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1、 宫颈病变的处理 德州市人民医院生殖中心 郑 鸿 内容n宫颈病变的术语n常见的临床问题和建议 2001Bethesda命名系统（描述上皮细胞异常的分类 ） n鳞状细胞 不典型鳞状细胞（ASC） 意义未明（ASCUS） 不能除外高级鳞状上皮内病变(ASC-H ) 低级别鳞状上皮内病变（LSIL） （包括HPV、轻度不典型增生和CIN1） 高度鳞状上皮内瘤变（HSIL） （包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3） 鳞状细胞癌 n腺细胞（AGC / AIS) 不典型腺细胞（宫颈管、内膜、或非特异 性） 不典型腺细胞，倾向于肿瘤（宫颈管，或非特异性） 宫颈原位腺癌 腺癌 ASCUS 无明确诊断意
2、义的鳞状上皮细 胞病变n 病理细胞学表现为鳞状上皮细胞有异常增生，但还够不上非典型增生等诊断标准，n 大约有20%-30%会发展为非典型增生，有少部分会发展成宫颈癌， LSIL低度鳞状上皮内病变n癌前病变中程度较低的子宫颈鳞状上皮内病变，相当于CIN1级，不是癌。n大部分癌前病变可以逆转为正常，特别是低度鳞状上皮内病变；部分病人可以维持在原有的病变状态；一小部分人可进展为原位癌或微小浸润癌等。 HSIL 高度鳞状上皮内病变n HSIL相当于CIN2和CIN3级，意味着发现了一些可疑的癌前病变的细胞，如不进一步明确诊断，采取相应的治疗，发展为癌的可能性较大。 n CIN (Cervical in
3、traepithelial Neoplasia) 宫颈上皮内瘤变 指宫颈癌浸润前期病变，它包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌。以前叫做不典型增生，现在称为鳞状上皮内病变（SIL）。主要是指基本病理改变，宫颈鳞状上皮内部分细胞呈现不同程度的异型性。一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度非典型增生，CINIII包括了重度非典型增生和原位癌。 临床问题和建议n细胞学阴性但同期HPV检测阳性，如何随诊比较合适？(30岁以上） n细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，应如何处理？ ASC又分为两类： 意义不明的非典型细胞（ASCUS）和 不能除外HSIL的非典型细胞（ASC-H） ASCUS女性处理的第一步
4、是分流高危患者进行进一步评价（阴道镜），其他人群回归常规筛查。 分流检查可行单次高危型HPV检测或6个月、12个月时分别重复细胞学检查。如果细胞学检查用液基细胞方法取材，或同时行收集HPV标本，建议使用HPV检测分流 注意:nASCUS在绝经后女性发生较少，因此有可能有病理学意义。n随年龄增加，HPV阳性率大大降低。对于年龄较大女性，HPV意义更大，可以减少阴道镜的检查人数。nASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的处理应等同HSIL。 20岁或以下女性ASCUS如何 处理？ n宫颈细胞学报告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），该如何处理？20-50%有发生CIN
5、2-3的风险应立即行阴道镜检查大多数ASC-H的女性HPV-DNA阳性（67-84%）因此HPV检测分流是不合适的，也不推荐使用 对于21岁或以上患者，LSIL或ASCUS、 HPV阳性患者，应如何处理？ n宫颈细胞学检查报告HSIL，对于成年女性该如何处理？ n宫颈细胞学检查结果AGC或AIS，该如何处理？ 尽管AGC常常由良性病变所致，如反应性改变或息肉，但有时与肿瘤的风险相关，例如，宫颈、内膜、卵巢或输卵管的腺癌。该风险在AGC比ASC显著升高AGC女性有明确病变的概率和种类因患者年龄变化。小于35岁的AGC女性更多为CIN，而少有癌；而更大年龄女性，腺管病变的风险（包括癌）更高 推荐对
6、所有任何类型的AGC或AIS细胞学结果的女性，均进行阴道镜和宫颈管取材。此外，推荐对35岁或以上女性，或小于35岁但临床提示有内膜肿瘤风险的女性（如，不能解释的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），进行内膜取材。 宫颈细胞学检查时发现子宫内膜细胞有何意义？n对于无症状的绝经前女性，出现良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞，不建议行后续检查评价。n对于绝经后女性，发现良性的内膜细胞，无论有无症状均建议行内膜检查。n全子宫切除术后女性细胞学报告有良性腺细胞，不推荐进一步检查。 对于有HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL女性的CIN1，如何处理？n大多数CIN1会自然消退 n 21
7、岁及以上女性继上述细胞学结果后发现CIN1者，应该进行每半年一次的细胞学检查，或每一年一次的HPV-DNA检测，对HPV阳性或细胞学ASCUS及以上的女性进行阴道镜检查。n在随诊前2年不推荐进行治疗。 n如果CIN1在2年后仍未消退， 如果阴道镜结果满意，可行切除或消融治疗对于决定治疗的患者， 如果阴道镜结果不满意、宫颈管标本有CIN、或患者曾行治疗，则不宜采用消融治疗，建议行诊断性宫颈切除术n孕妇组织学诊断CIN1，建议不治疗进行随访。孕妇不应行CIN1的治疗。 CIN2和CIN3应如何处理？n对于小于21岁女性，进展为浸润癌的风险很低，一些CIN2-3自然消退，特别是在年轻女性中。 因此，
8、如果能除外浸润癌，对于青少年或年轻女性，观察应该也是安全的。 如果组织学诊断能明确是CIN2，倾向于进行观察。有一项研究发现，因CIN2-3行全子宫切除的患者中8%有意料之外的癌灶，由此提示应行锥切除外恶性病变。因此，不主张将全子宫切除作为治疗CIN2-3的初治方法。 建议小结n 21岁及以上的绝经前女性，如有细胞学结果ASCUS可立即行阴道镜检查，或经分流检查后决定是否需行阴道镜。分流检查可以是单次高危型HPV检测，或在6个月和12个月时重复细胞学筛查。如果细胞学检查标本是采用液基细胞技术，或同时行HPV取材，行分流HPV检测应更合适。n 对21岁或以上的绝经前女性， HPV阳性的ASCUS
9、、连续两次细胞学ASCUS、或LSIL推荐行阴道镜检查；对于任何年龄的ASC-H均应行阴道镜。n 大于等于21岁的绝经前女性，未发现CIN2-3的HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL，推荐无需治疗进行随诊，在6个月和12个月时重复细胞学检查或在12个月进行HPV检测；随诊时细胞学ASCUS或更高级异常或高危型HPV阳性则需重复阴道镜检查。连续两次细胞学阴性或一次HPV阴性后，患者可回归常规筛查。 n 对大于等于21岁有HSIL的女性，立即行LEEP或行阴道镜加ECC都是可取的。对青少年和孕妇，建议行阴道镜检查。青少年和孕妇不宜立即行宫颈锥切术。对于非孕期女性，阴道镜结果不满意的HSIL、或宫颈管取材发现任何级别的CIN，建议行诊断性宫颈锥切术。n 大于等于21岁诊断CIN2-3的女性，治疗后监测包括6-12个月时行单次HPV监测，或间隔6个月行细胞学检查，或间隔6个月联合阴道镜及细胞学检查。对于治疗后的青春期女性，倾向于行细胞学随诊。对HPV阳性或重复细胞学发现ASCUS或更高级异常者，建议行阴道镜联合宫颈管取
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