第五章-食物过敏与不耐受

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1、1食物过敏和食物不耐受林巧 2 概 述l 食 物 过 敏 和 食 物 不 耐 受 都 是 机 体 对 食 物 的 不 良反 应 过 程 ；l 食 物 过 敏 是 由 所 摄 入 的 食 物 或 食 物 成 分 所 引 发的 一 种 免 疫 反 应 ； 与 食 物 或 食 物 成 分 的 生 理 学作 用 无 关 ；l 食 物 不 耐 受 是 由 食 物 或 食 物 成 分 所 引 发 的 机 体的 一 种 异 常 生 理 反 应 ， 与 机 体 免 疫 反 应 无 关 。 对 食 物 的 异 常 反 应异 常 反 应 食 物 不 耐 受先 天 性 代 谢性 疾 病胃 肠 道 疾 病， 如 乳

2、糖 不耐 受 精 神 病 理学 食 物 过 敏获 得 性 免疫 反 应 假 性 过 敏反 应全 身 性 疾 病如 ： 苯 丙 酮尿 症 IgE/Th2介 导 非 IgE介 导全 身 性 疾 病如 特 应 性 湿疹 ， 肠 痉 挛等 胃 肠 道 疾 病如 ： 牛 奶 过敏 性 肠 病 食 物 添 加 剂组 胺 4 相 关 定 义 介 绍l 超 敏 反 应 （ hypersensitivity）可 以 客 观 再 现 的 症 状 或 体 征 ；接 触 一 定 量 的 刺 激 物 而 诱 发 ；正 常 人 可 以 耐 受 。l 过 敏 （ allergy）由 免 疫 机 制 介 导 的 超 敏 反

3、应 ；是 对 一 些 食 物 中 的 无 害 蛋 白 （ 牛 奶 蛋 白 ） 、花 粉 、 头 皮 屑 、 宠 物 、 屋 尘 螨 的 过 度 免 疫反 应 5 l 特 应 性 反 应 （ atopy）具 有 家 庭 遗 传 倾 向 ， 对 于 小 剂 量 的 过 敏 原能 产 生 大 量 的 IgE抗 体 ； 发 展 为 过 敏 症 的 可 能 性 增 加 6食物过敏 7 定 义l 食 物 过 敏 是 指 个 体 在 摄 入 某 种 食 物 之 后 ，由 机 体 免 疫 机 制 调 节 所 引 发 的 不 良 反 应 ，并 且 引 起 靶 器 官 功 能 的 改 变 ， 如 皮 肤 、胃 肠

4、 道 、 呼 吸 道 以 及 心 血 管 系 统 等 。 8 过 敏 发 展 历 程l 过 敏 历 程食 物 过 敏 螨 虫 花 粉 过 敏湿 疹 消 化 道 过 敏 症 喘 息 鼻 炎 、 过 敏 性 哮喘 、 慢 性 特 应 性 皮 炎 （ 湿 疹 ）l 恶 性 循 环一 种 过 敏 原 多 种 过 敏 原累 及 一 个 组 织 /器 官 累 及 多 个 组 织 /器 官 9 流 行 病 学 特 点l 目 前 尚 无 确 切 的 食 物 过 敏 流 行 病 学 数 据 ， 呈 增加 趋 势 ；l 8%的 儿 童 和 2%4%的 成 人 可 能 受 食 物 过 敏的 影 响 ；l 绝 大 多

5、 数 食 物 过 敏 症 状 发 生 在 1岁 之 内 ；l 有 家 族 遗 传 过 敏 性 疾 病 的 个 体 中 发 生 率 高 。 10 食 物 过 敏 的 分 类l IgE依 赖 型 食 物 过 敏 ： 即 I 型 变 态 反 应 ， 有 肥 大细 胞 和 IgE参 与 反 应 ， 呈 速 发 反 应 ， 临 床 表 现为 鼻 炎 、 哮 喘 、 湿 疹 、 荨 麻 疹 等 ；l IgE非 依 赖 型 食 物 过 敏 ： 包 括 型 、 型 和 型 11 IgE依 赖 型 食 物 过 敏l 最 主 要 的 类 型 ；l 致 敏 阶 段 ： 食 物 过 敏 原 刺 激 特 异 性 IgE

6、产 生 ， 并 结 合 于肥 大 细 胞 、 嗜 碱 性 粒 细 胞 、 单 核 细 胞 、 巨 噬 细 胞 等 表面 ；l 激 发 阶 段 ： 当 再 次 暴 露 于 食 物 抗 原 时 ， 抗 原 与 IgE结 合 ，刺 激 细 胞 释 放 组 胺 、 前 列 腺 素 、 白 介 素 等 介 质 释 放 ；l 这 些 介 质 会 引 发 血 管 舒 张 、 平 滑 肌 收 缩 、 以 及 粘 液 释放 -即 速 发 型 过 敏 反 应 ；l 此 外 ， 活 化 的 肥 大 细 胞 还 可 以 释 放 一 些 细 胞 因 子 ， 这些 细 胞 因 子 参 与 IgE调 节 的 迟 发 过 敏

7、 反 应 。 12 B cell Th2 食物蛋白IgEAntibody肥 大 细 胞 / 嗜 碱 性 细 胞致 敏 作 用诱 发 过 敏 反 应ALLERGY皮肤胃肠道呼吸系统心血管系统过 敏 反 应Food Subjective 13 非 IgE依 赖 型 食 物 过 敏l 研 究 较 少 ；l 型 变 态 反 应 （ 抗 原 抗 体 复 合 物 调 节 ） ： 若食 物 抗 原 在 体 液 中 与 特 异 性 抗 体 结 合 形 成 复 合物 ， 它 们 将 被 血 管 滤 膜 组 织 （ 如 肾 小 球 ） 截 获 ，沉 积 ， 激 活 补 体 ， 导 致 血 管 组 织 受 害 ；l

