东营市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表

上传人：仙*** 文档编号：28029671 上传时间：2021-08-22 格式：DOC 页数：1 大小：34KB
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东营市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表姓名性别单位身份证号医院 名称科室病种诊断药品 名称单价数量总金额病情简介：治疗方案： 是否有赠药： 是 否 赠药方式及数量：主管医师签字： 科主任签字： 年 月 日医院医疗保险办公室审批意见：审批人签字： （盖章）联系电话： 年 月 日社会保险管理服务中心审批意见： （盖章） 年 月 日说明：1、本表仅用于东营市参保职工恶性肿瘤(含白血病）患者，因病情需要，使用医保目录外一种治疗肿瘤的特殊药品审批使用。2、参保职工用药前需持本表、本人社保卡（或身份证）到社保中心审批。3、本表一式两份。一份在医院存档，一份报销时提供。

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