高尿酸血症与痛风

《高尿酸血症与痛风》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高尿酸血症与痛风（62页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 l 高 尿 酸 血 症 =痛 风 ？l 痛 风 只 是 疼 痛 ， 没 有 其 他 危 害 ？l 得 了 痛 风 ， 能 不 能 吃 豆 制 品 ？l 无 症 状 高 尿 酸 血 症 是 否 需 要 治 疗 ？l 痛 风 急 性 发 作 如 何 处 理 ？ 间 歇 期 如 何 处 理 ？是 否 需 要 抗 生 素 ？l 痛 风 合 并 伴 随 病 时 如 何 选 择 用 药 ？l 痛 风 用 降 尿 酸 药 物 的 时 机 如 何 选 择 ？ 如 何选 择 降 尿 酸 药 物 ？l 哪 些 药 物 影 响 尿 酸 代 谢 ？ l发病率各地不一l常常出现误诊l治疗不规范l饮食治疗的误区l何时给

2、予降尿酸治疗存在争议l降尿酸治疗的目标与疗程存在争议l发病机制尚未完全清楚 痛 风 是 一 种 单 钠 尿 酸 盐 （ MSU） 沉 积 所 致 的 晶 体相 关 性 关 节 病 ， 与 嘌 呤 代 谢 紊 乱 及 /或 尿 酸 排 泄 减 少所 致 的 高 尿 酸 血 症 直 接 相 关 。 痛 风 特 指 急 性 特 征 性 关节 炎 和 慢 性 痛 风 石 疾 病 ， 可 并 发 肾 脏 病 变 ， 重 者 可 出现 关 节 破 坏 、 肾 功 能 受 损 ， 也 常 伴 发 代 谢 综 合 征 的 其它 组 分 如 ： 腹 型 肥 胖 、 高 脂 血 症 、 高 血 压 、 2型 糖

3、尿病 以 及 心 血 管 疾 病 。 l 常 见 于 世 界 各 地 区 、 各 民 族 ， 我 国 患 病 率 约 为0.15%-0.67%， 发 病 率 正 逐 年 升 高 。l 痛 风 是 “ 重 男 轻 女 ” 的 疾 病 ， 男 性 多 于 女 性 ，约 95%的 痛 风 发 生 在 男 性 ， 一 般 在 40岁 以 后 ，且 患 病 率 随 年 龄 而 增 加 ， 但 近 年 来 有 年 轻 化 趋势 ， 女 性 占 5%， 多 出 现 在 绝 经 以 后 ， 可 能 与雌 激 素 可 促 进 尿 酸 排 泄 有 关 。l 我 国 经 济 生 活 水 平 不 断 提 高 和 饮

4、食 结 构 改 变 是导 致 痛 风 和 /或 高 尿 酸 血 症 患 病 率 不 断 上 升 的主 要 原 因 。 嘌 呤 代 谢 紊 乱 使 尿 酸 排 泄 减 少尿 酸 产 生 过 多 高 尿 酸 血 症 尿 酸 盐 晶 体 沉 积 痛 风 痛 风 性 急 性 关 节 炎高 尿 酸 血 症 痛 风 石 形 成 及 慢 性 关 节 炎 肾 脏 病 变 ： 慢 性 尿 酸 盐 肾 病 急 性 尿 酸 性 肾 病 泌 尿 系 统 尿 酸 性 结 石 l 高 尿 酸 血 症 （ Hyperuricimia,HUA)： 是 指 正 常 嘌 呤饮 食 状 态 下 ， 非 同 日 两 次 空 腹 血

5、尿 酸 水 平 ， 男 性 超 过 420 mol/L (7.0mg/dl)；女 性 超 过 360 mol/L (6.0mg/dl)。l 这 个 浓 度 为 尿 酸 在 血 液 中 的 饱 和 浓 度 ， 超 过 此 浓 度时 尿 酸 盐 即 可 沉 积 在 组 织 中 ， 造 成 痛 风 组 织 学 改 变 。 l 分 型 诊 断 有 助 于 发 现 高 尿 酸 血 症 的 病 因 ， 给 予针 对 性 治 疗 。 高 尿 酸 血 症 患 者 低 嘌 呤 饮 食 5天后 ， 留 取 24小 时 尿 检 测 尿 尿 酸 水 平 。l （ 1） 尿 酸 排 泄 不 良 型 ： 尿 酸 排 泄

6、少 于0.48mg/(kg.h)， 尿 酸 清 除 率 小 于 6.2ml/min。l （ 2） 尿 酸 生 成 过 多 型 ： 尿 酸 排 泄 大 于 0.51 mg/(kg.h)， 尿 酸 清 除 率 大 于 或 等 于 6.2ml/min。l （ 3） 混 合 型 ： 尿 酸 排 泄 超 过 0.51 mg/(kg.h)，尿 酸 清 除 率 小 于 6.2ml/min。l 临 床 研 究 结 果 显 示 ， 90 的 原 发 性 HUA属 于 尿酸 排 泄 不 良 型 。 l 1.HUA 总 体 逐 年 升 高 ， 男 性 高 于 女 性 ， 具 有 一定 地 区 差 异 ， 南 方 和