8、 型 变 态 反 应 （ 细 胞 调 节 ） ： T细 胞 识 别 特 异性 抗 原 ， 通 过 细 胞 免 疫 途 径 ， 造 成 临 近 宿 主 细胞 的 破 坏 ， 症 状 一 般 在 摄 入 抗 原 食 物 之 后 几 小时 出 现 。 14 食 物 过 敏 的 发 病 机 制 -两 大 陷 阱 的作 用 15 人 类 的 进 化 似 乎 给 现 代 人 类 的 健康 设 下 了 陷 阱 之 一 ： 无 所 作 为 的 IgEl 病 理 作 用 ： 抗 寄 生 虫 作 用 ；l 现 代 生 活 中 寄 生 虫 感 染 几 乎 销 声 匿 迹 IgE的 作 用 何 在 ： 储 备 ； 致

9、 病 16 l 为 维 系 胎 儿 的 生 存 ， 避 免 母 胎 之 间 的 排 斥 ， 胎儿 期 Th1应 答 低 下 ；l 生 后 维 持 Th2倾 向 ；l Th2应 答 倾 向 是 过 敏 性 疾 病 的 免 疫 学 基 础 。人 类 的 进 化 似 乎 给 现 代 人 类 的 健康 设 下 了 陷 阱 之 二 ： 与 生 惧 来 的 Th2倾 向 17 Th1Th2 参 与 抗 感 染 过 程 ， 杀死 被 细 菌 、 病 毒 感 染的 细 胞 和 肿 瘤 细 胞 ，抑 制 B细 胞 产 生 IgE使 炎 症 细 胞 释 放 组胺 ， 使 B细 胞 产 生IgE， 引 起 过 敏

10、反 应 调 节 性 T淋巴 细 胞 18 新 生 儿 的 Th2倾 向Th1 Th2改善过敏过敏持续Th1 Th1Th2 Th2婴儿儿童成人 19 20 “ 卫 生 假 说 ” 的 提 出l 目 的 ： 解 释 不 断 增 加 的 过 敏 性 并 的 发 病 率 ；l 1989年 ， 流 行 病 学 专 家 Dr Strachan提 出 来 的 ；l 家 庭 规 模 与 过 敏 呈 负 相 关 ；l 同 一 家 庭 中 年 幼 儿 比 年 长 儿 过 敏 的 发 生 率 高l 提 出 儿 童 早 期 感 染 减 少 ， 接 触 同 胞 机 会 减 少 是过 敏 性 疾 病 升 高 的 原 因

11、；l 微 生 物 接 触 有 助 于 刺 激 Th1的 增 强 21 过 敏 原 和 过 敏 食 物l 过 敏 原是 指 可 以 引 起 过 敏 的 抗 原外 来 的 ， 非 自 身 物 质 ；结 构 ： 蛋 白 质 或 糖 蛋 白 （ 1836kDa） ；任 何 蛋 白 质 都 是 潜 在 的 过 敏 原 ， 尤 其 是 那 些 容 易 导致 Th2应 答 的 蛋 白 质 。 22 食 物 过 敏 原 的 特 点l 与 食 品 的 加 工 、 制 作 有 密 切 关 系 ： 热 稳 定 性 ；l 食 物 过 敏 原 之 间 的 交 叉 性 ： 抗 原 结 构 的 交 叉 性 ；l 食 入 量

12、 ： 发 生 与 否 取 决 于 抗 原 性 质 ， 但 是 过 敏反 应 程 度 高 低 也 与 接 触 抗 原 的 量 有 关 。 23 过 敏 食 物含 有 过 敏 原 结 构外 源 性 蛋 白 或 糖 蛋 白 ， 高 度 有 序 的 结 构 ；食 物 中 含 有 一 定 的 量 （ 牛 奶 、 鸡 蛋 、 鱼 、花 生 等 ） ；稳 定 、 食 物 加 工 过 程 中 不 受 破 坏 ；抵 抗 胃 肠 道 的 消 化 24 食 物 类 别 食 物 举 例富 含 蛋 白 质 的 食 物 海 产 类 有 特 殊 气 味 的 食 物 有 特 殊 刺 激 性 的 食 物 某 些 生 食 的 食

13、 物 某 些 富 含 细 菌 的 食 物 富 含 霉 菌 的 食 物富 于 蛋 白 质 而 不 易 消化 的 食 物种 子 类 食 物一 些 外 来 不 常 吃 到 的食 物 牛 奶 、 鸡 蛋鱼 、 虾 、 蟹 、 海 贝 、 海 带葱 、 蒜 、 洋 葱 、 韭 菜 、 香 菜 、 羊 肉辣 椒 、 胡 椒 、 酒 、 芥 末 、 姜生 番 茄 、 生 花 生 、 生 栗 子 、 生 核 桃 、 桃 、 葡 萄 、 柿 子死 的 鱼 、 虾 、 蟹 、 不 新 鲜 的 肉 类蘑 菇 、 酒 糟 、 米 醋蛤 蚌 类 、 乌 贼 、 鱿 鱼各 种 豆 类 、 花 生 、 芝 麻如 一 些 外

