糖尿病治疗新观念PPT课件

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1、1 糖尿病治疗新观念 孟州市中医院内分泌科 崔红卫 2 糖尿病诊治误区 3 糖尿病诊断误区之一 重空腹血糖轻餐后血糖 研究表明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有 关 餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高 4 糖尿病诊断误区之二 重血糖轻糖化血红蛋白 血糖仅能反应 10-15分钟内的变化 糖化血红蛋白能反应 3个月的血糖总 体水平，而且主要反应餐后血糖 水 平 5 糖尿病诊断误区之三 重血糖轻其他必要检查 每 3个月查 1次尿微量白蛋白 每半年查 1次眼底 每半年查 1次血脂 经常测血压做心电图 6 糖尿病饮食误区之一 细粮含糖高而粗粮低 面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是 75%， 74%，

2、74%和 76% 粗粮含植物纤维丰富 植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收 进食 100克馒头 90%变成血糖，同量窝头仅 80% 7 糖尿病饮食误区之二 坚果类不含糖多吃无妨 瓜子花生含糖低，但含脂肪高 100克花生所含的热量 =200克馒头 脂肪在体内可变成糖 吃 30粒花生米炒菜不放油 8 糖尿病饮食误区之三 水果含糖高从此不再问津 水果含糖量 4-20%，西瓜 4%，苹果梨 10-14%，香蕉 20% 水果的甜度由果糖来决定，而果糖代谢不依赖胰岛素 餐后血糖 11.1mmol/L CSII治疗 2周 治疗前后测定 IVGTT、胰岛素、 C肽等。 对停用胰岛素后单用饮食控制的 126例患

3、者进行 3、 6、 12、 24月随访 28 结果 血糖： 3、 6、 12、 24月的血糖缓解率分别为 72.6%、 67.0%、 47.1%、 42.3%。 B细胞功能： CSII前 CSII后 1相分泌 均缺失 部分恢复 胰岛素分泌 受抑制 部分恢复 29 研究结论 伴严重高血糖的新诊 2-DM患者经短期胰岛素强化治疗能使血 糖长期理想控制。 B细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益于血糖的下降。 Diabetes Care 27:2597-2602,2009 30 降糖药物选择时机 -SUF（部分）时 口服降糖药物联合应用 胰岛素应用 口服降糖药物 +胰岛素 胰岛素 31 降糖药物选

4、择时机 -SUF ： 胰岛素替代疗法 两次早晚餐前预混胰岛素 三次注射法 R， R， R+N/ R， R， R 长效胰岛素类似物（早 /晚） 四次注射法 R， R， R， N/ R+N， R， R， N 32 2-型糖尿病： 病程演变中胰岛素应用的意义 初诊时应用 恢复胰岛 细胞功能 SUF前应用 延缓残存胰岛 细胞功能衰退 SUF后应用 激素替代疗法 33 接下来 胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心 降糖药物选择时机 降糖药物的分类、作用机制及特点 降糖药物的选择 34 口服降糖药的分类 刺激胰岛素分泌药物 磺脲类药物 瑞格列奈类药物 增加胰岛素作用的药物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制

5、剂 胰岛素增敏剂 35 各类口服降糖药的作用部位 诺和龙 (瑞格列奈 ) （ Repaglinide) 磺脲类 胰 腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 葡 萄 糖 苷 酶抑制剂 肠 道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌 肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 36 降糖药物的作用机制及特点 刺激胰岛素分泌药物 磺脲类药物 瑞格列奈类药物 37 生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式 葡萄糖 葡萄糖转运蛋白 葡萄糖 葡萄糖激酶 G-6-P 代谢 信号 ATP ADP K+ATP 去极化 钙内流 胰岛素分泌 分泌颗粒 钙内流 38 药名 商品名 剂量 时间 肾排率 低血糖 治疗优势 不足

