 更 有 效 （ 系 统 综 述 ） （ Evid Rep Technol Assess） II型 糖 尿 病 二 甲 双 胍 和 罗 西 格 列 酮 （ rosigl

30、itazone） 联 合 疗 法 的 降 糖 效果 较 单 用 二 甲 双 胍 更 好 （ 双 盲 随 机 安 慰 对 照 试 验 ） （ JAMA） 诊 断 神 经 病 理 性 感 觉 症 状 不 能 准 确 地 诊 断 II型 糖 尿 病 患 者 合 并 多 发 神 经 炎 （ 盲 法 比较 临 床 试 验 ） （ Diabet Med） 巴 氏 染 色 和 湿 封 涂 片 诊 断 阴 道 滴 虫 病 的 敏 感 度 低 但 特 异 性 高 （ Meta分 析 ） （ Am J Med） 开 业 医 生 的 综 合 检 查 可 评 价 左 心 室 收 缩 功 能 障 碍 （ LVSD） 的

31、 危 险 性 （ 横 断 面 研究 ） （ BMJ） 临 床 检 查 不 能 准 确 诊 断 新 生 儿 黄 疸 （ 盲 法 比 较 试 验 ） （ Arch Pediatr Adolesc Med） 预 后 糖 尿 病 和 非 糖 尿 病 患 者 心 肌 梗 死 后 的 应 激 性 高 血 糖 增 加 死 亡 危 险 性 （ 系 统综 述 ） （ Lancet） 首 次 或 再 次 深 静 脉 血 栓 形 成 后 的 静 脉 血 栓 栓 塞 再 发 率 高 （ 队 列 研 究 ）（ Arch Inter Med ） 病 因 学 乳 房 硅 酮 植 入 片 未 增 加 结 缔 组 织 疾 病

32、危 险 性 （ Meta 分 析 ） （ N Engl J Med） 许 多 医 疗 事 件 或 操 作 的 医 院 死 亡 率 在 大 医 院 较 小 医 院 低 （ 系 统 综 述 ）（ JAMA） 经 济 学 无 并 发 症 心 肌 梗 死 溶 栓 后 三 天 以 上 的 住 院 安 排 无 明 显 经 济 效 益 （ 系 统 综 述 ）（ JAMA） 鉴 别 诊 断 简 明 的 诊 断 策 略 可 提 高 急 诊 医 生 对 昏 厥 病 人 的 诊 断 效 率 （ 队 列 研 究 ）（ Eur Heart J） (三 )证 据 的 严 格 评 价科 学 性 评 价临 床 意 义 的 评

33、 价 1.科 学 性 评 价科 学 性 即 真 实 性 。评 价 科 学 性 ， 应 该 对 文 献 的 研 究 设计 、 实 施 过 程 、 总 结 分 析 进 行 逐 一检 查 ， 视 其 是 否 符 合 临 床 流 行 病学 的 原 理 与 方 法 。 56岁 ， HC， 女 性 ， 因 烦 渴 、 多 尿 就 诊 ， 体 检 ： 有 肥 胖症 ， 无 糖 尿 病 合 并 症 。 葡 萄 糖 氧 化 酶 试 验 ： 尿 糖 +；食 后 2小 时 血 糖 定 量 为 280mg/dl 。 尿 酮 反 复 阴 性 。 医 嘱 患 者 节 食 减 肥 。 最 初 减 重 10磅 后 ， 体 重

34、 持 续不 变 ， 尿 糖 持 续 上 升 。 患 者 希 望 不 再 打 针 ， 改 成 服 药 。 问 题 ： 患 者 要 求 口 服 降 血 糖 剂 替 换 胰岛 素 注 射 剂 是 否 合 理 ？病 例 摘 要 “对 于 中 年 的 体 重 过 重 的 糖 尿 病 患 者 ,减 肥 为 一 理想 的 方 法 ,但 效 果 几 乎 总 是 不 好 的 ,因 此 ,对 于 这 类 病 人 以 及 对 于那 些 体 重 不 过 重 的 成 年 糖 尿 病 病 人 ,如 果 血 糖 持 续 偏 高 ,应 再 加 上口 服 降 血 糖 剂 , 在 六 十 年 代 ,由 美 国 国 立 卫 生 研