14、 国 进 口 的 食 物易 引 起 过 敏 的 食 物 25 常 见 食 物 过 敏 的 种 类l 至 少 90%的 严 重 过 敏 反 应 是 由 8种 食 物 引 起 的（ FAO 1995年 报 告 ） ：牛 奶鸡 蛋花 生鱼甲 壳 类大 豆坚 果 类 （ 胡 桃 、 杏 仁 ）小 麦 26 致 敏 的 发 展 过 程 （ 食 物 过 敏 原 ） 27 牛 奶l 婴 儿 的 主 要 过 敏 食 物 ；l 主 要 过 敏 原酪 蛋 白 乳 球 蛋 白l 次 要 过 敏 原 乳 白 蛋 白 ；牛 血 清 白 蛋 白 （ BSA） 28 鸡 蛋l 主 要 过 敏 原卵 类 粘 蛋 白 ovam

15、ucoid；卵 白 单 白 ovalbumin；伴 清 单 白 ovotranferrinApovitellinsl 次 要 过 敏 原溶 菌 酶 lysozyme卵 粘 蛋 白 ovamucin 29 花 生l 常 引 起 致 命 性 的 过 敏 反 应，80%以 上 个 体 会终 生 过 敏 ；l 主 要 过 敏 原 ： Ara h1、 Ara h2 Ara h7；l 通 常 与 大 豆 蛋 白 存 在 交 叉 过 敏 ；l 主 要 症 状 包 括 皮 肤 、 胃 肠 道 、 呼 吸 道 、 甚 至 心血 管 系 统 30 转 基 因 食 品 食 物 过 敏 的 “ 新 危 机 ”l 转

16、基 因 食 品 可 能 将 基 因 供 体 过 敏 性 转 移 到 植 物 或动 物 受 体 中 ， 来 自 非 食 品 源 的 基 因 和 新 的 基 因 结合 体 都 可 能 引 发 过 敏 反 应 ；l 对 转 基 因 食 品 致 敏 性 的 评 价 程 序 ：转 基 因 材 料 的 来 源 ， 特 别 是 是 否 含 有 已 知 致 敏 原 ；相 对 分 子 质 量 ；序 列 同 源 性 ；稳 定 性 （ 热 稳 定 性 、 消 化 稳 定 性 ） ；食 物 中 分 布 31 食 物 过 敏 的 危 险 因 素1、 遗 传 因 素 ：l 特 应 性 疾 病食 物 过 敏过 敏 性 哮

17、喘过 敏 性 鼻 炎特 应 性 皮 炎l 其 他 过 敏 性 疾 病 遗 传 倾 向 较 低药 物 过 敏昆 虫 过 敏 32 遗 传 与 儿 童 患 过 敏 性 疾 病 的 危 险 性家 族 史 危 险 性双 亲 过 敏 40%60%双 亲 相 同 的 过 敏 表 现 50%80%双 亲 之 一 过 敏 20%40%一 个 兄 弟 姐 妹 过 敏 25%35%双 亲 和 兄 弟 姐 妹 正 常 5%15% 33 2、 过 敏 原 暴 露 ：宫 内 暴 露 ？ ；母 乳 中 过 敏 原 接 触 ；辅 食 添 加 过 早 。 34 3、 肠 黏 膜 屏 障 结 构 异 常 通 透 性 异 常l

18、物 理 屏 障 ： 粘 液 、 酸 、 酶 、 胆 盐 、 上 皮 细 胞 紧 密 连接 ；l 免 疫 屏 障 先 天 性 免 疫 ： 自 然 杀 伤 细 胞 、 多 核 淋巴 细 胞 、 巨 噬 细 胞 、 上 皮 细 胞 、 toll样 受体获 得 性 免 疫 ： 上 皮 内 和 黏 膜 固 有 层 淋巴 细 胞 、 皮 尔 氏 结 、 sIgA、 细 胞 因 子 35 危 险 因 素3、 肠 道 通 透 性 异 常l 发 育 不 完 全 或 受 损 的 肠 粘 膜 屏 障 可 以 吸 收 未 经分 解 的 过 敏 原 整 蛋 白 ， 导 致 机 体 致 敏 ；l 婴 儿 早 期 胃 肠

19、道 痛 透 性 最 强 （ 酶 活 性 和 IgA分 泌不 成 熟 ） ， 最 易 发 生 过 敏 ；l 胃 肠 道 疾 病 、 营 养 不 良 、 发 育 过 早 以 及 免 疫 力缺 陷 等 均 可 以 导 致 肠 粘 膜 通 透 性 增 强 。 36 危 险 因 素4、 口 服 耐 受l 抗 原 通 过 口 服 途 径 导 致 免 疫 系 统 主 动 的 无 反 应性 ；l 机 制 研 究 不 明 确 ： 抗 原 递 呈 细 胞 、 上 皮 细 胞 、 树 突状 细 胞 、 调 节 性 T细 胞 发 挥 主 要 作 用 ；l 1829年 Dakin描 述 美 洲 土 著 进 食 有 毒

20、长 春 藤 以避 免 接 触 漆 酚 urushiol产 生 超 敏 反 应 Dakin R. Am J Med Sci, 1892; 4: 98-100 37 影 响 口 服 耐 受 的 因 素 -抗 原l 性 质 ： 蛋 白 质 碳 水 化 合 物 脂 质l 消 化 性 ： 抗 酸 性 干 扰 消 化 ， 易 产 生 抗 原 特 异 性IgEl 结 构 ： 可 溶 性 抗 原 易 产 生 耐 受 ； 微 粒 抗 原 不 易产 生 耐 受l 剂 量 ： 低 调 节 性 T细 胞 ； 38 影 响 口 服 耐 受 的 因 素 宿 主l 遗 传 学 ： 一 些 小 鼠 /人 类 不 易 发 生