7、 沿 海 经 济 发 达 高 发 。 几 乎接 近 欧 美 发 达 国 家 ， 患 病 率 可 达 5 0 23 5%l 2.目 前 我 国 约 有 HUA1.2亿 ， 约 占 总 人 口 的 10%，高 发 年 龄 为 中 老 年 男 性 和 绝 经 后 女 性 ， 但 近 年来 有 年 轻 化 趋 势 。l 3.HUA与 代 谢 综 合 征 ， 2型 糖 尿 病 ， 高 血 压 ， 心血 管 事 件 及 死 亡 ， 慢 性 肾 病 ， 痛 风 等 密 切 相 关 ，是 这 些 疾 病 发 生 发 展 的 独 立 危 险 因 素 。 5-磷 酸 核 糖 +ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸

8、次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤 尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤 从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRT XOR XORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶 高 尿 酸 血 症 是 痛 风 最 重 要 的 生 化 基 础 和 最 直 接 的 病 因 尿 酸 盐 结 晶 沉 积 是 高 尿 酸 血 症 的 结 果 痛 风 是 否 发 生 以 及 发 生 的 频 率 与 血 尿 酸 水 平 显 著 正相 关 有 效 而 长 期 控 制 血 尿 酸 ， 才 能 从 根 本 上

9、避 免 痛 风 的发 生 和 复 发 l5%-18.8%高 尿 酸 血 症 发 展 为 痛 风l1%痛 风 患 者 血 尿 酸 始 终 不 高l1/3急 性 痛 风 发 作 时 血 尿 酸 不 高l 高 尿 酸 血 症 既 不 能 确 诊 也 不 能 排 除 痛 风l 高 尿 酸 血 症 生 化 类 型l 痛 风 临 床 类 型 无 症 状 高 尿 酸 血 症 期 急 性 发 作 期 间 歇 发 作 期 慢 性 痛 风 石 病 变 期 （ 一 ） 、 急 性 痛 风 性 关 节 炎1 发 病 季 节 与 诱 因 春 秋 季 最 多 ， 穿 鞋 紧 ，饱 餐 饮 酒 ， 过 度 疲 劳 ， 受

10、湿 冷 ， 感 染 ，可 诱 发 急 性 发 作 。2 起 病 方 式 发 作 前 可 无 先 兆 ， 常 于 深 夜突 然 发 病 数 小 时 内 发 展 至 高 峰 。 典 型 发 作 常 于 深 夜 被 关 节 疼 痛 惊 醒 ，进 行 性 加 剧 ， 12h左 右 达 到 高 峰 ， 呈撕 裂 样 、 刀 割 样 或 咬 噬 样 ， 难 以 忍受 。首 次 发 作 多 侵 犯 单 关 节 ， 50%以 上的 患 者 发 生 在 第 一 跖 趾 关 节 ， 局 部出 现 红 肿 灼 热 、 皮 肤 紧 绷 、 触 痛 明显 和 活 动 受 限 。 以 后 病 程 中 ， 90%累 及 此

11、 关 节 ， 足 背 、 足 跟 、 踝 、 膝等 关 节 亦 可 受 累 。部 分 患 者 可 有 发 热 、 寒 战 、 头 痛 、心 悸 、 恶 心 等 全 身 症 状 ， 可 伴 有 白细 胞 升 高 、 血 沉 增 快 。多 于 数 天 或 2周 内 自 行 缓 解 ， 恢 复 正 常 。 （ 二 ） 、 间 歇 发 作 期 多 数 患 者 在 初 次 发 作 后 12年 内 复 发 ，随 着 病 情 的 发 展 ， 发 作 次 数 逐 渐 增 多 ， 症 状 持续 时 间 延 长 ， 无 症 状 间 歇 期 缩 短 ， 甚 至 症 状 不能 完 全 缓 解 ， 受 累 关 节 逐

12、渐 增 多 。 从 下 肢 向 上 肢 、 从 远 端 小 关 节 向 大 关 节发 展 ， 出 现 指 、 腕 、 肘 等 关 节 受 累 ， 少 数 可 影响 到 肩 、 髋 、 骶 髂 、 胸 锁 或 脊 柱 关 节 ， 可 累 及关 节 周 围 滑 囊 、 肌 腱 、 腱 鞘 等 ， 症 状 和 体 征 渐趋 不 典 型 。 （ 三 ） 、 痛 风 石 及 慢 性 关 节 炎 由 于 未 系 统 治 疗 ， 关 节 炎 反 复 发作 进 入 慢 性 期 ， 引 起 骨 质 缺 损 及 周 围 组织 纤 维 化 ， 结 节 由 软 变 硬 ， 长 大 增 多 ，使 关 节 发 生 僵 直

13、 畸 形 。 皮 下 痛 风 石 的 出现 ， 是 慢 性 期 的 标 志 。 l 痛 风 石 形 成 ： 长 期 显 著 的 高 尿 酸 血 症 未 获 满意 控 制 ， 体 内 尿 酸 池 扩 大 ， 大 量 MSU晶 体 沉积 于 皮 下 、 关 节 滑 膜 、 软 骨 、 骨 质 及 关 节 周围 。l 好 发 部 位 ： 第 一 跖 趾 、 指 、 肘 、 膝 、 腕 关 节伸 面 为 常 见 的 好 发 部 位 。 出 现 在 耳 廓 的 痛 风石 具 有 特 征 性 。l 痛 风 石 特 点 ： 淡 黄 色 或 白 色 的 皮 下 结 节 ， 表面 皮 肤 菲 薄 ， 破 溃 后