35、 究 院 发 起 的 全 国 各 大 学 糖 尿 病研 究 协 作 规 划 (UGDP)证 明 :中 年 糖 尿 病 患 者 ,若 以 固 定 剂 量 的 磺 酰 、甲 磺 丁 脲 （ D860） 治 疗 ,虽 有 一 定 意 义 ,但 突 然 死 亡 增 加 许 多对 糖 尿 病 有 丰 富 经 验 的 学 者 对 UGDP研 究 的 意 义 尚 有 疑 问 并 继 续使 用 D860” (1980年 版 哈 里 逊 “ 内 科 学 原 理 ” )1979年 版 的 希 氏 内 科 学 : 经 普 查经 糖 尿 病 诊 断经 专 项 检 验 计 划 查 得从 开 业 医 师 转 诊 来(有

36、12所 医 院 参 加 ) 823例 病 人被 选 为 观 察对 象1)成 年 型 者2)无 酮 病 者3)非 胰 岛 素依 赖 者4) 期 望 寿 命尚 大 于 五 年者 PLBO(饮 食 控 制 加 惰 性 药剂 )205人TOLB(饮 食 控 制 加 D860)204人ISTD(饮 食 控 制 加 固 定剂 量 胰 岛 素 ）210人IVAR（ 饮 食 控 制 加 不 定剂 量 胰 岛 素 ）204人 观 察 心 血 管 病 总 死 亡 原 因 数 数 % 数 %PLBO 205 10 4.9 21 10.2 TOLB 204 26 12.7 30 14.7ISTD 210 13 6.2

37、 20 9.5IVAR 204 12 5.9 18 8.8 P 0.005 0.17 UGDP各 组 死 亡 数 死 因 分 类 意 见 内 容 偏 倚 1、 不 符 合 糖 尿 病 定 义 的 患 者 也 选 为 观 察 对 象 选 择 2、 使 用 固 定 剂 量 的 D860或 胰 岛 素 同 临 床 实 际 不 符 设 计 3、 中 断 治 疗 或 D860转 组 的 死 亡 数 归 原 组 测 量 4、 为 什 么 D860组 总 死 亡 率 增 高 无 统 计 学 意 义 5、 大 多 数 死 亡 发 生 在 少 数 医 院 选 择 6、 D860组 内 含 一 些 心 血 管 病

38、 较 严 重 的 患 者 选 择 、 混 杂 7、 对 照 组 低 死 亡 率 不 真 实 选 择对 UGDP研 究 的 批 评 意 见 P T IS IV分 组 时 总 人 数 205 204 210 204死 亡 数 21 30 20 18% 10.2 14.7 9.5 8.8不 符 合 人 数 10 19 17 13死 亡 数 1 0 0 0符 合 糖 尿 病 定 义 的 人 数 195 185 193 191死 亡 数 20 30 20 18% 10.3 16.2 10.4 9.4 P=0.05 不 符 合 糖 尿 病 定 义 的 患 者 剔 除 前 后 意 见 内 容 偏 倚 1、

39、不 符 合 糖 尿 病 定 义 的 患 者 也 选 为 观 察 对 象 选 择 2、 使 用 固 定 剂 量 的 D860或 胰 岛 素 同 临 床 实 际 不 符 设 计 3、 中 断 治 疗 或 D860转 组 的 死 亡 数 归 原 组 ? 测 量 4、 为 什 么 D860组 总 死 亡 率 增 高 无 统 计 学 意 义 5、 大 多 数 死 亡 发 生 在 少 数 医 院 选 择 6、 D860组 内 含 一 些 心 血 管 病 较 严 重 的 患 者 选 择 、 混 杂 7、 对 照 组 低 死 亡 率 不 真 实 选 择对 UGDP研 究 的 批 评 意 见 始 终 遵 循 规