6、一代 甲磺丁脲 D860 500 短 100 + SUF率高 氯磺丙脲 100 特长 100 + 降糖作用强 肝毒 二代 格列苯脲 优降糖 2.5 速长 50 + 价廉 滥用 格列吡嗪 美吡达 瑞安吉 瑞易宁 5 短 缓释 控释 90 + + + - 餐后 确切 方便 过敏 格列奇特 达美康 Diamicr 80 30 中长 控释 70 + + - 心血管 SUR2 方便 格列波脲 克糖利 25 中长 90 + 确切 格列喹酮 糖适平 30 短 5 + 肾病可以应用 三代 格列美脲 亚莫利 1 速长 + - B细胞刺激小 SU品种介绍 39 降糖药物的作用机制及特点 双胍类 药物 40 二甲双

7、胍降血糖作用机理 增强机体对胰岛素的敏感性； 加强外周组织对葡萄糖的摄取； 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出； 减少肠道葡萄糖吸收； 不刺激胰岛素分泌 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（ PAI）； 单独应用不引起低血糖。 41 肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响 肌糖原 肝糖原 乳酸 血糖池 双胍类 42 降糖药物的作用机制及特点 -葡萄糖苷酶抑制剂 -阿卡波糖：卡搏平、拜糖平 -伏格列波糖：倍欣 43 -葡萄糖苷酶抑制剂 的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖 - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 44 降糖药物的作用机制及特点 胰岛素增敏剂 -罗格列酮

8、：文迪雅、太罗 -吡格列酮：瑞彤、艾汀 45 胰岛素增敏剂作用机理 减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝中糖异生作用； 激活 PPARr（过氧化物酶体增生激活受体 r）： PPARr为核转录 因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录； 促进外周组织胰岛素引起 GLUT4介导的葡萄糖摄取。 46 糖尿病 药物 胰岛素 不足 胰岛素 抵抗 促进糖 利用 （餐后） 抑制糖异 生 （空腹） 胰 岛 素 短 / 速 效 胰 岛 素 速 效 促 泌 剂 中 / 长 效 胰 岛 素 双 胍 类 糖 苷 酶 抑 制 剂 促 胰 岛 素 分 泌 剂 胰 岛 素 类 似 物 双 胍 类 噻 唑 烷 二 酮 噻 唑

9、类 长 效 促 泌 剂 总结 47 胰岛素补充剂 胰岛素增效剂 降糖机制 补充外源性胰岛素 刺激内生性胰岛素 增加胰岛素水平 增加胰岛素作用 减轻胰岛素抵抗 不增加胰岛素水平 降糖特点 降糖强度相对大 个体差异相对大 相对弱、降糖作用平稳、剂量差别小 使用对象 DM1外源性胰岛素 DM2促胰岛素分泌剂 DM1可作为辅助药物 DM2全病程的主要药物 潜在危险 血胰岛素水平增高 体重增加、低血糖 单独使用无低血糖 存在个体耐受差异 两大类降糖药物特点对比 48 接下来 胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心 降糖药物选择时机 降糖药物的分类、作用机制及特点 降糖药物的选择 49 针对 胰岛

10、素不足 胰岛素 insulin：各种剂型长、中、短效；动物、人胰岛素 胰岛素类似物 insulin analog：速效或特长效生物合成胰岛素 胰岛素促分泌剂：磺脲类降糖药 Sulfonylureas 安息香酸衍生物 Benzoic Acid Derivatives 针对 胰岛素抵抗 双胍类降糖药 Biguanides： 减少肝脏葡萄糖输出为主 -糖苷酶抑制剂 -glucosidase inhibitors： 延缓肠道 G吸收 噻唑烷二酮类 Thiazolidinediones： 真正意义上的胰岛素增敏剂 按糖尿病发病机制 50 针对 葡萄糖利用障碍 -餐后血糖升高为主 短 /速效胰岛素 ： 优

11、泌乐、短效胰岛素 速效胰岛素促分泌剂：诺和龙、美吡达、糖适平 -糖苷酶抑制剂：倍欣、拜唐平 双胍类：二甲双胍、苯乙双胍 噻唑烷二酮类：文迪雅 针对 葡萄糖生成过多 空腹血糖升高为主 中、长效胰岛素： NPH、 PZI 长效胰岛素促分泌剂：优降糖、达美康 双胍类：同上 噻唑烷二酮类：文迪雅 按药物作用机制 51 降糖药物使用原则 最好的血糖控制 最小的药物用量 最少副反应发生 最佳的体重控制 最便的使用方法 52 胰岛素分泌和代谢 基础状态 :血糖 70-110mg/dl,分泌 1u/1h 高血糖时 :分泌 5u/1h 低血糖时 ( 30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏 ,50%-

