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1、 强 心 苷 受体阻断剂利尿剂螺内酯 .舒 张 性 心 衰 效 果 强 心 苷 .扩 张 型 心 肌 病 . 伴 有 房 颤 或 房 扑 . 伴 有 水 肿 或 明 显 淤 血 者 .防 止 或 逆 转 心 血 管 重 构 .不 能 单 独 用 于 . 抗 心 衰 的 机 制 . 受 体 阻 断 剂 的 应 用 注 意事 项 .利 尿 剂 用 于 心 衰 的 机 制 .强 心 苷 的 药 理 作 用 机 制 应 用 不 良 反 应 抗 心 绞 痛 药 Antianginal drugs第 二 十 七 章 掌 握 ： 硝 酸 甘 油熟 悉 ： -R阻 断 药 、 钙 拮 抗 药了 解 ： 影 响
2、 冠 脉 供 血 因 素本 章 要 求 由 冠 状 动 脉 供 血 不 足 引 起 的 心肌 急 剧 的 、 暂 时 的 缺 血 缺 氧 综 合征 临 床 表 现 ： 胸 骨 后 压 榨 性 疼 痛 并 向左 上 肢 放 散心 绞 痛 1.劳 累 性2.自 发 性3.混 合 性心 绞 痛 分 型 心 肌 组 织 供 氧 需 氧 的 平 衡 失 调心 绞 痛 发 生 的 病 理 生 理 基 础 心 肌 耗 氧心 肌 供 氧A-V氧 差冠 脉 血 流 量 心 室 壁 张 力心 肌 收 缩 力心 率心 绞 痛正 常治 疗 原 则 ： 扩 张 冠 状 动 脉 、 改 善 冠 脉供 血 、 降 低 心
3、肌 耗 氧心 绞 痛 发 生 的 重 要 病 理 生 理 机 制 硝 酸 酯 类 药 R拮 抗 药钙 通 道 阻 滞 药分 类抗 心 绞 痛 药 第 二 节 硝 酸 酯 类硝 酸 甘 油硝 酸 异 山 梨 酯单 硝 酸 异 山 梨 酯戊 四 硝 酯 硝 酸 甘 油 （ nitroglycerin）【 体 内 过 程 】口 服 首 过 消 除 明 显 F 8%舌 下 F 80%经 皮 2 软 膏 贴 膜 剂肝 代 谢 、 肾 排 泄 【 药 理 作 用 】硝酸甘油松 弛 平 滑 肌 ， 尤 以 血 管 最 明 显1. 降 低 心 肌 耗 氧 量2. 扩 张 冠 状 动 脉 缺 血 区 血 液 灌
4、 注3. 降 低 左 室 充 盈 压 ， 增 加 心 内 膜 供 血4. 保 护 缺 血 的 心 肌 细 胞 减 轻 损 伤 心 肌 局 部 缺 血 时主动脉 B A输送血管阻力血管缺血区非缺血区给 硝 酸 甘 油 后B A侧枝血管非缺血区缺血区- 硝酸甘油舒张血管的作用机制Ca2+ MLC- MLCPprodrug 抑 制 血 小 板 聚 集 和 粘 附 NOcGMP依 赖 的 PK 鸟 苷 酸 环 化 酶（GC） cGMP 硝 酸 酯 类 药 物硝 酸 甘 油 舒 张 血 管 的 作 用 机 制(Fe2+)血 管 平 滑 肌 舒 张 1.各 型 心 绞 痛 舌 下 含 预 防 ,中 止 发
5、 作2.急 性 心 肌 梗 死 ： 静 脉 血 压 不 宜 过 低3.治 疗 CHF4.急 性 呼 吸 衰 竭 和 肺 A高 压 者临 床 应 用 硝酸甘油 1.血 管 舒 张 作 用 ：2.大 剂 量 ： 体 位 性 低 血 压3.剂 量 过 大 ： 反 射 性 交 感 兴 奋4.耐 受 性 ： 避 免 大 剂 量 ， 无 间 歇 给 药 补 充 SH供 体 不 良 反 应 及 注 意 事 项硝酸甘油 (1)置 密 闭 棕 色 瓶 ， 保 存 有 效 期 6个 月(2)失 效 ： a. 无 疗 效 b. 无 头 胀 感 c. 舌 下 无 麻 剌 感 或 烧 灼 感 (3)发 作 前 数 mi