40、 定 治 疗 方 案 患 者 中 心 血 管 病 死 亡 数 (%) P T IS IV始 终 遵 循 规 定 人 数 143 151 119 96心 血 管 病 死 亡 数 5 22 11 3% 3.5 14.6 9.2 3.1按 实 际 治 疗 分 析 （ analysis by treatment administered） ， 又 称效 力 分 析 （ efficacy analysis） 或 按 (始 终 遵 循 设 计 )方 案 分 析 （ per-protocol analysis, PP） 。 即 对 始 终 遵 循 设 计 方 案 的 对 象 进 行 分 析 ，剔 除 未 坚

41、 持 的 。既 定 治 疗 分 析 （ intention-to-treat analysis, ITT） 即 按 设 计 方案 的 研 究 对 象 分 组 及 其 治 疗 措 施 对 结 果 进 行 资 料 处 理 和 分 析 ， 不 论 其中 途 退 出 或 实 际 接 受 了 何 种 治 疗 。 意 见 内 容 偏 倚 1、 不 符 合 糖 尿 病 定 义 的 患 者 也 选 为 观 察 对 象 选 择 2、 使 用 固 定 剂 量 的 D860或 胰 岛 素 同 临 床 实 际 不 符 设 计 3、 中 断 治 疗 或 D860转 组 的 死 亡 数 归 原 组 测 量 4、 为 什

42、么 D860组 总 死 亡 率 增 高 无 统 计 学 意 义 5、 大 多 数 死 亡 发 生 在 少 数 医 院 选 择 6、 D860组 内 含 一 些 心 血 管 病 较 严 重 的 患 者 选 择 、 混 杂 7、 对 照 组 低 死 亡 率 不 真 实 选 择对 UGDP研 究 的 批 评 意 见 意 见 内 容 偏 倚 1、 不 符 合 糖 尿 病 定 义 的 患 者 也 选 为 观 察 对 象 选 择 2、 使 用 固 定 剂 量 的 D860或 胰 岛 素 同 临 床 实 际 不 符 设 计 3、 中 断 治 疗 或 D860转 组 的 死 亡 数 归 原 组 测 量 4、

43、为 什 么 D860组 总 死 亡 率 增 高 无 统 计 学 意 义 5、 大 多 数 死 亡 发 生 在 少 数 医 院 选 择 6、 D860组 内 含 一 些 心 血 管 病 较 严 重 的 患 者 选 择 、 混 杂 7、 对 照 组 低 死 亡 率 不 真 实 选 择对 UGDP研 究 的 批 评 意 见 不 同 医 院 各 组 心 血 管 病 死 亡 率 (%) P T IS IV辛 辛 那 提 8.7 31.8 16.7 19.0美 尼 阿 波 里 斯 9.1 25.5 8.3 8.3威 廉 亚 姆 生 4.3 13.6 8.7 12.5波 士 顿 6.7 23.5 6.3 6

44、.7纽 约 13.6 10.0 0 0 意 见 内 容 偏 倚1.不 符 合 糖 尿 病 定 义 的 患 者 也 选 为 观 察 对 象 选 择2.使 用 固 定 剂 量 的 D860或 岛 素 同 临 床 实 际 不 符 设 计3.中 断 治 疗 或 D860转 组 的 死 亡 数 归 入 原 组 测 量4.为 什 么 D860组 总 死 亡 率 增 高 无 统 计 学 意 义5.大 多 数 死 亡 发 生 在 少 数 医 院 选 择6. D860组 含 一 些 心 血 管 病 较 严 重 患 者 选 择 、 混 杂7.对 照 组 低 死 亡 率 不 真 实 选 择对 UGDP研 究 的 批

