欧洲血脂指南PPT课件

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1、2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 季晓平 山东大学齐鲁医院心内科 基础知识 血脂组成 血脂是血浆中的中性脂肪 （ 甘油三酯和胆固 醇 ） 和类脂 （ 磷脂 、 糖脂 、 固醇 、 类固醇 ） 的总称 血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇 ， 其 中甘油三酯参与人体内能量代谢 ， 而胆固醇 则主要用于合成细胞浆膜 、 类固醇激素和胆 汁酸 总胆固醇 (TC) 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实 ： (1)动物实验； (2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究； (3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查； (4)遗传性高脂血症易早发冠心病； (5)流行病学研究中的发现； (6)

2、干预性预防治疗试验的结果。 血清 TC在 4 5mmol L(173mg d1)以下冠心病 较少，冠心病人血清 TC多数在 5.0 6.5mmol L(192 250mg d1)，血清 TC水平越高，冠心病 发病越多越早，血清胆固醇每降低 1，冠心病的危 险性可减少 2。 甘油三酯 (TG) 饮食中脂肪以 TG存在，吸收后以乳糜微 粒循环于血中餐后大约 12小时后从血中 消除，血 TG恢复至原有水平， TG以极低 密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白 如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动 脉粥样硬化能力增高 血 TG 2mmol L(176mg d1)并伴 有 LDL-C高或 HDL-C低则冠

3、心病危险性 增加 脂蛋白 由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质， 不能直接在血液中被运转，同时也不能直 接进入组织细胞中。它们必须与血液中的 特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组 成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液 中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨 分子复合物就称做脂蛋白 。 脂蛋白 脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂 和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠 组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢 脂蛋白分类 乳糜颗粒（ CM） 极低密度脂蛋白（ VLDL） 中间密度脂蛋白（ IDL） 低密度脂蛋白（ LDL） 脂蛋白（ a） Lp(a) 高密度脂蛋白（ HDL） 这五类脂蛋白的密度依次增加

4、，而颗粒则依 次变小 CM和 VLDL都是以甘油三酯为主 ， 所以这两 种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白 LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白 ， 被称为富含胆固醇的脂蛋白 。 血浆中胆固醇约 65%是在其内 。 LDL中的载脂蛋白几乎全部 为 ApoB100（ 占 95%以上 ） ， 仅含有微量 的 ApoC和 E Lp(a)的脂质成分类似于 LDL， 但其所含的载 脂蛋白部分除一分子 ApoB100外 ， 还含有另 一分子载脂蛋白即 Apo(a) 脂蛋白的临床意义 CM 正常人空腹 12小时后 ， 血浆中 CM 已完全被清除 。 由于 CM颗粒大 ， 不能进 入动脉壁内 ， 一般不致

5、动脉粥样硬化 ， 但 易诱发胰腺炎 。 近年来研究表明 ， 餐后高脂血症亦是冠心 病的危险因素 ， CM残粒可被巨噬细胞表 面受体所识别而摄取 ， 因而可能与动脉粥 样硬化有关 。 脂蛋白的临床意义 VLDL 只携带相对少量的胆固醇 ， 故以 往认为正常的 VLDL不具致动脉粥样硬化 的作用 ， 但目前多数学者认为 ， 血浆 VLDL水平增高是冠心病的危险因素 。 IDL 具有致动脉粥样硬化作用 。 脂蛋白的临床意义 LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉 粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑 块中的胆固醇来自血液循环中的 LDL。经 过氧化或其他化学修饰后的 LDL，具有更 强的致动脉粥样硬

6、化作用。 脂蛋白的临床意义 HDL HDL-C水平每增加 0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病 的危险性下降 2%-3%。 HDL的抗动脉粥 样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括 动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。 HDL还具有抗 LDL氧化的作用，并能促进 损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的 活性。故 HDL是一种抗动脉粥样硬化的血 浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。 载脂蛋白 载脂蛋白 （ apolipoprotein,Apo） 是一 类能与血浆脂质结合的蛋白质 ， 为构成血浆 脂蛋白的主要成分 。 目前已报道的载脂蛋白有 20余种 ， 而临床 意义较为重要且认识比较

7、清楚的有 ApoA 、 ApoA 、 ApoA 、 ApoB100 、 ApoB48 、 ApoC 、 ApoC 、 ApoE 、 ApoH 、 ApoJ 和 Apo(a)。 还有胆固醇转移蛋白 （ CETP） 。 载脂蛋白的功能 与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中 。 运转胆固醇和甘油三酯 。 作为脂蛋白外壳的结构成分 ， 与脂蛋白外生 物信息相联系 。 以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接 物 。 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类 。 2011年 6月 28日，欧洲心脏病学会（ ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（ EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。 第一部分 ESC

