陈良华-房室结折返性心动过速的射频消融

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1、房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 的 射 频 消 融山 东 省 立 医 院 心 内 科 陈 良 华 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 传 统 观 点 认 为 AVNRT是 由 房 室 结 内 功 能 上 纵 向分 离 的 双 径 路 之 间 的 折 返 形 成 ， 现 代 电 生 理 标 测 与射 频 消 融 实 践 均 证 实 典 型 （ 慢 快 型 ） AVNRT的 折 返环 不 是 局 限 在 房 室 结 内 ， 而 是 由 房 室 结 、 心 房 与 房室 结 之 间 位 于 不 同 部 位 的 两 条 径 路 （ 快 径 路 和 慢 径路 ） 及 这 两 条 径 路 之

2、间 的 心 房 组 织 构 成 。 经 快 径 路逆 行 传 导 时 最 早 心 房 激 动 点 在 Tadaro腱 (TT) 心 房侧 希 氏 束 后 下 区 域 ， 经 慢 径 路 逆 行 传 导 时 最 早 心 房（ 慢 径 ） 激 动 点 在 房 室 结 下 KOCH三 角 及 三 尖 瓣 环 与冠 状 静 脉 窦 口 之 间 房 室 结 快 径 和 慢 径 逆 传 模 式 图 房 室 结 快 径 出 口 (FP)在 希 氏 束 （ HB） 后 下 区 域 （ 点 状 区 域 ） ， 慢 径 出 口(SP)在 房 室 结 （ AVN） 下 KOCH三 角 及 三 尖 瓣 环 （ TA）

3、 与 冠 状 静 脉 窦 口 （ CS）之 间 区 域 （ 网 状 区 域 ） ， 两 者 之 间 可 有 交 叉 。 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 分 类又 称 典 型 ANNRT， 占 AVNRT的 78%， 被 认 为 是 由 慢 径 前 传和 快 径 逆 传 折 返 形 成心 房 刺 激 易 诱 发 心 动 过 速 ， 并 且 心 房 程 序 刺 激 诱 发 心动 过 速 前 房 室 结 多 有 跳 跃 性 传 导 （ A-H间 期 延 长 50ms以 上 ）最 早 逆 行 心 房 激 动 点 在 希 氏 束 下 后 方 ， 接 近 Koch三 角顶 部 ， 这 是 与 慢

4、慢 型 AVNRT不 同 之 处AH间 期 通 常 200ms（ 平 均 290 ms） ， HA间 期 在 25 90 ms（ 中 位 数 50ms） ， 短 HA间 期 使 P波 与 QRS波 同 时 激 动 ，P波 与 QRS波 融 合 ， 在 V1导 联 表 现 假 r 波 ， 在 II、 III、 aVF导 联 表 现 为 假 s波 。慢 快 型 ： 2.5%有 向 心 房 侧 的 传 导 阻 滞 ， 快 径 和 慢 径 在 心房 侧 不 同 出 口 及 左 心 房 参 与 折 返 都 不 好 解 释 这种 现 象 。少 数 慢 快 型 AVNRT慢 径 消 融 部 位 不 在 右

5、后 间 隔 ，而 在 冠 状 静 脉 窦 上 缘 甚 至 左 后 间 隔 ， 原 因 可 能是 慢 径 也 在 该 处 走 行 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 分 类慢 快 型 ： 慢 快 型 AVNRT折 返 环 路 假 说 心 动 过 速 时 冠 状 静 脉 窦 内 的 刺 激 可 重 整AVNRT， 而 TT腱 右 房 侧 刺 激 不 能 ， 说 明 TT腱 右房 侧 不 参 与 折 返 环 ， 而 冠 状 静 脉 窦 参 与 折 返环 。 慢 快 型 AVNRT折 返 环 路 模 式 图图 中 实 环 线 （ ） 代 表 慢 快 型AVNRT折 返 环 路 ， 激 动 顺 序