45、 评 意 见 各 组 具 有 心 血 管 病 主 要 相 关 因 素 的 百 分 比 （ %） PLBO TOL(5/8) ISTD IVAR 年 龄 55岁 41.5 48.0 46.2 46.1 男 性 30.7 30.9? 27.1 22.5动 脉 钙 化 14.3 19.7 17.2 15.9非 白 人 49.8 47.1? 51.0 40.7相 对 体 重 1.25 52.7 58.8 47.1 53.9高 血 压 36.8 30.2 30.9 28.1 胆 固 醇 300mg/dl 8.6 15.1 16.4 13.4用 洋 地 黄 史 4.5 7.6 5.8 5.0心 绞 痛 史

46、 5.0 7.0 7.7 3.5明 显 心 电 图 异 常 3.0 4.0 5.3 4.0 危 险 因 子 数 P T IS IV0 3.6 8.0 0 01 0 6.0 0 1.32 1.7 8.6 5.0 5.33 19.2 17.0 14.7 10.04+ 16.7 31.8 29.4 55.6 各 组 按 本 底 危 险 因 子 数 统 计 的 心 血 管 病 死 率 (%) 心 血 管 病 PLBO TOLB死 亡 概 率 人 数 实 死 期 望 人 数 实 死 期 望0.0664 41 7 6.9 41 12 7.1多 因 子 Logistic危 险 性 估 计 心 血 管 病 期

47、 望死 亡 率 意 见 内 容 偏 倚 1、 不 符 合 糖 尿 病 定 义 的 患 者 也 选 为 观 察 对 象 选 择 2、 使 用 固 定 剂 量 的 D860或 胰 岛 素 同 临 床 实 际 不 符 设 计 3、 中 断 治 疗 或 D860转 组 的 死 亡 数 归 原 组 测 量 4、 为 什 么 D860组 总 死 亡 率 增 高 无 统 计 学 意 义 5、 大 多 数 死 亡 发 生 在 少 数 医 院 选 择 6、 D860组 内 含 一 些 心 血 管 病 较 严 重 的 患 者 选 择 、 混 杂 7、 对 照 组 低 死 亡 率 不 真 实 选 择对 UGDP研

48、究 的 批 评 意 见 2.临 床 意 义 的 评 价循 证 医 学 的 目 的 :科 学 的 证 据 应 用 于 临 床科 学 的 证 据 :临 床 意 义 ? 临 床 疗 效 指 标 :直 接 指 标 ：症 状 消 退 率 （ 时 间 ） 、 体 征 改 善 率 （ 时 间 ）治 愈 率 、 有 效 率 、 好 转 率 、 转 阴 率 、 转 阳 率病 死 率 、 事 件 发 生 率 （ event rate, ER） 、 不 良 反 应 发 生率 试 验 组 事 件 发 生 率 （ experimental event rate, EER） 对 照 组 事 件 发 生 率 （ contr

49、ol event rate, CER） 绝 对 危 险 降 低 率 （ absolute risk reduction, ARR） ARR= | CER- EER | 相 对 危 险 降 低 率 （ relative risk reduction, RRR ） RRR =(| CER EER |)/ CER =ARR/CER 促 使 (预 防 )1例 (不 良 )事 件 发 生 ， 需 要 治 疗 的 总 例 数（ number needed to treat, NNT） NNT=1/ARR 相 对 危 险 度 relative risk , RR(OR)： 暴 露 组 发 病 率 是 非 暴

50、 露 组 发 病 率 的 倍 数 实 验 组 事 件 发 生 率 是 对 照 组 事 件 发 生 率 的 倍 数 RR=EER/CER 间 接 指 标 ： 绝 对 危 险 降 低 率 （ absolute risk reduction, ARR） ARR= | CER- EER |试 验 组 (干 扰 素 治 疗 )事 件 发 生 率 （ HBeAg转 阴 率 , EER） : 35% 对 照 组 (常 规 治 疗 )事 件 发 生 率 （ HBeAg转 阴 率 , CER） : 20%绝 对 危 险 降 低 率 ARR= | CER- EER |= |35%-20% |=15% 间 接 指