14、 排 出 白 色 粉 状 或 糊 状 物 ，经 久 不 愈 。 l 临 床 表 现 ： 持 续 关 节 肿 痛 、 压 痛 、 畸 形 及 功能 障 碍 。 症 状 相 对 缓 和 ， 也 可 有 急 性 发 作 。 （ 四 ） 、 肾 脏 病 变 1、 慢 性 尿 酸 盐 肾 病 临 床 表 现 为 尿 浓 缩 功 能 下 降 ， 出 现 夜 尿 增多 、 低 比 重 尿 、 小 分 子 蛋 白 尿 、 白 细 胞 尿 、 轻度 血 尿 及 管 型 等 。 晚 期 可 导 致 肾 小 球 滤 过 功 能下 降 ， 出 现 肾 功 能 不 全 及 高 血 压 、 水 肿 、 贫 血等 17%-

15、25%的 痛 风 病 人 死 于 肾 衰 竭 。 2、 尿 酸 性 尿 路 结 石 尿 酸 性 肾 结 石 ， 单 纯 尿 酸 结 石 X线 上 不 显 影 ， 当尿 酸 钠 并 有 钙 盐 时 ， X线 方 可 见 结 石 阴 影 。l 在 痛 风 患 者 的 发 生 率 在 20%以 上 ， 且 可 能 出 现 于 痛风 关 节 炎 发 生 之 前 。 较 小 的 结 石 可 无 明 显 症 状 ； 较 大者 可 阻 塞 尿 路 ， 引 起 肾 绞 痛 、 血 尿 、 排 尿 困 难 、 泌 尿系 感 染 、 肾 盂 扩 张 、 积 水 等3、 急 性 尿 酸 性 肾 病 大 量 尿 酸

16、结 晶 沉 积 于 肾 小 管 、 集 合 管 等 处 ， 造 成急 性 尿 路 梗 阻 。 临 床 表 现 为 少 尿 、 无 尿 、 急 性 肾 功 能衰 竭 。 在 原 发 性 痛 风 少 见 ， 多 由 恶 性 肿 瘤 及 其 放 化 疗（ 即 肿 瘤 溶 解 综 合 征 ） 等 继 发 原 因 引 起 。 1、 血 尿 酸 的 测 定 a.以 尿 酸 酶 法 应 用 最 广 ； b.流 行 病 学 显 示 成 人 血 尿 酸 值 ： 男 性 约 为 3.57.0mg/dl， 女 性 约 为 2.56.0mg/dl. c.MSU在 血 液 中 溶 解 度 为 6.4mg/dl， 另 有

17、 4%5%与 血 浆 蛋 白 可 逆 性 结 合 ， 因 此 不 分 性 别 、 年 龄 ， 血 清 中 MSU大 于 7mg/dl ， 即 为 高 尿 酸 血 症 。 d.血 尿 酸 受 多 种 因 素 影 响 而 波 动 ， 应 反 复 测 定 。 2、 尿 尿 酸 的 测 定 a.多 采 用 尿 酸 酶 法 测 定 。 b.低 嘌 呤 饮 食 5天 。 c.尿 酸 排 泄 量 600mg/24h为 尿 酸 生 成 过 多 型 ； 600mg/24h为 尿 酸 排 泄 减 少 型 ； 但 不 能 除外 同 时 存 在 两 方 面 缺 陷 的 情 况 。 d.对 有 痛 风 家 族 史 、

18、年 龄 较 轻 、 血 尿 酸 水 平 明显 升 高 、 伴 有 肾 结 石 的 患 者 更 为 必 要 。 e.意 义 ： 可 初 步 判 定 高 尿 酸 血 症 的 生 化 分 型 ，有 助 于 降 尿 酸 药 物 选 择 及 判 断 尿 路 结 石 的 性质 。 3、 尿 酸 盐 的 测 定 a.偏 振 光 显 微 镜 下 表 现双 折 光 的 针 状 或 杆 状的 MSU晶 体 。 b.在 急 性 发 作 期 关 节 滑液 、 发 作 间 歇 期 关 节滑 液 、 痛 风 石 的 抽 吸物 均 可 见 此 晶 体 。 c.普 通 显 微 镜 观 察 效 果较 差 。 4、 影 像 学

19、检 查 a.急 性 发 作 期 仅 见 受 累关 节 周 围 非 对 称 性 软组 织 肿 胀 ； b.发 作 间 歇 期 可 见 一 些不 典 型 的 放 射 学 改 变 c.慢 性 痛 风 石 病 变 期 可见 偏 心 性 圆 形 或 卵 圆形 囊 性 变 ， 甚 至 虫 噬样 、 穿 凿 样 缺 损 ， 边界 较 清 ， 相 邻 的 骨 皮质 膨 起 或 骨 刺 翘 起 。 5、 超 声 波 检 查 a.受 累 关 节 可 发 现 关 节 积 液 、 滑 膜 增 生 、 关节 软 骨 及 骨 质 破 坏 、 关 节 内 或 周 围 软 组 织的 痛 风 石 、 钙 质 沉 积 等 。 b