6、依次 是 ： 快 径 房 间 隔 左 心 房 左 房 后 间 隔 冠 状 静 脉 窦 低 位 右 房 间 隔 （ koch三 角 ） 慢 径 （ 房 室 结 ） 回 到 快 径 ，因 此 在 低 位 右 房 间 隔 消 融 可 成功 阻 断 或 改 良 慢 径 路 。 少 部 分慢 快 型 AVNRT慢 径 同 时 起 自 左后 间 隔 （ 粗 虚 线 ） 或 冠 状 静 脉窦 口 上 缘 （ 细 虚 线 ） ， 因 此 需在 这 两 个 部 位 消 融 。 属 非 典 型 ANNRT， 少 见 ， 被 认 为 是 由 慢 径 前 传 和 慢 径 逆 传 折返 形 成心 房 程 序 刺 激 诱

7、 发 心 动 过 速 前 房 室 结 多 有 跳 跃 性 传 导 ， 并 且常 常 有 一 次 以 上 的 跳 跃 ， 说 明 有 多 条 慢 径 路心 动 过 速 时 最 早 逆 行 心 房 激 动 点 在 三 尖 瓣 环 与 冠 状 静 脉 窦 口之 间 或 冠 状 静 脉 窦 口 内 ， 早 于 希 氏 束 部 位 心 房 激 动 30ms60ms， 这 是 与 慢 快 型 AVNRT不 同 之 处慢 径 前 传 使 AH间 期 与 慢 快 型 AVNRT相 似 （ 平 均 240 ms） ， HA间 期 在 -30 260ms（ 中 位 数 120ms） 。 短 HA间 期 的 慢 慢

8、 型AVNRT与 慢 快 型 AVNRT相 似 ， P波 与 QRS波 融 合 ， 以 前 这 种 慢 慢型 AVNRT多 诊 断 为 “ 慢 快 型 AVNRT” ， 并 且 也 有 学 者 认 为 这 种“ 慢 慢 型 AVNRT” 就 是 慢 快 型 AVNRT， 只 不 过 是 后 者 快 径 出 口在 典 型 慢 径 出 口 位 置 ； 相 对 长 的 HA间 期 时 P波 与 QRS波 的 关 系与 AVRT相 似 ， 应 鉴 别 诊 断 。房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 分 类慢 慢 型 ： 短 HA间 期 的 慢 慢 型 AVNRT与 慢 快 型 AVNRT的 鉴 别

9、心 动 过 速 时 最 早 逆 行 心 房 激 动 点 位 置 不 同慢 慢 型 AVNRT时 心 室 早 搏 刺 激 至 少 使 希 氏 束 激 动 提 前30 60ms时 才 能 逆 行 夺 获 心 房 并 重 整 心 动 过 速 ； 而慢 快 型 AVNRT时 心 室 早 搏 刺 激 只 要 使 希 氏 束 激 动 提 前 ，就 能 逆 行 夺 获 心 房 并 重 整 心 动 过 速慢 慢 型 AVNRT时 的 HA间 期 明 显 短 于 同 频 率 心 室 起 搏 时的 HA间 期 （ 平 均 30ms） ， 而 慢 快 型 AVNRT时 的 HA间 期略 长 于 同 频 率 心 室

10、起 搏 时 的 HA间 期 。后 两 点 说 明 慢 慢 型 AVNRT下 部 有 较 长 的 共 同 通 路房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 分 类慢 慢 型 ： 属 非 典 型 ANNRT， 占 AVNRT的 10%， 被 认 为 是 由 快 径 前 传 和慢 径 逆 传 折 返 形 成 。心 动 过 速 时 最 早 逆 行 心 房 激 动 点 在 三 尖 瓣 环 与 冠 状 静 脉窦 口 之 间 或 冠 状 静 脉 窦 口 内 。AH间 期 30 185ms（ 中 位 数 80ms） ， HA间 期 在 135 435ms（ 中 位 数 260ms） 。 P波 与 QRS波 的 关

11、 系 与 房 性 心 动 过 速 和慢 旁 路 参 与 的 AVRT相 似 。心 动 过 速 时 心 室 早 搏 刺 激 至 少 使 希 氏 束 激 动 提 前 3060ms时 才 能 逆 行 夺 获 心 房 并 重 整 心 动 过 速 ， 说 明 快 慢 型AVNRT下 部 有 较 长 的 共 同 通 路 。房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 分 类快 慢 型 ： 6%的 AVNRT有 多 种 类 型 ， 射 频 消 融 难 度 大房 室 结 前 传 3条 径 路 以 上 者 心 动 过 速 周 长 长 ，房 室 结 逆 传 差 ， 复 合 AVNRT发 生 率 高10%可 诱 发 出