51、标 计 算 举 例 ： 干 扰 素 治 疗 慢 性 乙肝 : 相 对 危 险 降 低 率 （ relative risk reduction, RRR ） RRR =(| CER EER |)/ CER = 35%-20% / 20% =75% =ARR/CER= 15%/20%=75%=0.75促 使 (预 防 )1例 (不 良 )事 件 发 生 ， 需 要 治 疗 的总 例 数 （ number needed to treat, NNT） NNT=1/ARR=1/15%=7间 接 指 标 计 算 举 例 ： 干 扰 素 治 疗 慢 性 乙肝 : 相 对 危 险 度 relative ris

52、k , RR(OR)： 暴 露 组 发 病 率 是 非 暴 露 组 发 病 率 的 倍 数 实 验 组 事 件 发 生 率 是 对 照 组 事 件 发 生 率 的 倍数 RR=EER/CER =35%/20%=1.75试 验 组 (干 扰 素 治 疗 ) HBeAg转 阴 率 是 对 照 组的 1.75倍间 接 指 标 计 算 举 例 ： 干 扰 素 治 疗 慢 性 乙 肝 : (四 ) 应 用 证 据 指 导 临 床 决 策 1.循 证 病 例 报 告 :老 年 髋 部 骨折 处 理 一 例 _ (Parker MJ , 2000) 、 问 题女 性 , 82 岁 ,2天 前 在 家 中 摔

53、 倒 , 左 髋 部 粗 隆 骨 折 收 入 创伤 病 房 。患 高 血 压 , 3 年 前 曾 发 生 1 次 心 肌 梗 死 , 8 年 前 腕 关 节骨 折 1 次 。健 康 状 况 中 等 。 丈 夫 已 故 ,独 自 住 有 看 护 的 公 寓 。 用 循 证 医 学 的 方 法 :最 佳 治 疗 方 案通 过 办 公 室 的 计 算 机 , 用 4 个 小 时 获取 证 据 。 Medline Cochrane Library , BestEvidence (光 盘 ) 英 国 国 家 医 疗 卫 生 服 务 体 系 (NHS) 回 顾 及 发 布 中 心(www. nh2scrd

54、. york. ac. uk) 全 美 骨 科 医 师 协 会 (the American Academy of Orthopedic Surgeons ; www. aaos. org) Omni (www. omni. ac. uk) 、 检 索 英 国 国 家 医 疗 卫 生服 务 体 系 ( NHS)回顾 及 发 布 中 心 全 美 骨 科 医师 协 会 旅 行 数 据 库 (www. gwent. nhs. gov. ukPtripP) ,苏 格 兰 院 际 指 南 网 络 ( the Scottish Intercollegiate GuiderlinesNetwork , SIG

55、N; www. show. scot. nhs. ukPsignPhome.htm) Bandolier (www. jr2 ,ox. ac. ukPBandolier)检 索 词 是 “ Hip Fracture” 苏 格 兰 院际 指 南 网 络 初 步 检 索 Medline:过 去 3 年 :48 项 随 机 对 照研 究进 一 步 检 索 目 标 ：随 机 对 照 研 究 的 系 统 性 文 献 综 述如 无 法 解 答 问 题 ： 参 考 单 独 的 综 述 和 临 床 指 南 。进 一 步 检 索 策 略 1.初 步 处 置 (尚 无 科 学 研 究 )苏 格 兰 院 际 网 络

56、 指 南 :在 急 诊 科 :患 肢 置 于 舒 适 位 置 ,不 使 用 牵 引可 镇 痛 及 局 部 神 经 阻 滞评 估 :病 情 、 社 会 地 位 、 精 神 状 况 和 活 动 能 力处 理 :受 压 皮 肤 的 护 理 ,注 意 水 电 解 质 、 证 据 ,评 估 和 应 用 对 骨 折 :手 术 还 是 牵 引 (保 守 )? Cochrane 综 述 :4 项 随 机 对 照 试 验 :两 种 方 法 的 病 死 率 无 明 显 差 别 ,但 手 术 提 高 康 复 效 果结 论 :手 术 ,患 者 也 同 意2.是 否 应 做 手 术 ? 预 防 性 抗 凝 治 疗 :有