12、60%在肝脏代谢 ; 门脉血胰岛素是外周动脉的 2-3倍 ,静脉的 3-4倍 半寿期 :内源胰岛素 5min, 静脉注射外源胰岛素 20min C-P :5%在肝脏代谢 ; C-P半寿期 :11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的 5倍 53 胰岛素治疗的适应症 (1)1型糖尿病 . (2)糖尿病合并严重急性并发症 ,如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、 乳酸性酸 中毒伴高血糖时 ,各种急性重症感染等 . (3)手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时。 (4)糖尿病口服降糖药的禁忌症。 (5)妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标。 (6)全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继

13、发性糖尿 病。 (7)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。 54 胰岛素治疗的适应症 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标 的患者 口服降糖药治疗继发失效 -胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者 ， 均可使用胰岛素治疗 55 胰岛素治疗的方法 56 胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症 补充治疗的方法 57 空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 “ 黎明 ” 现象： Somogyi现象 ： 58 在 2型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的 8小时 ， 正好抵消在 6:00-9:00之间逐渐增加的

14、胰岛素抵 抗 （ 黎明现象 ） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 （ 7AM） ， 易于自我监测血糖 ， 避免出现低血糖 依从性好 ， 操作简单 、 快捷 59 合用胰岛素的建议 继续使用口服降糖药物 晚 10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为 0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在 2-4 units 空腹血糖控制在 4-8 mmol/L(个体化 ) 60 睡前注射中效胰岛素治疗 2型糖尿病 住院期间 24小时血糖情况 血糖 (mg/dl) 胰岛素治疗前 血糖的曲线下面积 降低 50% (P8 mmol(144mg) 3次 ， +4单位 FPG6mmol(108m

15、g) 3次 ， +2单位 63 4种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999) B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨 Ins HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重 (kg) 3.9 0.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0 低血糖平均次数 /例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins年终剂量 /晚 * 243 369 203 243 64 胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础 ， 联合胰岛素 一般睡前 NPH FPG 满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 N

16、PH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日 2次胰岛素注射 , 停胰岛素促分泌剂 65 糖尿病的胰岛素 替代治疗 66 胰岛素补充治疗 替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代 先停口服药 INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（ IR 状态）再联合口服药治疗： 如增敏剂， a 糖苷酶抑制剂（ INS促分泌剂无效） 67 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症 替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1）符合生理模型 40 单位 /日 基础餐前大剂量 基础： 1u / h, 约 24u/day (无 IR 状态 ) 餐前大剂量： 6 8u / 餐前

17、进餐合理及 INS敏感性好） 68 替代治疗的注意点 替代治疗的方案选择： 一，两次注射 /日：两次预混或自己混合 R中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点： 1）早餐后 2h血糖满意时 11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中 NPH过量前半夜低血糖 NPH不足 FPG控制不满意 69 替代治疗的注意点 替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前 2/3日剂量左右， 30R多用： 70 NPH覆盖白

18、天、晚餐前 1/3日剂量左右， 30R或 50R(注意 NPH量 ) 适应症： 1型 DM尚存部分内生胰岛功能 2型 DM自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的 DM 70 每日两次分别注射诺和锐 TM和 NPH 71 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求： 2）基础设定： NPH:起效时间 3小时，达峰时间 6 8小时，持续时间 14 16小时。 睡前 H_对 FBG最好，故 NPH 一次 /日，不能全部覆盖 NPH, 10Pm H_基础空白区 2Pm-晚餐前 (若用超短效晚餐 后 3小时 12N)因此 NPH一般两次注射 /日： 8Am 10Pm 长效胰岛素，能覆盖 24小时较好！

19、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前 R用 量过大 72 基础量胰岛素的选择 73 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求： 3）餐前设定 基础铺垫好，餐前 R不应过大，晚餐可能需要并不小 4）替代治疗的胰岛素日剂量： A：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素 体 重 低血糖 促进动脉硬化 74 替代治疗的注意点 二：三次注射 R R R + NPH 接近生理状态 缺点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好 75 替代治疗的注意点 三：四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-