21、耐 受 ；l 肠 道 微 生 态 ： 对 婴 儿 更 重 要 “ germ-free” 不 产 生 耐 受 ； 益 生 菌 增 强 反 应 性 39 危 险 因 素4、 环 境 因 素l 食 物 过 敏 原 与 其 他 过 敏 原 的 作 用 是 相 加 的 ；l 如 环 境 中 的 可 吸 入 抗 原 如 室 内 尘 螨 、 羽 毛 、 动物 皮 屑 、 霉 菌 以 及 谷 尘 等 可 加 重 食 物 过 敏 ；l 运 动 诱 导 性 过 敏 ；l 香 烟 、 紧 张 压 力 、 运 动 、 以 及 寒 冷 等 。 40 对 过 敏 性 疾 病 的 简 单 理 解l 少 见 多 怪 ；l 不

22、 见 不 怪 ；l 多 见 不 怪 。 41 食 物 过 敏 的 主 要 临 床 表 现1、 全 身 反 应 ： 系 统 性 过 敏 反 应 ， 口 腔 过 敏 综 合征 ；2、 消 化 系 统 症 状 ： 最 常 见 ， 70%， 如 婴 儿 牛 奶过 敏 ；3、 呼 吸 系 统 表 现 ： 哮 喘 ， 过 敏 性 鼻 炎 ， 分 泌 性中 耳 炎 ， 肺 泡 炎 ；4、 偏 头 痛 ： 以 牛 奶 、 鸡 蛋 、 芝 麻 、 花 生 ；5、 其 他 ： 儿 童 多 动 症 、 精 神 症 状 、 关 节 炎 等 。 42 食 物 过 敏 引 发 的 胃 肠 道 紊 乱 1l 花 粉 食 物

23、 过 敏 综 合 征 （ 口 腔 过 敏 综 合 征 ）IgE调 节 的主 要 由 一 些 生 的 瓜 果 蔬 菜 所 引 起 ， 这 些 过 敏 原 与 空气 中 的 过 敏 原 如 白 桦 树 、 豚 草 、 艾 属 植 物 花 粉 存 在交 叉 反 应主 要 症 状 是 进 食 后 快 速 出 现 搔 痒 症 ， 麻 刺 感 ， 嘴 唇 、舌 头 、 上 颚 、 口 咽 血 管 水 肿 ， 偶 尔 感 觉 喉 咙 紧 张 ，较 少 出 现 全 身 症 状 ；抗 原 加 热 易 被 破 坏 。 43 食 物 过 敏 引 发 的 胃 肠 道 紊 乱 2l 过 敏 性 嗜 酸 细 胞 食 道

24、炎IgE调 节 或 非 IgE调 节 ；婴 儿 和 青 少 年 常 见 ；常 见 症 状 为 胃 食 管 返 流 、 呕 吐 、 吞 咽 困 难 、 间 断性 腹 痛 ， 对 常 用 的 返 流 药 物 治 疗 效 果 差 。 44 食 物 过 敏 引 发 的 胃 肠 道 紊 乱 3l 食 物 蛋 白 诱 导 的 小 肠 结 肠 炎 、 直 肠 结 肠 炎 和 肠 病非 IgE调 节 （ T 细 胞 调 节 ， IV型 ）主 要 发 生 于 3个 月 内 的 婴 儿过 敏 原 为 母 乳 、 牛 乳 蛋 白 ， 或 以 大 豆 蛋 白 为 主 的 配 方中 ；典 型 症 状 是 摄 入 过 敏

25、 原 13小 时 内 发 生 恶 心 、 延 迟 喷射 性 呕 吐 ， 以 及 腹 胀 、 腹 泻 ， 有 时 会 发 生 脱 水 、 酸 血症 、 高 铁 血 红 蛋 白 症 、 体 重 丢 失 等 。 45 乳 糜 泻 (celiac disease)l 麸 质 敏 感 性 肠 病 ；l 临 床 表 现 为 反 复 腹 泻 ， 导 致 生 长 发 育 障 碍 。l 诊 断 依 据 肠 道 内 窥 镜 检 查 和 组 织 病 理 学 检 查 ,绒 毛 萎 缩 、 腺 体 增 生 肥 大 和 淋 巴 细 胞 浸 润 。l 回 避 麸 质 类 食 物 后 上 述 症 状 和 病 理 改 变 可

26、以 消失 。 46 食 物 过 敏 的 皮 肤 症 状l 遗 传 过 敏 性 皮 炎 ：是 在 婴 儿 早 期 出 现 的 湿 疹 症 状 ；表 现 为 弥 漫 的 搔 痒 症 、 慢 性 反 复 发 作 。l 疱 疹 样 皮 炎少 见 的 慢 性 皮 肤 异 常 ；与 麦 麸 过 敏 性 肠 病 同 时 存 在 ；表 现 为 慢 性 、 强 烈 皮 肤 搔 痒 、 丘 疹 样 皮 疹 、 对 称 分布 在 机 体 伸 面 和 臀 部 。 47 食 物 过 敏 引 起 呼 吸 系 统 反 应l 食 物 过 敏 一 般 不 会 引 起 季 节 性 过 敏 性 鼻 炎 (鼻部 搔 痒 、 喷 嚏

27、、 鼻 塞 和 急 性 鼻 梗 阻 )， 但 会 引起 致 命 的 喉 水 肿 。l 食 物 过 敏 有 时 会 引 起 支 气 管 哮 喘 的 急 性 发 作 ,如 面 粉 、 -直 链 淀 粉 、 咖 啡 、 蓖 麻 籽 、 大 豆 、调 味 品 、 鸡 蛋 清 和 甲 壳 纲 动 物 (海 鲜 )。 48 食 物 过 敏 的 全 身 症 状 1l 全 身 性 过 敏 反 应由 IgE介 导 ， 占 医 院 门 急 诊 患 者 的 1/3 1/2；症 状 ： 皮 肤 症 状 （ 搔 痒 、 发 货 、 荨 麻 疹 ） ， 呼 吸 系统 （ 哮 喘 ） ， 胃 肠 道 （ 恶 心 、 呕 吐