12、2： 1阻 滞 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 分 类复 合 型 ： AVNRT的 一 些 特 殊 表 现V： A 2： 1 罕 见V： A 1： 2 少 见V： A 文 氏 罕 见V： A 分 离 罕 见 AVNRT的 消 融多 数 经 心 房 S1S1和 /或 S1S2刺 激 可 诱 发 心 动 过 速当 一 个 早 搏 刺 激 不 能 诱 发 时 ， 有 时 2个 早 搏 刺激 （ S1S2S3） 刺 激 可 诱 发少 部 分 经 心 室 刺 激 可 诱 发 心 动 过 速 ， 如 慢 慢 型AVNRT以 上 刺 激 不 能 诱 发 时 应 用 异 丙 肾 上 腺 素 有 助 于

13、诱 发尽 管 如 此 仍 有 病 例 不 能 诱 发 心 动 过 速 心 动 过 速 诱 发 ： 左 前 斜 位 透 视 对 判 断 消 融 电 极 是 否 贴 靠 间 隔 帮 助大 ， 尤 其 是 在 放 电 过 程 中 持 续 左 前 斜 位 下 透 视 有助 于 保 持 消 融 电 极 恒 定 于 有 效 靶 点消 融 电 极 不 易 稳 定 到 位 时 可 采 用 SR 0号 Swartz鞘管 支 持放 电 过 程 应 持 续 X线 透 视 ， 确 保 消 融 电 极 稳 定 于有 效 靶 点AVNRT的 消 融投 照 角 度 、 导 管 选 择 与 放 电 过 程 中 X线 监 视

14、： 左 前 斜 位 在 AVNRT消 融 时 的 意 义A： RAO 30 大 头 “ 贴 靠 于 ” 希 氏 束 与 冠 状 静 脉 窦 口 中 下 1/3 交 点 处 ， 但 是 电 极 位 置 有 三 种 可 能 ， 见 LAO 45 分 别 是 B：贴 靠 于 间 隔 ； C:偏 向 心 室 腔 ； D: 进 入 冠 状 静 脉 窦 方 法 ： 影 像 与 局 部 双 极 心 内 电 图 相 结 合 确 定 消 融 靶 点 ；也 可 以 心 动 过 速 时 最 早 逆 行 心 房 激 动 点 或 慢 径 逆 传 最 早心 房 激 动 点 为 消 融 靶 点靶 点 位 置 ： 右 前 斜

15、 位 30透 照 希 氏 束 与 冠 状 静 脉 窦 口 中 点偏 下 ， 部 分 病 人 位 于 冠 状 静 脉 窦 下 方 （ 10 15%） 或 在 左后 间 隔 部 （ 1%） 。 合 并 永 存 左 上 腔 静 脉 畸 形 时 靶 点 位 于巨 大 冠 状 静 脉 窦 口 的 上 后 缘靶 点 图 特 征 ： 双 极 心 内 膜 电 图 呈 碎 、 宽 、 小 的 A波 和 大 V波 ， A/V2/1， 无 希 氏 束 电 位适 用 范 围 ： 快 径 消 融 仅 适 于 慢 快 型 AVNRT改 良慢 径 失 败 时 ， 这 种 情 况 发 生 III度 房 室 传 导 阻滞 的

16、可 能 性 显 著 增 大 。 快 径 消 融 ： 老 年 人 ： 部 分 老 年 人 希 氏 束 位 置 低 ， 可 能 与 心脏 转 位 有 关儿 童 ： 冠 状 窦 口 位 置 高肥 胖 ： 冠 状 窦 口 位 置 低瘦 长 型 ： 冠 状 窦 口 位 置 高AVNRT的 消 融不 同 人 群 特 殊 性 ： 老 年 人 AVNRT希 氏 束 及 消 融 位 置 A图 为 希 氏 束 位 置 的 RAO和 LAO实 图 及 示 意 图 ； B图 为 消 融位 置 的 RAO和 LAO实 图 及 示 意 图 ， 可 见 成 功 消 融 靶 点 与 希 氏 束 部 分 非 常 靠 近 。 慢