20、16H) 76 替代治疗的注意点 四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次 NPH占 30 50日剂量， 三次 R占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式 五：胰岛素泵治疗 77 胰岛素替代治疗注意点 替代治疗要求： 4：替代治疗的胰岛素日剂量 B: 如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍 INS：控制体重上升，减少 INS用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量 b)糖苷酶抑制剂联合 INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下

21、餐前低血糖 c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 78 胰岛素用量估计 2型糖尿病 1.0 /kg/日 1型糖尿病 0.7-0.8 /kg/日 79 胰岛素强化治疗适应症 IIT主要适应 1型病人 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的 2型 DM （ 当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时 ,可考 虑强化治疗 ） 80 胰岛素强化治疗的禁忌症 1.有严重低血糖危险增加的病人 例如 : 最近有严重低血糖史者 、 对低血糖缺乏感知 者 、 Addison氏病 、 阻滞剂治疗者 、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者 (已行肾移植除外 ) 4.有其它缩短预期寿命的疾

22、病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 7.多数 2型病人不需要 81 DCCT强化治疗的结果 美国 DCCT对 1441例 1型 DM6.5年研究 ,INS强化治 疗组 : 视网脉病变危险 76%,进展 54%,增殖性视网脉 病变等 47%; 尿蛋白 40mg/24h风险 39%,尿蛋白 300mg/24h 风险 54%; 临床神经病变发生率 60% 82 2型 DM INS强化治疗 日本 Kumamoto 110例 2型 DM 6年研究 , INS强化 治疗 : 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44%

23、0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原 DM肾病加重 11.5% 32% 0.044 83 英国 UKPDS 结果 5102例 DM2治疗研究 , 强化治疗可使 : DM任何并发症发生 25%, 微血管病变 25%, P = 0.0099 心肌梗塞 16%, P = 0.052 白内障摘除 24%, P = 0.046 视网膜病变 21%, P = 0.015 白蛋白尿 33%, P = 0.0006 84 胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案 1 RI RI RI NPH 方案 2 RI RI RI UL 方案 3 RI UL RI

24、RI UL 方案 4 RI RI RI UL 方案 5 RI NPH / RI RI NPH CSII RI RI RI 85 ITT胰岛素 初始 剂量的确定 按病情轻重估计 :全胰切除病人日需要 40 50单位； 多数病人可从每日 18 24单位 。 国外主张 1型病人按 0.5 0.8u/Kg体重 ,不超过 1.0； 2型初始剂量按 0.3 0.8u/Kg体重 86 ITT胰岛素一日量分配 早餐多 , 中餐少 , 晚餐中量 , 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加 20%, 中餐前和晚餐前各 15% 睡前 1

25、0%(可少量进食 ) 87 外源胰岛素对个体降糖作用的估计 X（ mg/1u） =1500 Y Y为 ITT达标后的胰岛素一日总量 x为每单位胰岛素可降血糖 mg数 88 改善 细胞功能和对口服降糖药的反映， 重新恢复口服药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到 30u以下 空腹血浆 C肽 0.4nmol/L， 餐后 C肽 0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除 判断 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 89 一）夜间基础不补充 FBG 造成三餐前 R剂量过大，血糖波动 R剂量过大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖 R： 20 40

26、u每餐前， NPH不注射 二） NPH睡前，但剂量过小， FBG 不满意 一般 NPH睡前剂量： 肥胖者 10 15u 非肥胖者 5 10u 胰岛素治疗中的一些不妥之处 90 治疗的不足之处 夜间 NPH不补充 FPG, 酮体（） FPG , 三餐后血糖 R用量过大 R用量过大 下次低血糖反复发作 血糖更难控制 91 例一：图一 刘 XX, male, 30岁 , 1型 DM, 3年 , 70Kg , 1.72M 早 中 晚 睡前 全天剂量 INS 开始使用量 R: 24 u R: 16 u R: 20 u 60 u/day 治疗后血糖水平 空腹血糖 早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐后 2h