20、.肾 髓 质 特 别 是 锥 体 乳 头 部 散 在 强 回 声 光 点 ，则 提 示 尿 酸 盐 肾 病 ； 也 可 发 现 X线 下 不 显影 的 尿 酸 性 尿 路 结 石 。 c.诊 断 痛 风 患 者 经 常 伴 发 的 脂 肪 肝 。 1. 关 节 液 中 有 特 异 性 尿 酸盐 结 晶 ， 或2. 用 化 学 方 法 或 偏 振 光 显微 镜 证 实 痛 风 石 中 含 有尿 酸 钠 结 晶 ， 或3. 具 备 以 下 12项 （ 临 床 、实 验 室 和 X线 征 ） 等 中 6项 者 ： 急 性 关 节 炎 发 作 1次 。 炎 症 反 应 在 1天 内 达 到 高 峰 。

21、 单 关 节 炎 发 作 。 可 见 关 节 发 红 。 第 一 跖 趾 关 节 疼 痛 或 肿 胀 。 单 侧 第 一 跖 趾 关 节 受 累 。 单 侧 跗 骨 关 节 受 累 。 可 疑 痛 风 石 。 高 尿 酸 血 症 。 非 对 称 关 节 内 肿 胀 （ X线 证实 ） 。 无 骨 质 侵 蚀 骨 皮 质 下 囊 肿 （ X线 证 实 ） 。 关 节 炎 发 作 时 关 节 液 微 生 物 培养 阴 性 。 1、 蜂 窝 织 炎 2、 丹 毒 3、 感 染 化 脓 性 关 节 炎 4、 类 风 湿 关 节 炎 5、 反 应 性 关 节 炎 6、 假 性 痛 风 l 高 尿 酸 血

22、 症 治 疗l 痛 风 急 性 期 的 治 疗l 痛 风 间 歇 期 和 慢 性 期 的 治 疗 l 改 善 生 活 方 式l 积 极 治 疗 与 血 尿 酸 升 高 相 关 的 代 谢 性 危险 因 素 l 避 免 应 用 使 血 尿 酸 升 高 的 药 物 l 碱 化 尿 液l 应 用 降 低 血 尿 酸 的 药 物 l 饮 食 控 制 ： 低 嘌 呤 饮 食 （ 特 别 要 避 免 动 物 内 脏 、 海 鲜 ！ ） 多 吃 新 鲜 蔬 菜 （ 少 菠 菜 ） ， 水 果 （ 豆 类 适 量 ） 避 免 酒 精 饮 料 （ 特 别 避 免 饮 用 啤 酒 ！ 红 酒 适 量） l 多 饮

23、 水 :每 日 饮 水 量 1.5升 以 上 ， 保 证 每 日 尿 量 达2000-2500ml, 增 加 尿 酸 排 泄 。l 坚 持 运 动 ， 控 制 体 重 100g食 物 中 嘌 呤 的 含 量 甲 类 （ 015mg） ： 除 乙 类 以 外 的 各 种 谷 类 、 除乙 类 以 外 的 各 种 蔬 菜 、 糖 类 、 果 汁 类 、 乳 类 、蛋 类 、 乳 酪 、 茶 、 咖 啡 、 巧 克 力 、 干 果 、 红 酒 乙 类 （ 50150mg） ： 肉 类 、 熏 火 腿 、 肉 汁 、 鱼类 、 麦 片 、 面 包 、 粗 粮 、 贝 壳 类 、 麦 片 、 面 包 、

24、青 豆 、 豌 豆 、 菜 豆 、 黄 豆 类 、 豆 腐 丙 类 （ 1501000mg） ： 动 物 内 脏 、 浓 肉 汁 、 凤尾 鱼 、 沙 丁 鱼 、 啤 酒 l 积 极 控 制 肥 胖 、 MS、 2型 糖 尿 病 、 高 血压 、 高 脂 血 症 、 CHD或 卒 中 、 慢 性 肾 病等 。l 二 甲 双 胍 、 阿 托 伐 他 汀 、 非 诺 贝 特 、 氯沙 坦 、 氨 氯 地 平 在 降 糖 、 调 脂 、 降 压 的同 时 ， 均 有 不 同 程 度 的 降 尿 酸 作 用 ， 建议 可 按 患 者 病 情 适 当 选 用 。 l 如 噻 嗪 类 利 尿 剂 、 小

25、剂 量 阿 司 匹 林 、 复 方 降 压片 、 吡 嗪 酰 胺 、 硝 苯 地 平 、 普 萘 洛 尔 、 环 胞 菌素 、 他 克 莫 司 、 尼 古 丁 、 烟 酸 等 。l 对 于 需 服 用 利 尿 剂 且 合 并 HUA的 患 者 ， 避 免 应用 噻 嗪 类 利 尿 剂 ， 同 时 碱 化 尿 液 、 多 饮 水 ， 保持 每 日 尿 量 在 2000ml以 上 。 对 于 高 血 压 合 并HUA患 者 ， 首 选 噻 嗪 类 利 尿 剂 以 外 的 降 压 药 物 。有 指 征 服 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 的 HUA患 者 建 议 碱化 尿 液 、 多 饮 水 。 为