28、 、 腹 痛 、 腹 泻 ） ，以 及 心 血 管 症 状 （ 如 低 血 压 、 发 绀 、 血 管 塌 陷 、 心律 失 常 ） 。多 发 生 于 青 少 年 ， 有 过 敏 史 者 ；花 生 、 坚 果 、 海 产 品 是 最 常 见 的 过 敏 食 物 。 49 食 物 过 敏 的 全 身 症 状 2l 食 物 相 关 和 运 动 诱 导 的 过 敏 反 应IgE介 导 的 ；患 者 摄 入 过 敏 食 物 后 24h内 进 行 运 动 会 诱 发 过 敏反 应 ；以 1530岁 女 性 患 者 多 见 ；甲 壳 类 食 物 和 小 麦 是 最 常 见 的 过 敏 食 物 。 50 诊

29、 断食物过敏诊断过 敏 原 暴露 病 史抗 原 特 异性 IgE检 测其 他 51 病 史 了 解 的 重 点l 可 疑 食 物 ；l 进 食 和 反 应 发 生 之 间 的 时 间 间 隔 ；l 引 发 过 敏 反 应 的 食 物 量 ；l 过 敏 反 应 的 频 率 和 重 复 性 ；l 症 状 和 体 征 ；l 生 食 或 经 烹 调 的 食 物 ；l 食 物 是 否 存 在 交 叉 污 染 ；l 过 敏 反 应 出 现 的 部 位 。 52 皮 肤 点 刺 实 验 （ skin prick test, SPT）l 用 于 IgE依 赖 型 食 物 过 敏 的 诊 断 ；l 用 于 初

30、筛 ， 比 较 敏 感 ；l 优 点 ： 方 便 、 快 捷 （ 15min） 、 安 全 、 高 度 敏感 性 (90%)、 价 廉 ；l 缺 点 ： 反 映 致 敏 过 程 ， 特 异 性 低 ， 阳 性 结 果 并不 能 准 确 预 测 临 床 症 状 ， 还 需 要 口 服 负 荷 试 验 ； 53 新 鲜 食 物 皮 肤 点 刺 试 验（ fresh food Prick-by-prick test）植 物 提 取 的 过 敏 原SPT假 阴 性 高 ， 建 议采 用 新 鲜 的 蔬 菜 、水 果 ； 但 也 会 导 致假 阳 性 高 ， 同 样 需要 口 服 负 荷 试 验 以辅

31、助 诊 断 。“ 欧 洲 变 态 反 应 和 临 床 免 疫 学 会 推 荐 ” 54 血 清 抗 原 特 异 性 IgE检 测l 外 周 血 中 抗 原 特 异 性 Ig检 测 是 食 物 过 敏 临 床 诊 断中 一 个 重 要 的 客 观 指 标 ；l 通 常 某 些 特 异 性 IgE抗 体 的 浓 度 与 其 过 敏 症 状 之间 有 良 好 相 关 性 ， 如 花 生 、 牛 奶 、 鸡 蛋 、 鱼 ；l 存 在 问 题 ：灵 敏 度 高 、 特 异 性 低 ： 阳 性 预 测 价 值 低 于 阴 性 ；是 反 映 致 敏 过 程 ， 而 非 过 敏 性 疾 病 ；抗 原 之 间

32、的 同 源 性 对 IgE特 异 性 的 影 响 。 55 口 服 负 荷 试 验 （ 激 发 试 验 ）l “ 金 标 准 ” ；l 标 准 方 法 ： 双 盲 、 安 慰 剂 对 照 试 验 ；l 根 据 病 史 和 特 异 性 IgE选 择 负 荷 食 物 ；l 有 一 定 危 险 性 ， 需 要 在 严 格 医 护 人 员 监 护 下 进行 ； 56 口 服 负 荷 试 验 流 程l 试 验 前 2周 开 始 避 免 检 测 食 物 （ 饮 食 回 避 ） ；l 不 能 使 用 抗 组 胺 药 物 ；l 受 试 者 分 两 天 分 别 摄 入 待 测 食 物 或 安 慰 剂 ；l 病

33、人 或 医 生 均 不 知 道 待 测 食 物 或 安 慰 剂 ；l 空 腹 或 少 量 进 食 早 餐 后 给 予 待 测 食 物 ， 以 减 少 其 他 食 物对 吸 收 的 影 响 ；l 最 低 剂 量 的 选 择 要 低 于 根 据 病 史 确 定 的 临 界 值 ；l 如 果 患 者 能 耐 受 910g， 可 以 排 除 有 IgE所 介 导 的 过 敏 反应 ；l 然 后 按 通 常 量 摄 入 食 物 以 排 除 假 阴 性 。 57食物过敏的防治 58 食 物 过 敏 的 预 防l 一 级 预 防 ， 防 止 IgE和 其 他 类 型 的 免 疫 致 敏 的发 生 。 一 级

34、 预 防 最 理 想 ；l 二 级 预 防 ， 在 机 体 致 敏 后 预 防 疾 病 发 生 。 二 级预 防 应 加 强 ；l 三 级 预 防 ， 发 病 情 况 下 预 防 疾 病 的 严 重 性 。 三级 预 防 专 业 医 生 较 为 熟 悉 。 59 食 物 过 敏 的 治 疗1、 避 免 疗 法 ：l 最 有 效 ；l 主 要 在 婴 幼 儿 期 采 用 ；l 母 亲 在 妊 娠 期 间 回 避 一 些 易 引 起 过 敏 的 食 物 ；l 对 于 成 人 来 说 ， 避 免 使 用 过 敏 食 物 一 段 时 间 后 ，如 3 4年 ， 可 以 进 行 试 食 。 60 欧 洲