27、睡前 mmol/l 15-17 17-18 15 17 20 18 酮体水平 早 中 晚 睡前 全天剂量 调整 INS 用量 R: 12 u R: 10 u R: 14 u NPH: 14 u 46 u/day 调整后血糖水平 空腹血糖 早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐后 2h 睡前 mmol/l 10-12 13 11 15 16 酮 体水平 92 例一：图二 早 中 晚 睡前 全天剂量 再次调整 INS用量 R: 10 u + NPH: 10 u R: 10 u R: 12 u NPH: 10 u 52 u/day 调整后血糖水平 空腹血糖 早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐后 2h 睡前

28、mmol/l 8 8-14 8-10 8-10 8 胰岛素使用量的改变： 60 U / day 52 U / day 0.75 U / kg / day 93 例 2： 图一 李 XX, 男， 25岁， 1型 DM 5年，酮症酸中毒起病 , 内生胰岛功能极差， 70Kg , 1.78 M 早 中 晚 睡前 全天剂量 入院前治疗 （诺和灵） R： 14 u R: 12 u R: 16 u NPH : 10 u 52 u/day 治疗后血糖水平 空腹血糖 早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐前 晚餐后 2h 睡前 mmol/l 10-12 11 8-10 14 16 12 14 12 调整第一步： 早

29、 中 晚 睡前 全天剂量 为达 FBG 7 8 mmol / l， 调整诺和灵用量 R： 14 u R: 12 u R: 16 u NPH : 12 u 54 u/day 94 例 2： 图二 3 5天后血糖水平 空腹血糖 早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐前 晚餐后 2h 睡前 mmol/l 10 11 8-10 14 16 12 14 12 调整第二步： 早 中 晚 睡前 全天剂量 胰岛素治疗量 （诺和灵） R： 10 u NPH: 10U R: 10 u R: 12 u NPH : 10 u 52 u/day 治疗一周后血糖水平 空腹血糖 早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐前 晚餐后 2h

30、睡前 mmol/l 8 8 10 8-10 8 10 8 10 8 10 95 治疗中的经验 基础补充充分，约占全天剂量的 40 睡前血糖下降满意 FBG满意 三餐前 R压力减轻 96 治疗中的经验 三）晚餐后血糖控制较难 晚餐前低血糖反跳 需早餐前后 NPH补充 晚餐进餐量大，不活动 晚餐前后基础量的第二个高峰 睡前血糖仍高 FBG 97 诺和锐 TM(NovoRapid) 使用指南 98 普通胰岛素治疗的不足 达峰时间慢 90分钟达峰，较难与血糖达峰同步 由于起峰慢，为控制餐后 2小时血糖，往往用剂 量偏大。 餐后 2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖 长期加餐体重 不加

31、餐 进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多 99 超短效胰岛素的特点 优点： A) 起效快，达峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐， 进食固定等 C)可能使用更合理的剂量 注意事项： 1型 DM: 基础及餐后胰岛素缺乏严重 2型 DM：胰岛功能衰退明显时 基础状态 INS 100 Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys Leu His Gln Asn Val Phe B1 A21 B28 B30 A1 Asn Tyr Asn Glu Leu G

32、ln Tyr Leu Ser Lie Ser Thr Cys Gln Glu Val Lie Cys Cys Cys Cys Pro Thr Lys Pro Asp 诺和锐 TM 101 诺和锐 TM 人胰岛素 诺和锐 六聚体 单聚体 102 24小时控制 1型糖尿病 Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909. 晚餐 Insulatard 早餐 中餐 p0.0001 p0.0001 p0.01 诺和锐 普通人胰岛素 时间 血浆血糖 (mmol/l) 6 8 10 12 14 16 18 0600 1200 1800 2400 0600 103

33、进行基础量餐时量治疗优化试验的原因 与人胰岛素比较，胰岛素 Aspart在基础量餐时量 治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发 生 但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的， 这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚 ? 因此，进行这项实验以探讨胰岛素 Aspart治疗的最 大益处 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 065 104 基础量餐时量模式剂量优化研究 : 概述 为期 12周，多中心，随机，平行组研究，有 426例 1型 糖尿病患者，年龄 18 70岁 患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采用 NPH: 餐时注射