17、 慢 型 AVNRT除 消 融 慢 径 外 有 时 还 需 自 三 尖 瓣环 至 冠 状 静 脉 窦 口 之 间 划 线 消 融消 融 快 径 对 快 慢 型 AVNRT无 效AVNRT的 消 融不 典 型 AVNRT消 融 的 特 殊 性 ： 建 议 采 用 温 度 控 制 消 融 ， 预 设 温 度 为 55 60 C非 温 度 控 制 消 融 时 根 据 消 融 电 极 贴 靠 程 度 选 择 功 率 15 30W，放 电 过 程 中 严 密 监 测 阻 抗 和 心 律放 电 15 20秒 后 无 交 界 心 律 者 应 重 新 标 测 。 但 即 使 出 现 一次 交 界 心 律 ，

18、则 仍 应 继 续 放 电 30-60s放 电 方 法 有 时 间 递 增 法 、 能 量 递 增 法 和 固 定 能 量 连 续 放 电等 方 法 ， 通 常 情 况 下 采 用 固 定 能 量 连 续 放 电 法放 电 过 程 中 交 界 心 律 逐 渐 减 少 是 消 融 成 功 的 间 接 指 标 ， 放电 时 间 一 般 在 60s以 上 ， 当 然 在 有 停 止 放 电 指 征 时 应 随 时 停止冠 状 静 脉 窦 内 消 融 可 导 致 交 界 心 律 ， 这 种 交 界 心 律 发 生 的机 制 不 明 ， 实 际 上 属 于 无 效 的 交 界 心 律 ， 我 们 将 其

19、 成 为“ 假 交 界 律 ” ， 应 注 意 鉴 别AVNRT的 消 融射 频 功 率 及 放 电 方 法 ： AVNRT的 消 融放 电 过 程 中 严 密 监 测 先 兆 包 括 快 速 交 界 心 律 、 交 界 心 律 伴 VA阻 滞 、 PR间 期延 长 ， 消 融 过 程 中 消 融 电 极 向 上 移 位 会 导 致 安 全 有 效 的 放 电 过 程 中 出 现 房 室传 导 阻 滞 先 兆 。快 速 交 界 心 律 交 界 心 律 频 率 过 快 （ 150bpm） 提 示 消 融 部 位 邻 近 快 径 或 希氏 束 ， 易 发 生 VA阻 滞 ， 应 立 即 停 止 放

20、 电 ， 并 在 偏 低 部 位 标 测 与 消 融VA阻 滞 VA阻 滞 是 指 交 界 心 律 VA间 期 明 显 延 长 或 A波 脱 落 。 交 界 心 律 是 消 融 有效 的 表 现 ， 是 消 融 慢 径 后 激 动 同 时 沿 希 氏 束 下 传 和 经 快 径 路 逆 传 所 致 ， VA阻滞 说 明 消 融 慢 径 的 同 时 阻 断 了 快 径 ， 因 此 这 种 心 电 表 现 是 发 生 房 室 阻 滞 的 前兆 ， 出 现 VA阻 滞 后 应 立 即 停 止 放 电 ， 以 避 免 造 成 不 可 逆 性 损 伤 。 部 分 病 例 即使 在 远 离 房 室 结 和

21、 希 氏 束 的 较 低 位 置 消 融 也 易 造 成 VA阻 滞 ， 如 果 在 多 次 放 电中 反 复 出 现 VA阻 滞 ， 而 停 止 放 电 后 房 室 传 导 完 全 正 常 ， 可 逐 渐 延 长 每 次 放 电时 间 至 消 融 成 功 PR间 期 延 长 应 立 即 停 止 放 电消 融 电 极 位 置 要 保 持 电 极 位 置 稳 定 ， 放 电 过 程 中 因 受 交 界 心 律 的 影 响 电 极易 移 位 ， 因 此 需 在 持 续 X线 透 视 下 放 电 ， 并 且 需 要 适 当 动 态 调 整 以 保 持 消 融电 极 位 置 ， 当 导 管 明 显 移

22、 位 时 应 停 止 放 电 并 重 新 标 测 ， 但 在 有 效 放 电 部 位 受心 脏 随 呼 吸 的 移 动 和 交 界 心 律 的 影 响 ， 导 管 如 仅 有 一 定 程 度 的 摆 动 ， 则 可 继续 放 电III度 房 室 传 导 阻 滞 预 防 （ 停 止 放 电 的 指 征 ） ： VA阻 滞 后 发 生 III0 AVB 患 者 ， 男 性 ， 65岁 ， 消 融 部 位 偏高 ， 多 次 消 融 均 有 明 显 的 交 界 变 化 ， 但 仍 能 诱 发 AVNRT。 图中 第 7个 QRS波 群 发 生 VA阻 滞 及 VA分 离 ， 发 现 III0 AVB后