57、 50 多 项 随 机 对 照 试 验时 间 所 限 ,仅 参 考 肝 素 和 机 械 方 法 的 Cochrane 综 述 及苏 格 兰 院 际 网 络 指 南经 过 比 较 , 选 择 了 皮 下 注 射 肝 素我 应 该 考 虑 加 入 这 一 项 目 的 多 中 心 随 机 对 照 试 验3.预 防 性 抗 凝 治 疗 Cochrane Library 中 没 有 此 综 述 和 随 机 对 照 试 验用 “髋 部 骨 折 和 时 间 ”( hip fracture and timing)作 进 一步 检 索 Medline :8 年 :9 篇 :没 有 随 机 对 照 研 究 :手

58、术 应 在 入 院 48 小 时 内 完 成 ,最 好 在 24 小 时内 4.何 时 进 行 手 术 ? 安 排 患 者 入 院 第 二 天 上 午 手 术围 手 术 期 使 用 抗 生 素选 用 脊 椎 麻 醉 ,因 为 它 比 全 身 麻 醉 稍 好 已 有 不 少 个 案 报 道 和 对 照 研 究 ： 仅 检 索 随 机 对 照 研 究 。一 项 汇 总 分 析 ： 滑 动 髋 部 螺 钉 是 最 好 的 内 置 物随 机 对 照 研 究 未 讨 论 这 种 内 置 物 的 手 术 技 术 ,但 现 有 的资 料 ： 用 截 骨 来 复 位 骨 折 ： 不 合 适 术 中 对 骨 折

59、 端 加 压 ： 不 好 大 医 院 ， 足 够 经 验 的 医 生5.使 用 哪 种 内 置 物 ?手 术 方 式 、 医 生 ？ 苏 格 兰 院 际 网 络 指 南 :多 学 科 协 作 小 组 进 行 康 复Cochrane 综 述 :有 所 保 留 :这 是 很 难 客 观 评 价 的 领 域 ：早 日 出 院 并 接 受 “ 家 庭 病 房 ” 的 社 区 护 理患 肢 早 期 活 动 和 负 重其 他 术 后 护 理 ： 吸 氧 、 营 养 支 持 、 止 痛 、 监 测 水 钠 平 衡 和受 压 皮 肤 的 护 理6.术 后 护 理 和 康 复 7.预 防 以 后 的 骨 折多

60、学 科 协 作 小 组 评 估 :她 易 摔 程 度家 庭 环 境 危 险 因 素家 中 有 过 一 次 髋 部 骨 折 ： 护 髋 器 无 保 护 作 用补 充 钙 和 维 生 素 D能 减 少 再 次 骨 折 的 发 生 ,但 作 为 常 规 用药 还 有 争 议如 补 充 钙 和 维 生 素 D 3 年 , 可 减 少 发 生 骨折 的 危 险 性 5 % 病 人 手 术 后 顺 利 康 复9 天 后 出 院 ： 社 区 家 庭 病 床 护 理 、 应 用 结 果 2.Meta分 析 :C-反 应 蛋 白 水 平 对 急 性 脑梗 死 预 后 影 响 (吕 雅 丽 硕 士 论 文 ， 2

61、007)(1)意 义nCRP:炎 症 的 标 志 物n与 动 脉 硬 化 的 发 生 、 演 变 及 进 展 有 关n与 脑 卒 中 发 生 及 其 结 局 相 关 (2) 纳 入 及 排 除 标 准 ? ?纳 入 标 准 ： 英 文 或 中 文 发 表 的 分 析 性 研 究 或 临 床 试 验 论 文 CRP应 在 发 病 1周 内 测 定 脑 梗 死 的 定 义 符 合 WHO的 诊 断 标 准 ， 并 经 CT/MRI排 除 出血 性 脑 卒 中 研 究 中 提 供 主 要 结 局 观 察 指 标 ： 死 亡 和 存 活 例 数 再 发 心 脑 血 管 事 件 的 例 数 CRP测 量