34、 Aspart (进餐前 0 5分钟 ), 或 普通人胰岛素 (进餐前 30分钟之内 ) 优化调整餐时或基础胰岛素剂量 评定 : 9个时间点血糖谱 , HbA1c, 低血糖 , 不良反应 , 生活质量 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 105 基础量餐时量模式剂量优化研究 : 试验设计 时间 (周 ) 9个时间点血糖谱 采血测定 HbA1c / 评价剂量和不良反应 入选 n = 213 n = 213 胰岛素 Aspart + 基础 NPH 胰岛素 人胰岛素 + 基础 NPH 胰岛素 筛选 12 2 1 0 1 2 3 4

35、5 6 7 8 9 10 11 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 106 基础量餐时量模式剂量优化研究 : 受试者基本资料 胰岛素 Aspart 人胰岛素 例数 =211 212 性别 (男性 % ) 58 55 年龄 (岁 ) 35.6 11.4 36.1 11.7 BMI (kg/m2) 24.2 2.9 24.0 2.9 糖尿病病程 (年 ) 14.0 9.1 14.2 9.2 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 107 基础量餐时量模式剂量优化研究

36、: 胰岛素剂量调整方案 根据 9个时间点血糖谱调整 餐时量和基础量均可调整 调整的标准 : 7.0 mmol/l 胰岛素剂量每次增加 2U Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 108 Basal-bolus dose optimisation study: 胰岛素剂量调整方案 * 血糖 9 mmol/l 测血糖时间 餐间睡前 血糖 (mmol/l) 间隔时间（ 小时） 7.0 早餐前 减少 2U夜间 NPH 增加 2U夜间 NPH 三餐后 90分钟 减少 2U餐前胰岛素 增加 2U餐前胰岛素 Aspart或人胰岛素 Aspar

37、t或人胰岛素 午餐前晚餐前睡前 5 减少前一餐前 2U胰岛素 增加前一餐前 2U胰岛素 Aspart或人胰岛素 Aspart或人胰岛素 * 午餐前，早餐前不注射 NPH 5 早餐前增加 NPH 晚餐前，午餐前不注射 NPH 5 午餐前增加 NPH 睡前，晚餐前不注射 NPH 5 晚餐前增加 NPH 午餐前，早餐前注射 NPH 5 减少 2U早餐前 NPH 增加 2U早餐前 NPH 晚餐前，午餐前注射 NPH 5 减少 2U午餐前 NPH 增加 2U午餐前 NPH 睡前，晚餐前注射 NPH 5 减少 2U晚餐前 NPH 增加 2U晚餐前 NPH Tamas et al. Diabetes Res

38、 Clin Pract 2001;54:105-14 109 基础量餐时量模式剂量优化研究 : 胰岛素剂量 0 胰岛素 Aspart 人胰岛素 * * p 0.01 12周与基础值比较 平均每天剂量 (IU/kg) 餐时胰岛素 基础胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 * 0.6 基础值 最终值 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 n = 426 110 * * 基础量餐时量模式剂量优化研究 : 血糖控制 1 0 7.5 8.5 9.5 10.5 血糖 ( mm ol /l ) 胰岛素 Asp

39、art 人胰岛素 *p 0.01 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 Patients, n = 426 111 * * 基础量餐时量模式剂量优化研究 : 血糖控制 2 基线 12 周 胰岛素 Aspart 人胰岛素 HbA 1c (%) 7.5 7.7 7.9 8.1 8.3 8.5 0 *p 0.01 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 Patients, n = 426 112 基础量餐时量模式剂量优化研究 : 耐受性 两组低血糖发生率相似 生活质量满意

40、度评分相似 高血糖症状评分较低 (p = 0.005) 在糖尿病治疗满意度问卷分析中， Aspart治疗的患者 治疗更有弹性 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 113 基础量餐时量模式剂量优化研究 : 结论 与调整剂量的人胰岛素治疗比较， Aspart治疗有如下优 势 : 更好的降低 HbA1c 更好的降低餐后血糖峰值 减少低血糖症状 低血糖发生率相似 增加治疗弹性 调整基础量胰岛素能更好的发挥 Aspart的作用 114 使用诺和锐 TM的适应症 成年 1型糖尿病患者 需要胰岛素治疗的 2型糖尿病患者 是否有餐后高血糖 是