26、 防 治 尿 酸 结 石 的 重 要 措 施 。 碱 化 尿 液 可 使 尿 酸 结 石 溶 解 。- 尿 液 pH 6.5时 ， 大 部 分 尿 酸 以 阴 离 子 尿 酸 盐 的 形 式 存 在 将 尿 pH维 持 在 6.5-6.9范 围 最 为 适 宜 ， 常 用 的 碱 性 药 物 为 碳 酸 氢 钠 1g/次 ， 每 日 3次 。 l 可 根 据 患 者 的 病 情 及 HUA分 型 ， 药 物 的适 应 证 、 禁 忌 证 及 其 注 意 事 项 等 进 行 药物 的 选 择 和 应 用l 抑 制 尿 酸 合 成 的 药 物 和 增 加 尿 酸 排 泄 的药 物 ， 代 表 药

27、物 分 别 为 别 嘌 呤 醇 和 苯 溴马 隆 l 包 括 苯 溴 马 隆 （ 立 加 利 仙 ） 、 丙 磺 舒 、 磺 吡酮 等 ， 代 表 药 物 为 苯 溴 马 隆 （ 立 加 利 仙 ） 。 l 丙 磺 舒 、 磺 吡 酮 只 能 用 于 肾 功 能 正 常 的 HUA患 者l 苯 溴 马 隆 （ 立 加 利 仙 ） 可 用 于 Ccr20ml/min的 肾 功 能 不 全 患 者 l 用 法 ： 成 人 起 始 剂 量 50mg(1片 )每 日 一 次 ， 1-3周 后 根 据 血 尿 酸水 平 调 整 剂 量 至 50或 100mg/d， 早 餐 后 服 用 。 有 肾 功 能

28、 不 全 时（ Ccr60ml/min） 推 荐 剂 量 为 50mg/日 一 次 。l 注 意 事 项 ：a.应 用 时 须 碱 化 尿 液 ， 尤 其 已 有 肾 功 能 不 全 ， 注 意 定 期 监 测 清 晨第 一 次 尿 PH值 ， 将 尿 PH维 持 在 6.2-6.9之 间 。 同 时 保 证 每 日 饮 水量 1500ml以 上 。b.注 意 监 测 肝 肾 功 能 。c.该 类 药 物 由 于 促 进 尿 酸 排 泄 ， 可 能 引 起 尿 酸 盐 晶 体 在 尿 路 沉 积 ，有 尿 酸 结 石 或 慢 性 尿 酸 盐 肾 病 的 患 者 慎 用 ， 急 性 尿 酸 性

29、肾 病 禁用 。d.疗 效 ： 通 常 情 况 下 服 用 苯 溴 马 隆 6-8天 血 尿 酸 值 达 到357umol/l(6mg/dl)左 右 ， 坚 持 服 用 可 维 持 体 内 血 尿 酸 水 平 正 常 。一 年 以 上 ， 可 以 有 效 溶 解 痛 风 石 。 l 用 法 ： 初 始 剂 量 100mg/d， 以 后 每 24周 增 加 100mg， 直 至 100200mg、 tidl Ccr60ml/min， 别 嘌 呤 醇 推 荐 剂 量 为 50mg-100mg/日l Ccr15ml/min 禁 用 l 注 意 事 项 ： 别 嘌 呤 醇 常 见 的 不 良 反 应

30、为 过 敏 ，重 度 过 敏 者 （ 迟 发 性 血 管 炎 ， 剥 脱 性 皮 炎 ） 常致 死 ， 禁 用 。 肾 功 能 不 全 增 加 重 度 过 敏 的 发 生危 险 ， 应 用 时 应 注 意 监 测 。 服 用 期 间 定 期 查 肝肾 功 能 、 血 常 规 ， 肝 肾 功 能 和 血 细 胞 进 行 性 下降 停 用 。 严 重 肝 功 能 不 全 和 明 显 血 细 胞 低 下 者禁 用 。 l 别 嘌 呤 醇 相 关 的 严 重 药 疹 与 HLA-B*5801密 切相 关 。 亚 裔 人 群 中 ， 该 基 因 阳 性 率 高 ， 因 此 ，一 直 为 亚 裔 痛 风

31、患 者 用 药 顾 虑 。l 2008年 台 湾 地 区 已 经 发 布 指 令 ， 在 服 用 别 嘌 呤醇 之 前 必 须 进 行 HLA-B*580检 测 。l 尚 未 广 泛 开 展 ， 有 待 进 一 步 临 床 研 究 。l 新 型 抑 制 尿 酸 合 成 药 物 如 非 布 坦 索 ， 降 尿 酸 作用 与 别 嘌 呤 醇 相 当 或 者 略 优 ， 药 物 导 致 的 药 疹明 显 低 于 别 嘌 呤 醇 ， 在 中 国 尚 未 上 市 ， 价 格 昂贵 。l 尿 酸 酶 可 以 将 尿 酸 降 解 为 可 溶 性 尿 囊 素 ， 提 高溶 解 性 ， 易 于 排 泄 。 尿

32、酸 酶 可 以 有 效 预 防 和 治疗 肿 瘤 溶 解 综 合 征 ， 2013年 中 国 共 识 与 2012年 美 国 风 湿 病 协 会（ ACR） 痛 风 治 疗 指 南 区 别l2012年 ACR降 尿 酸 首 选 别 嘌 呤 醇 及 非 布 坦索l2013年 中 国 共 识 首 选 苯 溴 马 隆l 原 因 ： 美 国 曾 发 现 苯 溴 马 隆 服 用 后 导 致 肝 衰 竭 ，FDA禁 止 使 用 ， 且 美 国 人 群 中 HLA-B*5801阳 性率 明 显 低 于 一 些 亚 裔 人 群 ， 药 疹 发 生 率 较 低 。相 反 ， 在 中 国 ， 别 嘌 呤 醇 引