6、n用 药 效 果 最 好(4)患 者 取 半 卧 位 效 果 更 佳 ， 但 可 能 头 晕(5) 出 现 诱 因 应 预 防 给 药应 用 注 意 的 问 题 口 诀舌 下 含 服 取 坐 位 ， 既 能 预 防 也 应 急 。 剂 量 过 大 有 征 兆 ， 头 痛 心 悸 血 压 低 。三 片 无 效 有 问 题 ， 急 性 心 梗 要 考 虑 。随 身 携 带 防 不 测 ， 药 物 失 效 及 时 替 。 硝酸甘油 硝 酸 异 山 梨 酯 （ isosorbide dinitrate ,消 心 痛 ） 作 用 弱 、 起 效 慢 15 30min 、 维 持 时 间 长 h、 个 体
7、 差 异 大 口 服 预 防 和 心 梗 后 心 衰 的 长 期 治 疗 非 选 择 性 受 体 阻 断 药 普 萘 洛 尔 、 吲 哚 洛 尔选 择 性 1受 体 阻 断 药： 阿 替 洛 尔 、 美 托 洛 尔 、 醋 丁 洛 尔 第 三 节 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 药 1.降 低 心 肌 耗 氧 量 ： 心 力 HR 心 肌 缩 短 速 度 缺 点 ： 心 力 心 室 容 积 （ 前 负荷 ） ， 射 血 时 间 ， 心 肌 耗 氧抗 心 绞 痛 作 用 1)降 低 心 肌 耗 氧2.改 善 缺 血 区 的 供 血2)HR 舒 张 期 延 长 血 内 膜3)增 加 侧 支 循 环
8、4)促 进 氧 解 离5)改 善 代 谢 稳 定 型 心 绞 痛 ： 兼 患 高 血 压 或 心 律 失 常 者 更 适 用 不 宜 用 于 变 异 型 心 绞 痛 心 梗 患 者 也 有 效 注 意 ： 慎 用 从 小 量 开 始 逐 渐 减 量临 床 应 用 普 萘 洛 尔 硝 酸 异 山 梨 酯 取 长 补 短 ， 药 效 协 同 ， 副 作 用 减 少受 体 阻 断 药 与 硝 酸 酯 类 合 用 1.抗 心 绞 痛 作 用 协 同2.互 相 弥 补 不 足 心 率 心 室 壁 张 力 冠 脉 阻 力 Nitroglycerin Propranolol 3.降 低 血 压 作 用 相
9、加 ， 应 予 注 意 ！ 抗 心 绞 痛 作 用1.降 低 耗 氧 : 抑 制 心 肌 ； 扩 张 血 管2.舒 张 冠 脉 ： 尤 痉 挛 状 态 侧 支 循 环3.保 护 缺 血 心 肌 C： Ca2+ 超 负 荷4.抑 制 血 小 板 聚 集第 四 节 钙 通 道 阻 滞 药 1.变 异 型 心 绞 痛 ： 最 佳 硝 苯 地 平2.更 适 合 伴 支 气 管 哮 喘 者3.适 合 伴 外 周 血 管 痉 挛4.少 诱 发 心 衰临 床 应 用 与 受 体 阻 断 药 相 比 具 有 以 下 优 点 ：钙拮抗药 硝 苯 地 平 (心 痛 定 ) 变 异 型 首 选 ， 稳 定 型 有
10、效 维 拉 帕 米 (异 搏 定 ) 受 体 阻 断 药 合 用 协 同 慎 用地 尔 硫 卓 各 型 均 可 第 五 节 其 他 类卡 维 地 洛 (carvedilol) 阻 断 1 2 抗 氧 化 治 心 绞 痛 ,CHF,高 血 压尼 可 地 尔 ( nicorandil) 新 型 扩 血 管 -变 异 型 ,不 易 耐 受 冠 心 病 的 治 疗 ：1. 药 物 治 疗 主 要 用 于 稳 定 性 心 绞 痛的 治 疗 。 2. 介 入 治 疗 主 要 用 于 不 稳 定 性 心 绞 痛的 治 疗 。 方 法 包 括 经 皮 冠 状 动 脉 内 球 囊 扩 张术 （ PTCA） +支 架 术 ， 此 外 还 有 旋 磨 、 旋 切术 。 3. 外 科 治 疗 ： 冠 状 动 脉 搭 桥 术 或 旁 路术 。 4. 其 它 ： 激 光 打 孔 。 冠状动脉搭桥手术可以改善缺血心肌的血液供应，适用于严重的冠心病患者 小 结 思 考 题 ：1.为 什 么 常 用 硝 酸 酯 类 受 体 阻 断 药 合 用 治 疗 心 绞 痛 ？2.硝 酸 甘 油 药 理 作 用 及 其 临 床 应 用 ？
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