35、 对 牛 奶 过 敏 患 儿 的 治 疗 指 南 中 指 出 ：l 如 纯 母 乳 喂 养 儿 牛 奶 蛋 白 过 敏 ：对 轻 /中 度 牛 奶 蛋 白 过 敏 患 儿 ， 要 求 继 续 母 乳喂 养 ， 同 时 母 亲 饮 食 回 避 ， 不 食 用 鸡 蛋 ；对 严 重 牛 奶 蛋 白 过 敏 ： 要 求 母 亲 饮 食 回 避 ，无 牛 奶 蛋 白 、 鸡 蛋 、 花 生 。 61 l 如 配 方 奶 喂 养 儿 牛 奶 蛋 白 过 敏 ：对 轻 /中 度 牛 奶 蛋 白 过 敏 患 儿 ， 要 饮 食 回 避 ，给 予 深 度 水 解 配 方 奶 或 游 离 氨 基 酸 配 方 奶

36、 。 62 治 疗2、 食 物 加 工 处 理瓜 果 可 试 用 熟 食 ； 对 牛 奶 、 乳 糖 、 或 肉 类 过 敏 者 ， 可 先 用 相应 的 酶 如 糜 蛋 白 酶 、 凝 乳 酶 、 乳 糖 酶 、 胰蛋 白 酶 、 胃 蛋 白 酶 等 对 食 物 进 行 处 理 ， 再食 用 。 63 治 疗3、 代 用 食 物 疗 法 ： 如 对 牛 奶 过 敏 者 ， 可 使 用 羊 乳 或马 乳 代 替 ， 也 有 少 数 人 用 炼 乳 或 奶 粉 代 替 则 不 过 敏 。如 对 这 些 都 过 敏 ， 则 需 改 用 豆 代 乳 粉 或 豆 浆 等 。4、 食 物 口 服 脱 敏

37、 疗 法 ： 诱 导 口 服 耐 受5、 尽 量 采 用 母 乳 喂 养高 危 婴 儿 ， 母 乳 喂 养 可 以 延 缓 过 敏 性 疾 病 的 发 生 ；在 婴 儿 期 减 少 对 致 敏 性 食 物 的 暴 露 可 以 降 低 一 岁 之内 食 物 过 敏 的 发 生 率 。 64 母 乳 喂 养 和 辅 食 添 加l 2001年 ， WHO的 第 54届 世 界 卫 生 大 会 关 于 婴 儿 与 儿童 营 养 的 议 程 中 建 议 延 迟 辅 食 引 入 应 延 迟 至 46个 月后 ， 有 助 于 预 防 食 物 过 敏 ；l 母 乳 喂 养 预 防 食 物 过 敏 的 效 果

38、存 在 争 议 ；l 目 前 关 于 辅 食 添 加 时 间 对 过 敏 性 疾 病 的 作 用 仍 有 些 争议 ， 但 对 于 有 过 敏 风 险 的 婴 儿 适 当 延 迟 辅 食 添 加 ， 提倡 母 乳 喂 养 还 是 有 益 的 。 65 治 疗6、 益 生 菌 的 使 用l 保 护 肠 道l 改 善 肠 的 免 疫 屏 障 作 用l 下 调 促 炎 症 反 应 的 细 胞 因 子l 诱 导 口 服 耐 受 66 欧 洲 对 牛 奶 蛋 白 过 敏 的 诊 断 和 治 疗 原 则 67食物不耐受 68 概 述 l 食 物 不 耐 受 （ food intolerance） 也 是

39、由 食 物所 引 发 的 机 体 的 不 良 反 应 ， 但 它 与 食 物 过 敏 不同 ， 主 要 是 食 物 中 含 有 毒 性 物 质 、 药 物 或 是 食物 代 谢 上 的 紊 乱 与 不 良 影 响 （ 如 乳 糖 不 耐 受 ） ，或 是 特 异 体 质 因 素 引 起 ， 发 病 与 免 疫 机 制 无 关 ，其 发 生 比 食 物 过 敏 更 常 见 。 69 食 物 不 耐 受 的 常 见 病 因 1、 胃 肠 道 功 能 紊 乱 l 酶 缺 乏 ： 乳 糖 酶 缺 乏 ； 葡 萄 糖 -6-磷 酸 水解 酶 缺 乏 ；l 疾 病 因 素 ： 70 2、 出 生 代 谢

40、异 常l 苯 丙 酮 尿 症 ： 缺 乏 苯 丙 氨 酸 羟 化 酶l 半 乳 糖 血 症：缺 乏 磷 酸 半 乳 糖 尿 苷 酰 转 移酶 3、 某 些 食 物 成 分 所 引 起 的 反 应l 作 用 于 血 管 的 胺 类 ： 苯 胺 、 酪 胺 、 组 胺l 组 胺 释 放 因 子 71 4、 食 品 添 加 剂 引 起 的 反 应 l 苯 甲 酸 或 苯 甲 酸 钠 ： 如 饮 料 、 某 些 奶 酪 、 无 盐人 造 奶 油 以 及 马 铃 薯 的 加 工 产 品 等 ； l 亚 硫 酸 盐 ： 主 要 用 于 虾 、 许 多 加 工 食 物 如 鳄 梨 、干 燥 水 果 、 蔬