62、 值 （ 以 均 数 标 准 差） 排 除 标 准 ： 无 明 确 随 访 随 访 20 不 能 提 供 CRP对 急 性 脑 梗 死 患 者 预 后 评 价 所 需 有 效数 据 (3)资 料 检 索计 算 机 检 索 n外 文 :PubMed、 MEDLINE（ 1991-2006） 、 EMBASE （ 1989 2006)n中 文 :中 国 学 术 期 刊 全 文 数 据 库 （ 1979-2006） 、 维 普 数 据库 （ 1989-2006） 、 中 国 生 物 医 学 文 献 光 盘 数 据 库 （CBMdisc1978-2006） 和 中 国 重 要 会 议 论 文 全 文

63、数 据 库 （1999-2006） 索 引 检 索 :手 检 初 步 入 选 全 文 的 相 关 文 献 及 参 考 文 献 数 据 库 简 介 ：ELSEVIER公 司 的 EMBASE.com数 据 库 :将 EMBASE（ 1974年 推 出 ） 中 九 百 多 万 条 生 物 医 学 记 录 与 六 百多 万 条 独 特 的 MDELINE记 录 （ 1966年 推 出 ） 相 结 合 ，全 球 最 大 最 具 权 威 性 的 生 物 医 学 与 药 理 学 文 献 数 据 库EMBASE.com :70多 个 国 家 /地 区 出 版 的 5,000多 种 刊 物 :各 种疾 病 和

64、 药 物 信 息 ， 尤 其 大 量 欧 洲 和 亚 洲 医 学 刊 物 。EMBASE.com数 据 库 检 索 策 略 (中 文 )#1 脑 梗 塞 or脑 梗 死 or 脑 血 栓形 成 or 脑 血 栓 or 脑 栓 塞 or 腔隙 性 脑 梗 塞 #2 脑 梗 塞 【 扩 展 全 部 树 】#3 缺 血 性 脑 卒 中#4 缺 血 性 中 风#5 脑 血 管 意 外 【 扩 展 全 部 树 】#6 #1 or #2 or #3 or #4 or #5#7 C反 应 蛋 白 #8 CRP#9 C反 应 蛋 白 【 扩 展 全 部树 】#10 #7 or #8 or #9#11 预 后#

65、12 预 后 【 扩 展 全 部 树 】#13 #11 or #12#14 PT=人 类#15 #6 and #10 and #13 and #14 n收 集 文 献 104篇n根 据 纳 入 标 准 ， 进 行 第 一 次 筛 选 :纳 入 22篇n阅 读 全 文 ?,根 据 标 准 ， 第 二 次 纳 入 7篇 :英 4中 3:6队 列 研 究 ， 1病 例 对 照 研 究 n统 计 学 分 析 ： Cochrane Revman4.2软 件 ； 进行 异 质 性 检 验 (4)文 献 筛 查 结 果 和 统 计 学 分 析 纳 入 原 始 研 究 的 一 般 情 况研 究 病 例数 平

66、均 年龄 （ 岁） 性 别 （男 ） 失 访数 CRP测 量时 间 随 访 时 间 主 要 结 局1.Di N M 2001 193 73.1 9.2 41.4 2例 发 病 48-72h内 1年 死 亡 或 发 生 新 的血 管 事 件2.Muir K W1999 228 67 13 54.4 无 发 病 72h内 平 均959天 死 亡 或 发 生 新 的血 管 事 件3. Winbeck K 2002 127 65 58.3 无 发 病 12h、24h 、 48h 6月 Barthel指 数 、MRS4. Koer A 2005 47 67.110.14 无 发 病 12-24h 6月 死 亡 或 发 生 新 的血 管 事 件 5.肖 伟 忠2003 94 58 11 61. 7 无 发 病 72h内 3月 临 床 神 经 功 能 缺损 程 度 评 分6.乔 兴 茂2005 60 45-78 63.3 4例 发 病 6h、 1、4周 1年 CSS评 分7.卓 名 2003 96 52-81 55.2 无 发 病 48h内 1年 无 明 确 标 准 ? CRP增 高 组 和 正 常