33、起 的 严 重 药 疹 发 生率 相 对 较 高 ， 苯 溴 马 隆 引 起 的 严 重 肝 肾 功 能 损害 较 少 ， 另 外 非 布 坦 索 未 上 市 ， 故 推 荐 降 尿 酸首 选 苯 溴 马 隆 。 l HUA治 疗 目 标 值 ： 血 尿 酸 8mg/dl给 予 药 物 治 疗 ； 无 心 血 管 危 险 因素 或 心 血 管 疾 病 的 HUA， 血 尿 酸 值 9mg/dl给 予 药物 治 疗 。l 积 极 控 制 无 症 状 HUA患 者 并 存 的 心 血 管 危 险 因 素 。 l 迅 速 有 效 地 缓 解 和 消 除 急 性 发 作 症 状 ；l 预 防 急 性

34、关 节 炎 复 发 ；l 纠 正 高 尿 酸 血 症 ， 促 使 组 织 中 沉 积 的 尿 酸 盐 晶 体 溶 解 ，并 防 止 新 的 晶 体 形 成 ， 从 而 逆 转 和 治 愈 痛 风 ；l 理 想 血 尿 酸 值 为 300umol/l。l 治 疗 其 他 伴 发 的 疾 病 。l 手 术 剔 除 痛 风 石 ， 对 毁 损 关 节 进 行 矫 形 手 术 ， 以 提 高生 活 质 量 。 最 佳 治 疗 方 案 应 包 括 非 药 物 治 疗 和 药 物 治 疗 两 大 方 面 。 患 者 的 教 育 、 适 当 调 整 生 活 方 式 和 饮 食 结 构 是 痛 风 长 期 治

35、 疗 的 基 础 。 具 体 同 H UA。 1、 急 性 发 作 期 的 治 疗l 及 早 、 足 量 使 用 以 下 三 种 药 物 ， 症 状 缓 解 后 减 停l 急 性 发 作 时 ， 不 开 始 给 予 降 尿 酸 药l 已 服 用 降 尿 酸 药 者 出 现 急 性 发 作 不 需 停 药l 急 性 痛 风 发 病 后 24小 时 内 应 给 与 药 物 治 疗 ,甚 至 在 痛风 萌 芽 期 服 用 1片 秋 水 仙 碱 可 制 止 痛 风 进 一 步 发 展 。 l 消 除 红 肿 热 痛 及 改 善 肌 肉 关 节 功 能 的 作 用 不 亚于 秋 水 仙 碱 。 所 有

36、指 南 都 推 荐 NSAIDs为 首 选药 物 ， 开 始 用 最 大 量 ， 完 全 缓 解 后 再 维 持 24 h，然 后 逐 渐 减 量 。 依 托 考 昔 已 被 批 准 用 于 急 性 痛风 性 关 节 炎 的 治 疗 。 非 选 择 性 NSAIDs 活 动 性 溃 疡 禁 用 ， 伴 肾 功 能 不 全慎 用 。 选 择 性 NSAIDs 注 意 其 心 血 管 系 统 的 不 良 反 应 。 l 传 统 给 药 方 法 是 首 次 口 服 1mg， 然 后 每 2 h0 5 mg， 直至 出 现 下 列 3个 停 药 指 标 之 一 ： 疼 痛 、 炎 症 明 显 缓 解

37、； 出 现 恶 心 、 呕 吐 和 腹 泻 等 ； 24 h总 量 达 6 mg。 然而 秋 水 仙 碱 治 疗 剂 量 与 中 毒 剂 量 十 分 接 近 ， 大 约 80的 患 者 在 尚 未 达 到 适 当 药 效 之 前 就 已 因 不 良 反 应 而 停药 。l 自 2010年 Terkekaub等 证 实 低 剂 量 秋 水 仙 碱 对 早 期 痛 风发 作 的 疗 效 与 大 剂 量 秋 水 仙 碱 相 似 ， 且 更 为 安 全 之 后 ，目 前 一 般 都 推 荐 用 小 剂 量 ， 如 建 议 首 次 秋 水 仙 碱 1mg，1 h后 再 用 0 5 mg， 12h以 后

38、每 天 1次 或 2次 ， 每 次 0 5 mg， 直 至 痛 风 消 退 ， 或 者 秋 水 仙 碱 0 5 mg， 每 天 l一2次 。 糖 皮 质 激 素 通 常 用 于 不 能 耐 受 NSAIDs、 秋 水 仙 碱 或 肾 功能 不 全 者 。 单 /少 关 节 的 急 性 发 作 ， 可 局 部 注 射 长 效 糖 皮 质激 素 ， 但 因 排 除 合 并 感 染 。 多 关 节 或 严 重 的 急 性 发 作 ， 可 口 服 、 肌 注 、 静脉 使 用 糖 皮 质 激 素 ， 如 泼 尼 松 2030mg/d， 34 d后 逐 渐 减 量 停 服 。 为 避 免 停 药 后 症

