医疗风险三级管理方案

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1、医疗风险三级管理方案（一）医疗缺陷责任人警示机制第一章 总 则第一条 指导思想为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，促使医务人员从医疗投诉、医疗纠纷及医疗缺陷中吸取教训，起到警钟长鸣与教育职工的作用，不断提高医疗服务质量，保障患者就医安全，特制定本规定。第二条 警示范围医务人员在实施诊断、治疗、护理和医技保障等服务过程中，发生任何“作为不规范”或“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗缺陷责任人的警示范围。第三条 警示原则1、将工作重心前移，主动深入科室，尽早发现医疗缺陷，及时消除安全隐患。2、重事实，重证据，依照法律法规和规章制度警示责任人。3、坚持教育为主，处罚为辅的原则

2、，做到警示在先，处罚在后。第二章 医疗缺陷责任人警示分级根据医疗活动中责任人实际造成的后果以及医疗缺陷的性质、程度，将医疗缺陷责任人警示分为三级，依次用蓝色、黄色和红色表示。第四条 医疗缺陷责任人蓝色警示（一）、医疗文书缺陷1、门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。2、未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）病历或住院病历中。3、未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。4、未在规定时间内完成入院志、首程记录、抢救记录、术前讨论（术前诊断）、手术记录、麻醉记录及其它记录。5、未及时与患者签订医院规定的各种知情同意文书，或缺项

3、少款，不填时间，不签名。6、大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。7、术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。8、对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。9、凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录的。10、对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关注意事项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。11、意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或行政总值班。12、病例涂改严重、书写错误

4、或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成病例等资料缺损、丢失。（二）、诊疗护理缺陷1、门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。2、危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。3、门（急）诊医师对危重患者未实施首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。4、门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。5、对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。6、会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病例会诊”。7、三级医师查房不及时或记录内容不规范。

5、8、科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。9、患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。10、对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。11、需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。12、对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录，或存在漏交、漏接情况。13、高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。14、麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。15、手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。16、术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。17、医

6、务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。18、未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。19、护士未正确执行医嘱或违反“三查七对”制度。20、错发、漏发药物，但未造成后果，并引起患者投诉。21、处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。22、违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。23、采取体液标本时，采错标本、帖错标签、错加抗凝剂、非患者原因导致采集量不够而需要重新采取。24、无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法欠妥，存在院内患者交叉感染的隐患。25、迟报、漏报传染病，或遇有严重工

7、伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。26、因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。27、其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。（三）、医疗保障缺陷1、抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符。2、供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。3、急救设备、器材出现故障，或供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用，但未造成后果。4、医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真。5、医科科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。6、漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。7、血、尿、大便等检查遗失标本

8、。8、特殊检验标本、病理标本保留（存）时间短于规定时间。9、检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果主动报告。10、药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。（四）、医德医风缺陷1、态度冷漠，语言粗暴。2、抬高和自己，贬低别人。3、搬弄是非，故意挑拨矛盾。4、玩忽职守，擅离岗位。5、夸大疗效及对不良预后估计不足。6、医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中聊天、打手机。7、不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。8、出现其他医德医风问题。第五条 医疗缺陷责任人黄色警示（一）、在规定时间内未完成住院病

9、案、首次病程记录、手术记录等重要文书，或超过6小时未补记急诊抢救记录，有可能酿成医疗纠纷投诉的。（二）、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗造成患者投诉的。（三）、三级医师查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉的。（四）、经医学会鉴定或法院判决，虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错，并给医院造成经济损失，金额低于1万元人民币（含1万元）的。（五）、一年内，被两次医疗缺陷蓝色警示的。第六条 医疗缺陷责任人红色警示（一）、经医学会鉴定或人民法院判决为医疗事故的。（二）、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为医

10、疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。（三）、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经医患协调办公室调解，给患者以经济补偿，其金额超过1万元人民币的。（四）、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损毁的。（五）、一年内，两次被医疗缺陷黄色警示的。第三章 医疗缺陷的管控程序 第七条 科室管控程序（一）、各科室必须建立医疗缺陷登记本，指定专人负责，对发生的医疗缺陷要详细登记，根据其情节及时上报。（二）、上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查医疗服务过程的各环节是否满足质量要求，是否有医疗缺陷的种种隐患，查打缺陷发生的原因，防止不合格医疗服务的再次发生。（三）、科主任通过查房、病例讨论、检查病

11、例等工作，对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗缺陷和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批评，采取相应措施，防止医疗缺陷的扩大或造成不良后果。（四）、科室医疗风险管控小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服务质量一次。如果发现医疗缺陷或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改。（五）、对于严重医疗缺陷或差错，科室必须及时上报医务科或护理部，门诊病人上报门诊部。如果隐瞒不报或有意包疵者，要追究责任，从严处理。第八条 医疗风险管理办公室管控程序（一）、通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗缺陷或安全隐患。（二）、通过患者及

12、其家属的投诉，确定医疗缺陷的性质、程度与后果。（三）、凡发生患者投诉或通过检查发现医疗缺陷，24小时内由医疗风险管理办公室立案，并向当事科室和责任人下达医疗瑕疵（投诉）限期整改通知单。（四）、调查分析发生医疗缺陷的原因，判定医疗缺陷的性质，根据情节及责任，分别给给予责任人不同级别的医疗缺陷警示。（五）、医疗缺陷责任人在接到限期整改通知后，24小时内要写出书面报告，制订改进措施，存档。（六）、被医疗缺陷黄色、红色警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到医疗风险管理办公室接受“警示”谈话，根据谈话后本人的悔改表现，7个工作日内给予处罚。（七）、检查、监督当事科室和责任人对医疗缺陷的整改情况，对于整

13、改情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。第四章 处罚程序 第九条 处罚类别医疗缺陷责任人警示处罚分为：书面检讨，通报批评，罚款，取消晋升资格，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济责任。第十条 处罚原则（一）、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。（二）、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。（三）、坚持教育为主，处罚为辅的原则。第十一条 处罚权限与项目（一）、被医疗缺陷蓝色警示的责任人，由医疗风险管理办公室作出处罚决定。（二）、被医疗缺陷黄色、红色警示的责任人，由医疗风险管理委员会作出处罚决定。（三）、处罚项目1、被蓝色警示的责任人：罚款50元至200元；下发医疗瑕疵（投诉）限期整改通知单；2、被黄色警示的责任人：罚款200元至500元；下发医疗瑕疵（投诉）限期整改通知单；全院通报；负责一定比例的赔偿金。3、被红色警示的责任人：罚款500元至1000元；下发医疗瑕疵（投诉）限期整改通知单；书面检讨；全院通报；负担一定比例的赔偿金；延期一年晋升资格；由医院医疗风险管理委员会视具体情况处以高职低聘、离岗待聘等处罚。第五章 附 则第十二条 本规定于2012年7月1日起试行，最终解释权归本院医疗风险管理委员会。