41、否有夜间低血糖 患者是否觉得餐前 30分钟不方便 患者是否想要减少对进餐的依赖 患者是否需要更灵活的生活方式 患者是否想要个体化的治疗 并获得最好的血糖控制 考 虑 诺 和 锐 治 疗 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 继续原治疗，定期评估 115 转向或开始使用诺和锐 TM 患者是否已在餐前使用胰岛素治疗 否 开始在餐前使用诺和锐， 睡前和早餐前使用 NPH （ NPH占全天总剂量的 40 50） 是 按 1： 1比例将普通人胰岛素 改换成诺和锐；减少加餐 监测血糖，每隔数天或数周 调整诺和锐和 NPH剂量 116 大多数患者可按 1： 1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐 1型糖

42、尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗 改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础 NPH剂量可更好的改善 血糖控制 改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性 诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患 者处理相同 在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要 达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合 转向或开始使用诺和锐 TM 117 2型糖尿病患者应用诺和锐 TM 诺和锐适用于以下 2型糖尿病患者： 需每三餐前使用短效胰岛素 原来使用餐前短效胰岛素强化治疗 需对餐后血糖进行控制 既往使用胰岛素频繁发生低血糖 进餐不规律 对胰岛素注射依从性差 118 对没有使用胰岛素的 2型

43、糖尿病患者使用诺和锐 2型糖尿病成人患者，未使用胰岛素 患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否血糖 控制不佳 是否餐后血糖经常大于 8mmol/l 患者是否非常愿意接受个体化治疗并尽可能获得最佳控制 患者是否认为每餐前 30分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受 吃零食是否会对控制饮食造成不利影响 患者的生活方式是否变化很大或不可预测 患者对 OHA治疗是否满意 患者对是否属于非肥胖，且抗 GAD抗体阳性（考 虑为迟发型的免疫型糖尿病）？ 继续 OHA治疗，继续监测并调整治疗方案。当 OHA 控制不佳时考虑使用 OHA胰岛素方案或单独使用 胰岛素 考虑使用常规人胰岛素 使 用 诺 和 锐 否 否 否

44、 否 是 否 是 是 是 是 否 是 否 否 是 是 119 治疗 1型糖尿病患者需考虑的年龄相关 因素 年龄 相关因素 幼儿 学龄儿童 青春期 成年 老年 监护人 的生活 方式和 接受能 力 学校的时间 安排进餐、 运动 教师对注射 的态度 学校的时间 安排 受关注的压 力 独立性 工作和休息 的要求 生活方式 糖尿病并发 症 进餐习惯 用药情况 肝肾功能 认知功能 糖尿病并发 症 120 基础量餐时量胰岛素选择 晚餐与睡前注射 NPH的时间的间隔 擦长（ 3小时） 1型患者如两餐之间间隔较长 （ 5小时） 只在就寝时接受一次 NPH注射的病 人出现餐前高血糖 病人（成人）希望保留吃零食的习

45、 惯 病人偶尔食用高碳水化合物 病人坚决要达到最佳的餐时血糖控 制 晚餐前注射 NPH胰岛素 提早注射睡前 NPH 就餐前注射 NPH胰岛素 早晨加用 NPH胰岛素 （ NPH 每日两次） 吃零食时加用诺和锐 假如吃零食与就餐的时间间隔 大于 2小时，使用可溶性人胰岛 素可能更和适 指导病人根据碳水化合物含量 调节诺和锐剂量 或 或 121 每日两次分别注射诺和锐 TM和 NPH 122 诺和锐 治疗典型的基础量餐时量治疗模式 123 加餐前注射诺和锐 TM 124 超短效胰岛素的特点 注意事项： 基础胰岛素补充 24小时全部覆盖， 否则易出现低 INS 血症的时间期 基础胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大 125 诺和锐 TM应用总结 有效地控制餐后血糖 长期稳定的获得良好的血糖控制 低血糖发生显著减少 餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性 良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多 的患者达到满意控制，减少远期并发症 126 小结 牢记正常人胰岛素与血糖的关系 正确判定 DM者内生胰岛功能的缺乏状态 胰岛素治疗方法要个体化 切记基础 INS补充的重要性及剂量 超短效胰岛素的优点 超短效胰岛素的优点 与血糖的同步性最好 低血糖发生极少 最理想的泵用胰岛素