23、 方停 止 放 电 （ RF OFF） ， 停 止 放 电 延 迟 时 间 为 4.5s。 此 例 患者 的 III0 AVB未 能 消 失 ， 成 为 永 久 性 房 室 结 前 传 跳 跃 现 象 消 失 ， 并 且 不 能 诱 发 AVNRT房 室 结 前 传 跳 跃 现 象 未 消 失 ， 房 室 结 前 传 跳 跃后 心 房 回 波 存 在 或 消 失 ， 并 且 在 静 滴 异 丙 肾 上腺 素 条 件 下 不 能 诱 发 心 动 过 速消 融 后 新 出 现 的 持 续 性 I度 或 I度 以 上 的 房 室 阻滞 AVNRT的 消 融消 融 终 点 ： 房 室 结 前 传 跳

24、跃 现 象 消 失 ， 并 且 不 能 诱 发 AVNRT（ 可 不 用 异 丙 肾 上 腺 素 ）房 室 结 前 传 跳 跃 现 象 未 消 失 ， 但 是 用 异 丙 肾 上腺 素 后 仍 不 能 诱 发 AVNRT无 I度 以 上 的 房 室 传 导 阻 滞AVNRT的 消 融成 功 标 准 ： 慢 快 型 + 0.6% 慢 慢 型 + 7.7%快 慢 型 + AVNRT的 消 融复 发 率 （ 多 少 代 表 复 发 率 高 低 ） ： 根 据 V波 起 始 部 形 态 判 断 一 般 情 况 下 心 动 过 速 时 心 室激 动 顺 序 和 窦 性 心 律 时 相 同 ， 因 此 心

25、 动 过 速 过 速 时 局部 V波 形 态 不 变 ， 如 果 V波 起 始 部 变 形 ， 说 明 是 A波 ， 因此 局 部 激 动 顺 序 应 该 是 HAV， 否 则 可 能 是 HVA根 据 H波 与 其 后 局 部 激 动 的 间 期 如 果 心 动 过 速 时 该 间期 短 于 窦 性 心 律 时 ， 则 说 明 V波 起 始 部 有 A波 ， 局 部 激动 顺 序 应 该 是 HAV根 据 移 动 希 氏 束 部 位 的 电 极 导 管 时 局 部 电 图 的 动 态 变化 判 断 向 心 房 侧 回 撤 时 VA（ 或 AV） 起 始 部 振 幅 增 大而 终 末 部 振

26、幅 减 小 、 向 心 室 侧 推 送 时 VA（ 或 AV） 起 始部 振 幅 减 小 而 终 末 部 振 幅 减 小 ， 据 此 可 判 断 A波 在 V波之 前 。 AVNRT时 希 氏 束 部 位 记 录 的 顺 序 是 呈 HAV或 HVA， 可 通 过 3种 方 法 判 断 ： 老 年 人 希 氏 束 位 置 可 以 很 低 ， 可 能 与 心 脏 顺 钟向 转 位 有 关 ， 心 脏 顺 钟 向 转 位 后 不 仅 希 氏 束 位 置变 低 ， 而 且 右 中 后 间 隔 的 位 置 也 会 相 应 变 低 ， 因此 在 经 典 位 置 不 能 记 录 到 希 氏 束 电 位 时

27、 应 在 右 侧间 隔 较 低 位 置 寻 找 ， 并 且 在 偏 心 室 腔 方 向 ， 尤 其是 对 于 老 年 人 。 记 录 不 到 希 氏 束 电 位 对 导 管 消 融改 良 房 室 结 有 2种 影 响 ， 一 方 面 不 易 找 到 有 效 消融 靶 点 ， 使 消 融 失 败 ； 另 一 方 面 ， 盲 目 消 融 时 消融 部 位 有 可 能 在 希 氏 束 、 接 近 希 氏 束 或 在 快 径 与慢 径 的 共 同 通 道 处 消 融 ， 这 有 可 能 增 加 III AVB的 风 险 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 1）慢 快 型 慢 慢 型 AVNRTA A

