型式检验抽封样及标识使用证书

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1、中心抽封样记录单 NFTC/06/05:10型式检验抽封样及标识使用证书申请书 型式检验 公共场所阻燃制品及组件标识使用证书 燃烧性能等级标识授权使用证书申请企业名称 企业法人代表 （盖章） 申 请 日 期 申 请 企 业 概 况企 业 名 称注 册 地 址实际生产地址邮 政 编 码电 话（ 含 区 号）传 真法 人 代 表手 机联 系 人手 机占 地 面 积建 筑 面 积固 定 资 产年 产 值营业执照注册号注 册 资 金经 营 范 围获准其他认证情况生产设备自动化连续生产线机械化生产线、人工辅助手工为主、机械辅助检验设备配有先进完善的检测设备配有大部份必须的检测设备仅有少数检测设备质量管理

2、程序文件 有 无生产技术文件 有 无注：如实际生产地址和注册地址不一致，需提供实际生产地址的土地权属证明复印件并加盖公章，抽样人员到现场核实原件。申请型式检验抽封样及标识使用证书的产品信息序号产 品 名 称型号规格执行标准类别类别栏：1)型式检验简写为A2)公共场所阻燃制品及组件标识使用证书简写为B3)燃烧性能等级标识授权使用证书简写为C2015-03-01生效 共 页 第 页生产和检验设备配置表序号设备名称型号规格测量范围和精度设备数量及制造商12345678910关键原材料明细表产品名称：序号关键原材料名称规格型号供货单位12345678备注：每种产品填写一份附页：1、附企业营业执照副本复

3、印件，并加盖企业印章2、附企业组织机构代码证副本复印件，并加盖企业印章3、附税务登记证（一般纳税人资格印章）或一般纳税人资格认定书，并加盖企业印章4、附生产地址土地权属证明（与注册地址不一致时需提供），并加盖企业印章5、附产品工艺流程图，并加盖企业印章6、附产品照片，下面注明产品名称郑重声明我公司承诺向国家防火建筑材料质量监督检验中心申请型式检验及标识使用证书的相关样品为我公司生产的合格产品，该产品未侵犯任何第三方权益，如有侵权，一切责任由我公司承担。我公司完全理解并严格遵守阻燃制品标识管理办法（试行）（适用时）及燃烧性能等级标识授权使用证书相关规定（适用时），承诺保证获证产品质量的稳定性和可靠性，不损害消费者利益；随时接受跟踪抽查，并承担跟踪抽查的检验费及差旅费用。 法人代表签字： 企业印章： 年 月 日