8、/EAS血脂指南 主要亮点 主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指 导治疗策略； 取消 “ 血脂合适范围 ” 的描述，强调根 据危险分层指导治疗策略 。 国内外大规模 前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血 管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险 因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险 因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实 反映出被检查者的血脂健康水平。 既往指南： 关于“血脂合适水平”的描 述 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413 NCEP ATP (2001) 中国成人血脂异常防治指南 (2007) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围

9、 200 200 130 100 40 60 150 60 200 200 减低 40 40 极高 190 单位： mg/dL 中国 美国 新近的血脂指南 (包括 2009加拿大指南和 2011 ESC/EAS指 南 ) 均没有既往指南中 (包括 2001 NCEP ATP 和 2007中国 指南 ) “血脂合适水平”的描述； 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心 “ 一刀切 ” 的 “ 合适范围值 ” 有可能掩盖 卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素导 致罹患、或者再次复发心肌梗死、卒中 等 CVD的概率 建议采用 SCORE系统将患者的心血管风险 分为极高危、高危、中危或低危，以此

10、指导治疗策略的制定 Score评分 Systemic coronary risk estimation 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究 证据 系统评估 10年间首次致死性动脉粥样硬 化事件 纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、 收缩压、总胆固醇和 HDL-C 总体 CV风险与危险分层指导治疗策略 总体 CV风险 分类 a/等级 b 不进行血脂干预 不进行血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预， 如未控制，则考虑 用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑 用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑 用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑 用药 生活方式干预，

11、可考虑用药 * 生活方式干预， 可考虑用药 * 生活方式干预 , 且立即进行药物 干预 生活方式干预， 且立即进行药物 干预 生活方式干预， 且立即进行药物 干预 LDL-C水平 1 5 170000位患者）再次证实 LDL-C水平下降与 CVD事件下降之间的剂量依赖性 2011年 ESC/EAS指南再次强调： LDL-C仍然是首要治疗目标 European Heart Journal 2011;32:17691818 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681

12、CV-1109-CR-0178 LDL-C每降低 1.0mmol/L对心血管终点事 件的影响 - 28% - 26% - 34% - 31% - 40 - 35 - 30 - 25 - 20 - 15 - 10 - 5 0 主要血管事件 冠脉死亡或非致死 性心梗 冠脉重建 缺血性卒中 相对风险下降（ % ） LD L - C 每降低 1 .0 m m o l / L P 0 . 0 0 0 1 P 0 . 0 0 0 1 P 0 . 0 0 0 1 P= 0 . 0 0 7 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet.

13、 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 LDL-C每降低 1.0mmol/L对死亡的影响 - 10 - 20 - 11 - 4 - 2 - 3 - 25 - 20 - 15 - 10 - 5 0 全因死亡 冠心病死亡 其他心脏原因 卒中原因 其他血管原因 癌症和非血管 原因 相对风险下降（ % ） LD L - C 每降低 1 .0 m m o l / L P 0 . 0 0 0 1 P 0 . 0 0 0 1 P= 0 . 0 0 2 P= 0 . 5 P= 0 . 8 P= 0 . 3 Cholesterol Treatment Triali

14、sts (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 强化 vs.非强化降 LDL-C治疗对心血管终点 事件的影响 - 15% - 13% - 19% - 16% - 20 - 18 - 16 - 14 - 12 - 10 - 8 - 6 - 4 - 2 0 主要血管事件 冠脉死亡或非致死 性心梗 冠脉重建 缺血性卒中 相对风险下降（ % ） 强化 v s . 非强化降 LD L - C 进一步降低 LD L - C 0 .5 1 m m ol / L/ 年 P 0 . 0 0 0 1 P 0 .

15、 0 0 0 1 P 0 . 0 0 0 1 P= 0 . 0 0 5 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 JUPITER最新分析结果再次验证 基线 LDL-C水平与临床获益的关系 Hsia et al. JACC Vol. 57, No. 16, 2011, April 19, 2011:166675 CV-1109-CR-0178 2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点 的推荐 European Heart Jou

16、rnal 2011;32:17691818 推荐意见 证据等级 LDL-C是首要治疗靶点 /A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将 TC作为治疗靶点 a/A 在治疗高 TG过程中，可评估 TG水平 a/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或 CKD患者， Non-HDL-C可作 为次要干预靶点 a/B Apo B可作为次要干预靶点 a/B HDL-C不作为干预靶点 /C Apo B/Apo A和 non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点 /C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管 HDL-C和 CVD风险相关，但 目前无充足证据支持将其作为干预靶