28、、 窄 QRS心 动 过 速 12导 联 体 表 心 电 图 窄 QRS心 动 过 速 ， 周 长 450ms， 可 见 P波 ，RPPR， HA间 期 270ms， AH间 期 95ms， 类 似 快 慢 型 AVNRT， 但 是 希 氏 束 部 位 与 冠 状 静 脉 窦 近 端 的 心 房 激 动 均 为 最 早 ， 不很 符 合 快 慢 型 AVNRT， 可 能 与 冠 状 静 脉 窦 电 极 位 置 过 深 有 关 。 另 外 ， 该 心 动 过 速 与 第 1种心 动 过 速 心 房 激 动 不 是 同 一 起 源 点 ， 因 两 者 在 希 氏 束 和 冠 状 静 脉 窦 近 端

29、 记 录 的 A波 形 态 （ 包括 初 始 方 向 ） 不 同 ， 根 据 这 一 点 可 基 本 排 除 两 种 心 动 过 速 是 同 一 房 速 的 可 能 性 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 2）慢 快 型 快 慢 型 AVNRTG G、 第 2种 心 动 过 速 12导 联 体 表 心 电 图 RPPR， II、 III、 aVF导 联 P波 倒 置 ， aVL导 联 P波 直 立 ， 符 合 快 慢 型 AVNRT。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 2）慢 快 型 快 慢 型 AVNRTH H、 心 室 S1S2刺 激 心 室 S1S2刺 激 自 450/400ms扫 描

30、 至 450/240ms， 逆 行 心 房 激 动 顺 序 不变 ， 均 为 希 氏 束 部 位 激 动 最 早 ， 明 显 提 前 于 冠 状 窦 近 端 ， 考 虑 第 2种 心 动 过 速 是 AVRT的 可 能 性 不 大 ， 假 设 第 2种 心 动 过 速 是 AVRT， 旁 道 位 于 后 间 隔 部 位 ， 则 心 室 S1S2扫 描 时应 有 后 间 隔 部 位 逆 行 心 房 最 早 激 动 点 ， 即 冠 状 窦 近 端 A波 早 于 希 氏 束 部 位 A波 ， 因 此 该刺 激 序 列 可 排 除 AVRT。 但 是 排 除 AVRT最 好 的 办 法 是 希 氏 束

31、 不 应 期 内 心 室 的 RS2刺 激 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 2）慢 快 型 快 慢 型 AVNRTI I、 标 测 慢 快 型 快 慢 型 这 两 种 AVNRT消 融 方 法 类 似 ， 均 是 消 融 房 室 结 慢 径 路 。 首 先 常 规 以 影像 结 合 心 内 电 图 确 定 消 融 靶 点 ， 但 是 消 融 过 程 中 无 交 界 心 律 出 现 ， 因 此 在 第 2种 心 动 过 速 发 作 时标 测 最 早 心 房 激 动 点 （ 事 实 上 无 论 房 速 、 AVRT或 是 快 慢 型 AVNRT， 均 适 合 在 最 早 心 房 激 动 点处

32、 消 融 ） 。 该 记 录 为 心 动 过 速 时 标 测 消 融 电 极 （ ABL） 在 希 氏 束 与 冠 状 静 脉 窦 口 之 中 下 1/3交 界处 记 录 到 最 早 心 房 激 动 点 ， 该 处 A波 振 幅 随 呼 吸 变 化 较 大 （ 大 A小 A） 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 2）慢 快 型 快 慢 型 AVNRTJ J、 消 融 在 图 H记 录 的 靶 点 部 位 在 心 动 过 速 时 消 融 ， 放 电 1s心 动 过 速 终 止 ，在 以 后 的 放 电 过 程 中 间 断 出 现 交 界 心 律 。 共 放 电 120s， 房 室 结 跳 跃

33、性 前 传现 象 消 失 ， 两 种 心 动 过 速 均 不 能 诱 发 ， 射 频 消 融 成 功 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 2）慢 快 型 快 慢 型 AVNRT K、 消 融 成 功 部 位 X线 影 像 左 前 斜 位 ， 可 见 冠 状 静 脉 窦 电 极 、 右 心 房 电 极 和标 测 消 融 电 极 。 标 测 消 融 电 极 位 于 希 氏 束 与 冠 状 静 脉 窦 口 中 下 1/3交 界 处 ，标 测 消 融 电 极 是 在 首 先 确 定 过 希 氏 束 位 置 后 再 置 放 于 消 融 靶 点 部 位 。K AVNRT的 消 融 实 践 （ 2）慢 快