41、菜 、 饮 料 、 以 及 葡 萄 酒 等 ， 是 为了 防 止 食 物 褐 变 、 防 腐 、 改 善 食 物 感 官 以 及 漂白 某 些 食 ；l 谷 氨 酸 钠5、 心 理 反 应 72 营 养 治 疗 l 首 先 ， 必 须 限 制 引 起 机 体 不 耐 受 的 食 物 ， 不 耐受 的 程 度 也 决 定 了 限 制 摄 入 的 程 度 ； l 当 从 饮 食 中 去 除 了 某 种 食 物 后 ， 要 非 常 注 意 营养 素 的 替 代 。 73 乳 糖 不 耐 受 l 乳 糖 不 耐 受 (lactose intolerance, LI)： 是指 乳 糖 酶 缺 乏 者 摄

42、 入 乳 糖 之 后 出 现 腹 胀 、腹 痛 、 产 气 增 多 和 腹 泻 等 症 状 。 74 l 乳 糖 酶 缺 乏 （ lactase deficiency, LD)： 是 指 哺乳 动 物 断 乳 之 后 出 现 的 小 肠 粘 膜 乳 糖 酶 活 性 低下 。l 乳 糖 吸 收 不 良 （ lactose malabsorption, LM)：是 指 乳 糖 酶 缺 乏 者 摄 入 乳 糖 之 后 ， 乳 糖 在 小 肠内 不 能 被 完 全 分 解 成 单 糖 （ 葡 萄 糖 和 半 乳 糖 ）被 吸 收 ， 但 不 出 现 胃 肠 道 不 适 的 症 状 。 75 流 行 病

43、 学 乳 糖 酶 缺 乏 的 发 生 因 年 龄 、 种 族 和 地 区 而 异 。世 界 上 除 高 加 索 人 种 以 外 ， 大 多 数 人 种 在 成 年 之后 都 存 在 不 同 程 度 的 原 发 性 乳 糖 酶 缺 乏 。 欧 洲 、 北 美 或 澳 大 利 亚 人 ： 发 生 率 通 常 低于 30% 亚 洲 和 非 洲 人 ： 发 生 率 高 达 75%100% 中 国 汉 族 成 人 ： 乳 糖 酶 缺 乏 的 发 生 率 为75%95.7%。 76 分 类 、 病 因 和 临 床 表 现 1、 先 天 性 乳 糖 酶 缺 乏 ： 幼 儿 型 ， 为 常 染 色 体 隐性

44、遗 传 性 疾 病 ， 罕 见 。 出 生 后 即 有 明 显 的 腹 泻 ，呕 吐 等 症 状 。 大 便 呈 泡 沫 状 ， 含 有 乳 糖 和 乳 酸 ，患 儿 营 养 不 良 。 若 将 食 物 中 乳 糖 除 去 则 上 述 症状 显 著 改 善 ， 给 予 乳 糖 则 症 状 恶 化 。 小 肠 粘 膜活 检 虽 可 见 乳 糖 酶 缺 乏 ， 但 数 月 后 对 乳 糖 的 消化 能 力 可 以 恢 复 ， 乳 糖 酶 活 性 也 转 正 常 。 77 2、 原 发 性 乳 糖 酶 缺 乏 ： 即 成 人 型 乳 糖 酶 缺 乏 指断 乳 之 后 ， 在 一 定 年 龄 小 肠

45、乳 糖 酶 活 性 逐 渐 降低 或 消 失 ， 其 发 生 率 随 种 族 和 地 区 而 异 。 患 者平 素 健 康 ， 但 食 用 牛 奶 或 含 有 乳 糖 的 食 品 后 ，出 现 腹 泻 、 腹 绞 痛 、 腹 胀 、 排 气 等 症 状 。 78 3 继 发 性 乳 糖 酶 缺 乏 ： 并 非 由 遗 传 的 原 因 引 起 ，系 继 发 于 许 多 累 及 小 肠 粘 膜 的 疾 病 与 某 些 全 身性 疾 病 ， 如 胃 部 切 除 、 乳 糜 泻 、 短 肠 综 合 征 、Crohn 病 、 感 染 性 腹 泻 等 。 此 外 ， 因 小 肠 粘膜 病 变 ， 不 仅

46、有 乳 糖 酶 缺 乏 ， 常 常 还 伴 有 蔗 糖酶 、 麦 芽 糖 酶 等 双 糖 酶 不 同 程 度 的 缺 乏 。 79 影 响 乳 糖 不 耐 受 症 状 出 现 的 因 素l 乳 糖 酶 活 性 ： 绝 大 多 数 个 体 可 以 耐 受 少 量 乳 糖而 不 出 现 症 状 ；l 胃 肠 转 运 时 间 ；l 肠 道 菌 群 构 成 ， 尤 其 是 双 歧 杆 菌 的 数 量 。 80 诊 断 l 乳 糖 耐 受 性 的 测 定 ： 空 腹 最 低 乳 糖 耐 受 量 ；l 乳 糖 耐 量 试 验 （ lactose tolerance test， LTT） ： l 乳 糖 氢

47、 呼 吸 试 验 ： 目 前 公 认 最 好 的 方 法 ；l 肠 粘 膜 乳 糖 酶 活 性 测 定 ： “ 金 标 准 ” ；l 小 肠 X线 检 查 ：l 稳 定 同 位 素 13C检 测 法 ： 81 营 养 治 疗 基 本 原 则 l 减 少 和 禁 止 乳 糖 食 品 ；l 选 择 不 降 低 营 养 的 替 代 食 品 ；l 正 规 补 钙 ；l 应 用 适 宜 的 乳 糖 酶 替 代 品 。 82 营 养 治 疗1 一 般 措 施 l 禁 用 乳 类 食 品 ；l 对 于 轻 度 病 人 不 必 完 全 停 用 乳 类 食 品 ， 可 以 少量 食 用 牛 奶 及 其 制 品