17、点； 主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危 险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C仍是首要目标， HDL-C不作为干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C目标值更 低； 中国指南 (2007)： 危险程度及治疗目标值 危险程度 患者类型 LDL-C目标值 极高危 ACS或缺血性心血管病合并糖尿病 2.07mmol/L (80mg/dL) 高危 CHD或 CHD等危症，或 10年危险性 10%-15% 2.59mmol/L (100mg/dL) 中危 10年危险性 5%-10% 3.37mmol/L (130mg/dL) 低危 10年危险性 5% 4.14mmo

18、l/L (160mg/dL) 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413 缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括：吸烟、高血压 (BP140/90mmHg或降压药治疗 )、低 HDL-C (40mg/dL)、早 发缺血性心血管病家族史 (男性一级直系亲属 55岁，女性一级直系亲属 65岁 )、年龄 (男性 45岁， 女性 55岁 )、肥胖 (BMI 28Kg/m2) 2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描 述 European Heart Journal 2011;32:17691818 危险程度 描 述 极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学

19、成像、超声心 动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的 CVD、陈旧性心梗、 ACS、冠脉血运重建（ PCI或 CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血 性卒中、外周动脉疾病（ PAD） T2DM、 T1DM合并靶器官损害 (如微量白蛋白尿 ) 中重度 CKD(GFR10% 高危 单项危险因素显著升高 (如血脂异常和重度高血压 ) 5%SCORE评分 10% 中危 1%SCORE评分 5% 低危 SCORE评分 10% 50% I/A 高危 单个危险因素显著升高、 5%SCORE10% 2.5mmol/L (100 mg/dL) Iia/A 中危 1%SCORE5% 3.0mmol/L (115

20、 mg/dL) Iia/C European Heart Journal 2011;32:17691818 临床常见人群危险程度及目标值对比 3. 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413 1. European Heart Journal 2011;32:17691818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579 4. Circulation 2004;110:227239 指南 危险程度 LDL-C目标 2004 NCEP ATP 指南 极高危 100mg/ dL(可选 70mg/dL) 2007 中国指 南 极高危 80mg/d L 2009

21、加拿大 指南 高危 77mg/dl (2mmol/L) 或 LDL-C 下降 50% 2011 ESC/EAS指南 极高危 50% ACS 稳定性冠心病、 T2DM、卒中 指南 危险程度 LDL-C目标 2004 NCEP ATP 指南 高危 100mg/ dL 2007 中国指 南 高危 100mg/ dL 2009 加拿大 指南 高危 77mg/dl (2mmol/L) 或 LDL-C 下降 50% 2011 ESC/EAS指南 极高危 50% 主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危 险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C仍是首要目标， HDL-C不作为干预靶点；

22、极高危人群界定更加宽泛， LDL-C目标值更 低； 生活方式干预是基础，但对高危 /极高危人 群启动药物治疗更积极； 2011 ESC/EAS指南：启动干预的 LDL-C切点 European Heart Journal 2011;32:17691818 总体 CV 风险 (SCORE)% LDL-C水平 70mg/dL 190mg/dL 4.9mmol/L 1 无须血脂干预 无须血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预，如果不 能控制考虑药物治疗 证据等级 /C /C /C /C a/A 1, 5, 10或高危 生活方式干预，考虑 药物治疗 生活方式干预，考虑药物 治疗 生活方式干

23、预，立即启动 药物治疗 生活方式干预，立即启 动药物治疗 生活方式干预，立即启 动药物治疗 证据等级 a/A a/A a/A /A /A 10或极高危 生活方式干预，考虑 药物治疗 生活方式干预，立即启动 药物治疗 生活方式干预，立即启动 药物治疗 生活方式干预，立即启 动药物治疗 生活方式干预，立即启 动药物治疗 证据等级 a/A a/A /A /A /A MI患者，无论基线 LDL-C水平，均启动他汀治疗 新指南 vs. 既往指南： 高危 /极高危人群取消 LDL-C启动值 3. 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413 1. European Heart Journal 2

24、011;32:17691818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579 4. Circulation 2004;110:227239 指南 启动值 2004 NCEP ATP 指南 LDL-C 100mg/dl 可考虑 2007 中国 指南 LDL-C 80mg/dl 2009 加拿大 指南 无须考虑 LDL-C水平 2011 ESC/EAS 指南 立即启动 ACS 稳定性冠心病、 T2DM、卒中 指南 启动值 2004 NCEP ATP 指南 LDL-C 100mg/dl (100mg/dl 可考虑 ) 2007 中国 指南 LDL-C 100mg/dl 20

25、09 加拿大 指南 无须考虑 LDL-C水平 2011 ESC/EAS 指南 均可考虑药物治疗 (若 LDL-C 100mg/dl， 立即启动药物治疗 ) 主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指 导治疗策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C仍是首要目标， HDL-C 不作为干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危 /极高危人群启动药 物治疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议 2011 ESC/EAS指南：不同临床情景 家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或 PCI 心衰和瓣膜病 自身免疫性