34、 型 快 慢 型 AVNRT （ 1） 两 种 心 动 过 速 的 诱 发 过 程 强 烈 支 持 AVNRT， 第 1种为 典 型 AVNRT， 心 房 刺 激 房 室 结 跳 跃 性 前 传 后 诱 发 心 动过 速 ， 第 2种 为 快 慢 型 AVNRT， 心 房 刺 激 诱 发 心 动 过 速 时无 房 室 结 前 传 跳 跃 性 现 象 。 （ 2） 第 2种 心 动 过 速 与 第 1种 心 动 过 速 最 早 心 房 激 动 点 不 同 ， 因 此 这 两 种 心 动 过 速是 同 一 房 速 的 可 能 性 没 有 ， 但 是 不 能 完 全 排 除 第 2种 心动 过 速

35、是 房 速 （ 3） 对 该 患 者 排 除 第 2种 心 动 过 速 是 房速 的 方 法 一 是 心 动 过 速 时 心 室 超 速 刺 激 ， 根 据 心 室 超 速刺 激 对 心 房 激 动 的 影 响 鉴 别 是 房 速 或 是 AVNRT； 另 一 方法 是 心 动 过 速 时 RS2刺 激 ， RS 2夺 获 心 房 并 且 心 房 激 动 顺序 不 变 者 为 AVNRT， 否 则 为 房 速 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 3）慢 慢 型 AVNRT 心 房 侧 文 氏 阻 滞 女 ， 11岁A A、 慢 慢 型 AVNRT12导 联 体 表 心 电 图 心 动 过 速

36、 周 长 370ms， P波 形 态 与 逆 钟 向 大折 返 性 房 扑 的 锯 齿 波 相 似 ， II、 III、 aVF导 联 深 倒 置 ， V1导 联 直 立 ， RP1。 右 图 出 现 2： 1希 氏 束 内 阻 滞 ， 导 致 心 室 率 减 慢 一 半 ， 心 房 率 不变 。 体 表 心 电 图 可 在 两 个 QRS波 之 间 有 一 个 P波 。 这 也 说 明 房 室 结 折 返 时 ，希 氏 束 及 心 室 不 是 折 返 环 的 一 部 分 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 6）AVNRT伴 2： 1 希 氏 束 阻 滞 或 LBBB A A、 窦 性 心

37、律 及 心 动 过 速 时 体 表 12导 联 心 电 图 左 图 为 窦 性 心 律 心 电 图 ；右 图 为 心 动 过 速 时 心 电 图 。 在 V1导 联 QRS波 终 末 可 见 假 性 r 波 ， 提 示 房室 结 折 返 性 心 动 过 速 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 6）AVNRT伴 2： 1 希 氏 束 阻 滞 或 LBBB B B、 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 伴 左 束 支 阻 滞 时 心 内 电 图 左 侧 心 率 为 222次 /分 ， 心房 逆 行 激 动 以 希 氏 束 为 最 早 ， A H/H A1。 右 侧 为 心 率 加 快 至 2

38、40次 /分 ， 出 现左 束 支 传 导 阻 滞 。 由 于 发 生 左 束 支 阻 滞 ， 左 心 室 激 动 时 间 晚 ， 导 致 冠 状 静 脉 窦 电极 记 录 的 心 内 电 图 AV间 期 增 大 。 AVNRT的 消 融 实 践 （ 6）AVNRT伴 2： 1 希 氏 束 阻 滞 或 LBBB C C、 房 室 结 折 返 伴 心 室 传 导 阻 滞 心 动 过 速 时 心 内 电 图 房 室 结 折 返 频 率 为240次 /分 ， 图 左 侧 的 三 个 心 动 周 期 向 心 室 传 导 发 生 文 氏 阻 滞 ， 后 四 个 心 动周 期 表 现 为 希 氏 束 阻 滞 ， 2： 1向 心 室 传 导 。 纸 速 100mm/s 谢 谢 ！ Thank you very much!