48、；l 将 大 剂 量 牛 奶 分 为 小 剂 量 分 食 ；l 将 牛 奶 和 其 它 固 体 食 物 ， 如 淀 粉 、 豆 粉 、 巧 克力 等 一 起 食 用 可 以 提 高 机 体 对 乳 糖 的 耐 受 性 ，要 尽 量 避 免 空 腹 饮 奶 。 83 营 养 治 疗2、 酸 奶3、 乳 糖 酶 的 应 用 84 酸 奶 是 利 用 乳 酸 的 发 酵 作 用 而 制 成 的 发 酵乳 制 品 ， 是 一 类 促 进 人 体 健 康 的 食 物 ， 含 有 高数 量 的 活 性 乳 酸 菌 （ LAB， 主 要 是Lactobacillus bulgaricus和 Streptoc

49、cus thermophilus） ， 具 有 良 好 的 营 养 价 值 ， 是 人体 重 要 的 益 生 菌 (probiotics)来 源 。- established by the U.S. Food and Drug Administration (FDA). 85 酸 奶 中 至 少 应 该 含 有 109/g以 上 的 活 菌数 ， 而 且 从 产 品 出 厂 至 整 个 货 架 期 间 ，需 要 冷 藏 保 存 ， 以 保 持 这 些 细 菌 都 具 有活 性 。 -Established by the U.S. National Yogurt Association (NYA

50、) 86 对 发 酵 乳 制 品 营 养 价 值 的 认 识 ， 最 早 起 源 于 俄国 科 学 家 Metchnikoff ； 经 常 食 用 酸 奶 的 保 加 利 亚 人 有 千 分 之 四 超 过100岁 87 蛋 白 质 protein酸 奶 中 的 蛋 白 质 含 量 高 （ 2.3%） ；酸 奶 中 的 蛋 白 质 比 普 通 奶 中 的 蛋 白 质 容 易 消 化 吸 收 ：酸 奶 中 的 发 酵 菌 对 蛋 白 质 有 一 个 预 消 化 过 程 ；酸 奶 中 的 游 离 氨 基 酸 含 量 高 于 普 通 奶 ， 尤 其 是 脯 氨 酸 和 甘氨 酸 ；在 酸 奶 发 酵

51、 过 程 中 ， 热 处 理 和 酸 化 过 程 使 酪 蛋 白 发 生 凝 结 ，从 而 使 得 酸 奶 中 的 蛋 白 质 比 普 通 奶 更 容 易 被 消 化 。 88 乳 糖 lactosel 酸 奶 在 发 酵 过 程 中 ， 20% 30% 葡 萄 糖 和 半 乳糖 。 一 部 分 葡 萄 糖 被 转 化 成 乳 酸 。 因 此 ， 与 普 通奶 相 比 ， 酸 奶 中 的 乳 糖 含 量 低 ；l 酸 奶 中 的 乳 酸 菌 (LAB)含 有 具 有 乳 糖 酶 活 性 的 -半乳 糖 苷 酶 ( -galactosidase)， 可 以 在 消 化 道 中 继 续辅 助 分

52、解 乳 糖 。 89 脂 肪 fatl 在 酸 奶 发 酵 过 程 中 ， 乳 中 部 分 脂 肪 发 生 转 变 ， 但对 酸 奶 总 体 的 营 养 价 值 影 响 不 大 ；l 酸 奶 中 的 共 轭 亚 油 酸 含 量 较 高 ， 共 轭 亚 油 酸 对 机体 免 疫 调 节 和 抗 肿 瘤 发 生 可 能 具 有 一 定 的 作 用 。 90 维 生 素 vitamines在 酸 奶 加 工 过 程 中 ， 由 于 受 加 工 工 艺 的 影 响 ， 可能 有 大 量 维 生 素 丢 失 ： 热 处 理 ； 巴 氏 消 毒 ； 搅 动 ； 氧 化 环 境 ；酸 奶 中 含 有 的 活

53、 性 乳 酸 菌 也 可 能 对 产 品 中 的 维 生素 含 量 有 影 响 ： B族 维 生 素 的 消 耗 和 产 生 并 存 ； 嗜 热 链 球 菌 和 双 歧 杆菌 能 够 生 成 叶 酸 ， 而 如 酸 杆 菌 则 消 耗 叶 酸 。 91 矿 物 质 mineralsl 酸 奶 中 的 酸 性 pH使 钙 和 镁 发 生 离 子 化 ， 有 利于 肠 道 钙 的 吸 收 ；l 酸 奶 中 钙 的 生 物 利 用 度 增 加 ， 有 利 于 骨 骼 矿 物化 的 发 生。 92 酸 奶 对 改 善 LI的 作 用l 研 究 发 现 ， 给 LI个 体 补 充 酸 奶 和 益 生 菌

54、 14d之后 ， 个 体 的 LI症 状 显 著 减 轻 ；l 作 用 机 制 研 究 发 现 ： 主 要 与 结 肠 菌 群 的 改 变 有关 ， 包 括 Bifidobacteria在 内 的 多 种 细 菌 数 量 都有 明 显 的 增 加 ；l 另 外 也 发 现 这 种 作 用 的 产 生 还 与 酸 奶 中 发 酵 菌所 具 有 的 -半 乳 糖 苷 酶 的 活 性 有 关 93 酸 奶 干 预 对 乳 糖 不 耐 受 症 状 的 改 善 作 用05101520253035 beforeintervention 1-11-81-91-102-22-32-42-52-62-72-8 afterintervention 94