26、疾病 肾脏疾病 器官移植 周围动脉疾病 卒中 HIV European Heart Journal 2011;32:17691818 糖尿病患者 的治疗推荐 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见 证据等级 所有 T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平 如何，均推荐他汀降 LDL-C (至少 30%)作为一线治疗 (直至药物 联合治疗 ) /A T2DM合并 CVD或 CKD患者，或无 CVD但年龄超过 40岁存在一 个或多个其他 CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者 ，推荐 的 LDL-C目标水平为 1.8mmol/L(70

27、mg/dL)；非 HDL-C水平为 2.6mmol/L(100mg/dL)， apoB80mg/dL作为次要目标 /B 所有 T2DM患者均推荐将 LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首 要目标 。非 HDL-C水平为 3.3mmol/L(130mg/dL)， apoB100mg/dL作为次要目标 /B 不同临床情景 对 ACS人群的建议 异同 2011ESC/EAS指南 2007中国指南 相同 均属于极高危，均强调：无论基线 LDL-C水平都应尽早启动他汀治疗 启动时间 入院后 1-4天内 尽早（但无具体定 义） 不 同 治疗目 标 LDL-C50% LDL- C40% 新指

28、南中对 ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更 低，药物治疗更积极，突出了强化降脂 。 PCI人群 的治疗推荐 在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和 ACS患 者中， PCI术前短期他汀治疗能降低 MI程度。 近期 ARMYDA研究结果显示，接受 PCI术的患者， 即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或 ACS 风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低 围术期 MI发生 故而推荐 即使对已接受他汀治疗的患者，也应建 立 PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。 European Heart Journal 2011;32:17691818 ARMYDA研究： PCI术前他汀预治疗

29、 显著降低围术期心梗和心肌损伤 ARMYDA ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLES I NAPLES II 72% P=0.025 围术期心梗 74% P=0.001 围术期心梗 +心肌损伤 46% P=0.025 围术期心梗 +心肌损伤 49% P=0.012 围术期心梗 40% P=0.014 围术期心梗 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Col

30、l. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见 证据等级 CKD是冠心病等危症，降 LDL-C是主要目标 /A 降低 LDL-C可降低 CKD患者的 CVD风险，因此应当被推荐 a /B 他汀被推荐用于适度延

31、缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗 的终末期肾病 a/ C 鉴于他汀对病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，对 2-4期 CKD患 者应考虑使用他汀 a /B 对中重度 CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使 LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C 新指南将中重度 CKD单列，提出积极的治疗建议， 指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有 中重度 CKD患者 的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2) European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见 证据等级 对高风险的患者推荐给予他汀治疗达

32、到目标值 /A 对于有其他 CVD表现的患者推荐给予他汀治疗 /A 非心源性缺血性卒中或 TIA患者均推荐给予他汀治疗 /A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗 的作用尚不明确 -这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件； 对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大 卒中患者 (一级预防和二级预防 )的治疗 推荐 第二部分 药物治疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗 克利夫兰医学中心的 John Hodgson教授： 就像化疗对于癌症的特效一样，他汀类药 物是治疗心血管疾病最有效的手段 美国心脏医学杂志主编 Roberts教授： 他汀

33、类药物是一类神奇的药物，其对动脉 粥样硬化的疗效同青霉素治疗感染性疾病一 样 他汀类药物治疗 他汀所带来的临床益处来自 LDL-C降低的 程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀 种类的选择依赖于 LDL-C降低的程度。 他汀选择流程 1.评估患者总体心血管风险 2.管理患者心血管风险因素 3.确定患者所处的危险分层的 LDL-C目标值 4.计算为达到该目标 LDL-C需降低的百分比 5.选择一个能达到该目标值的他汀 6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量 7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药 第二部分 药物治疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗 联合治疗的建议 推荐意见 证据等级 处方他汀至最大推荐剂量，或用至患者可耐受 的最大剂量使血脂达标 /A 若患者对他汀不耐受，应考虑应用胆酸螯合剂、 烟酸 a/B 若患者对他汀不耐受，或可考虑单用胆固醇吸 收抑制剂或与胆酸螯合剂、烟酸联用 b/C 若血脂未达标，或可考虑他汀与胆固醇吸收抑 制剂、胆酸螯合剂、烟酸联用 b/C 新指南 以人为本、与时俱进” 取消“血脂合适水平”的描述 -强调心血管总体风险 突显 LDL-C的预后意义； 重新定义极高危人群 重申 他汀的基石地位； 倡导更为积极的降脂策略