39、 状 “ 反 跳 ” ， 停 药 时 加 用 小 剂量 秋 水 仙 碱 或 NSAIDs。 l 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs)、 秋 水 仙 碱 和 糖 皮 质 激 素 都 是 合 适 的一 线 药 物 ， 选 择 何 种 药 物 依 照 患 者 病 情 、 既 往 对 药 物 的 反 应 、有 无 其 他 合 并 症 、 药 物 的 疗 效 和 安 全 性 而 定 。l 通 常 一 般 先 选 用 NSAIDs， 如 对 NSAIDs有 禁 忌 ， 则 选 用 秋 水 仙碱 。 这 种 偏 好 完 全 基 于 习 惯 和 经 验 ， 因 为 这 2种 药 物 并 未 做 过对 比

40、试 验 。l 应 根 据 关 节 炎 的 严 重 程 度 和 受 累 关 节 数 目 选 用 治 疗 方 案 。 对 于轻 中 度 发 作 ， 特 别 是 累 及 1个 或 几 个 小 关 节 ， 或 l 2个 大 关 节的 病 例 ， 推 荐 单 药 治 疗 。 可 口 服 NSAIDs、 秋 水 仙 碱 或 糖 皮 质激 素 。 对 重 度 、 多 关 节 受 累 或 1-2个 大 关 节 受 累 的 病 例 推 荐 联合 治 疗 。 联 用 的 2个 药 物 可 均 为 全 量 ， 或 根 据 情 况 ， 一 个 药 物全 量 ， 另 一 个 药 物 用 预 防 量 。l 推 荐 的 联

41、 合 方 案 有 NSAIDs和 秋 水 仙 碱 ， 口 服 糖 皮 质 激 素 和 秋水 仙 碱 ， 关 节 内 注 射 糖 皮 质 激 素 可 以 和 NSAIDs、 秋 水 仙 碱 、口 服 糖 皮 质 激 素 中 的 任 一 种 药 物 相 联 合 。 考 虑 到 不 良 反 应 ， 全身 用 糖 皮 质 激 素 不 与 NSAIDs相 联 合 。 如 单 药 治 疗 反 应 不 佳 可转 换 为 另 一 种 单 药 治 疗 ， 或 变 为 联 合 治 疗 。 （ 1） 、 预 防 急 性 发 作 ： 有 急 性 发 作 趋 势 或 开 始服 用 降 尿 酸 药 物 时 ， 给 予 秋

42、 水 仙 碱 。（ 2） 、 长 期 有 效 的 控 制 血 尿 酸 水 平 。 治 疗 目 标 ： 使 血 尿 酸 6mg/dl， 以 减 少或 清 除 体 内 沉 积 的 MSU晶 体 。（ 3） 、 治 疗 方 法 ： 使 用 降 尿 酸 药 物 。 l 经 饮 食 控 制 血 尿 酸 仍 9mg/dl。l 每 年 急 性 发 作 在 两 次 以 上 者l 多 关 节 受 累l 有 痛 风 石 或 肾 功 能 损 害 者l 有 痛 风 家 族 史 者l 尿 酸 性 肾 结 石l 有 痛 风 的 放 射 学 改 变 l 肾 功 能 正 常 或 有 轻 度 损 害 ， 无 肾 结 石 或24

43、小 时 尿 尿 酸 排 泄 量 在 600 mg以 下 时 ，用 促 进 尿 酸 排 泄 的 药 物l 在 中 度 以 上 肾 功 能 障 碍 ， 肾 结 石 或 24小时 尿 尿 酸 明 显 升 高 时 应 用 别 嘌 呤 醇 。l 在 血 尿 酸 明 显 升 高 及 痛 风 石 大 量 沉 积 的患 者 ， 可 合 用 以 上 2种 药 物 ， 以 防 止 渐 进性 痛 风 的 并 发 症 。 l 急 性 发 作 平 息 2周 后 ， 小 剂 量 开 始 ， 逐 渐 加 量 ， 据 目标 水 平 在 数 月 内 调 整 至 最 小 有 效 剂 量 ， 长 期 甚 至 终 身维 持 。l 在

44、 开 始 使 用 降 尿 酸 药 物 同 时 ， 服 用 小 剂 量 秋 水 仙 碱 或NSAIDs至 少 1个 月 ， 以 起 到 预 防 急 性 关 节 炎 复 发 的 作用 。l 监 测 不 良 反 应l 目 标 水 平 ： 维 持 长 期 稳 定 ， 血 尿 酸 6.0mg/dl 使 痛 风 石 吸 收 ， 血 尿 酸 5.0mg/dl 别 嘌 醇 降 尿 酸 、 碱 化 尿 液 并 保 持 尿 量 。 慢 性 尿 酸 盐 肾 病 同 慢 性 肾 炎 。 应 避 免 使 用 影 响尿 酸 排 泄 的 利 尿 剂 ， 如 ： 噻 嗪 类 及 速 尿 、 利 尿 酸等 。 尿 酸 性 尿

45、路 结 石 经 合 理 的 降 尿 酸 处 理 ， 大 部 分可 溶 解 或 自 行 排 出 ； 体 积 大 且 固 定 者 可 行 体 外 冲击 碎 石 、 内 镜 取 石 或 开 放 手 术 取 石 。 急 性 尿 酸 性 肾 病 同 急 性 肾 功 能 衰 竭 。 但 应 迅 速有 效 减 低 血 尿 酸 ， 除 别 嘌 醇 外 ， 亦 可 尿 酸 酶 使 用 。 高 尿 酸 血症痛 风 复 发 或有 痛 风 结 节者痛 风 初次 发 作 无 痛 风 发 作 但有 家 族 史 或 伴发 病 痛 风 发 作 、 家族 史 、 伴 发 病皆 无血 清 尿 酸值 7-8mg/dl 血 清 尿

46、酸 值8mg/dl以 上 血 清 尿 酸值 7-9mg/dl 血 清 尿 酸 值9mg/dl以 上生 活 指 导 药 物 治疗 生 活 指导 药 物 治疗 生 活 指导 药 物 治疗 比 较 2012年 ACR痛 风 治 疗 指 南 （ ACR指 南 ） 和 中 华 医学 会 风 湿 病 学 分 会 痛 风 诊 疗 指 南 （ 中 国 指 南 ）1、 ACR指 南 推 荐 的 一 线 降 尿 酸 药 物 是 别 嘌 醇 和 非 布 索 坦 ， 非 布 索 坦首 次 作 为 一 线 药 物 推 荐 ， 丙 磺 舒 是 至 少 对 一 种 黄 嘌 呤 氧 化 酶 抑 制 剂禁 忌 或 不 能 耐

47、受 ， 才 作 为 一 线 的 促 尿 酸 排 泄 药 用 于 降 尿 酸 治 疗 ;而中 国 指 南 没 有 推 荐 非 布 索 坦 （ 中 国 未 上 市 ） ， 中 国 指 南 推 荐 的 苯 溴马 隆 ， ACR指 南 没 有 推 荐 （ 美 国 没 有 被 批 准 上 市 ） 。 有 尿 路 结 石 史和 尿 酸 升 高 者 ， ACR指 南 推 荐 禁 用 促 尿 酸 排 泄 药 物 ;中 国 指 南 推 荐 前者 慎 用 ， 后 者 没 有 提 及 。2、 开 始 降 尿 酸 时 间 ， ACR指 南 建 议 在 开 始 有 效 的 抗 炎 治 疗 后 就 可 以开 始 降 尿

48、酸 治 疗 ;中 国 指 南 建 议 在 急 性 发 作 平 熄 。3、 ACR指 南 建 议 在 高 危 人 群 （ 包 括 汉 族 人 群 ） 中 ， 开 始 别 嘌 醇 治 疗前 检 测 HLA.B5801基 因 ， 避 免 AHS;而 中 国 指 南 没 有 提 及 。 4、 在 急 性 痛 风 性 关 节 炎 抗 炎 治 疗 药 物 选 择 上 ， ACR指 南 推 荐 NSAIDs、 秋 水 仙 碱 和 糖 皮 质 激 素 ， 3种 药 物作 了 同 等 推 荐 ， 建 议 医 师 根 据 患 者 的 偏 好 、 以 前 治疗 的 反 应 、 合 并 症 综 合 考 虑 药 物 的

49、 选 择 ;中 国 指 南 建议 糖 皮 质 激 素 用 于 不 能 耐 受 NSAIDs、 秋 水 仙 碱 或 肾功 能 不 全 者 。 5、 ACR指 南 强 调 分 层 治 疗 ， 痛 风 性 关 节 炎 根 据 疼 痛的 程 度 及 受 累 关 节 数 确 定 严 重 程 度 ， 决 定 选 用 单 药治 疗 还 是 联 合 治 疗 ， 对 联 合 治 疗 方 案 也 做 了 建 议 ;中国 指 南 没 有 强 调 分 层 治 疗 。 6、 ACR 指 南 将 小 剂 量 强 的 松 或 强 的 松 龙 用 于 对 秋 水仙 碱 和 NSAIDs不 能 耐 受 、 有 禁 忌 证 、

50、无 效 的 患 者 预防 痛 风 复 发 ; 中 国 指 南 没 有 提 及 。由 于 种 族 差 异 ， 生 活 方 式 的 不 同 ， 医 疗 环 境 及 可 供选 择 的 药 物 不 一 样 ， ACR痛 风 指 南 是 否 能 适 用 于 中 国临 床 实 践 ， 还 需 要 临 床 医 生 验 证 。 l 高 尿 酸 血 症 与 痛 风 的 发 病 率 逐 年 升 高l 痛 风 发 生 的 主 要 原 因 是 占 体 内 尿 酸 来 源 80%的 内 源 性 尿 酸 ，l 80%90%高 尿 酸 血 症 发 生 的 直 接 机 制 是 肾 脏 排 泄 减 少l 最 佳 治 疗 方 案 是 非 药 物 治 疗 +药 物 治 疗 l 关 注 高 尿 酸 血 症 对 高 危 人 群 进 行 将 尿 酸 治 疗 ， 目 标 ： 357 umol/L以 下 ；l 使 用 立 加 利 仙 时 注 意 大 量 饮 水 ， 保 持 尿 量 2000ml及 碱 化尿 液 ， 使 尿 pH维 持 于 6.5左 右l 降 尿 酸 需 要 长 期 甚 至 终 身 使 用l 通 过 纠 正 高 尿 酸 血 症 ， 逆 转 和 治 愈 痛 风 l 理 想 血 尿 酸 值 为 300 umol/L以 下