急性胰腺炎诊治基础

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1、急性胰腺炎 Acute pancreatitis 美 酒 佳 肴 庆 中 秋 地点：某医院院急诊科 时间：农历八月十五晚 12点 男性病人， 45岁，主诉为上腹部疼痛 4 小时，疼痛影响到左腰背部，伴呕吐 1次， 为胃内容物。体检发现腹软，中上腹压痛， 无反跳痛。 问题： 1. 该例病人可能的诊断是什么？ 2. 该做什么检查以明确诊断？ 定义 急性胰腺炎（ Acute pancreatitis）是由于胰 腺分泌的 胰酶 在 胰腺内被激活 后引起胰腺及 胰周围组织 自我消化 的急性化学性炎症 临床以 急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血 与尿淀粉酶增高 为特征 病因机制和病理 病因 胆道疾病（我国最

2、常见病因） 其他：胰管阻塞、手术创伤、内分泌代谢紊乱、 感染等 饮食因素：酗酒（国外）、暴饮暴食 胰酶 十二指肠 肠激酶 胰蛋白酶 激活 各种消化酶 食物消化 正常情况下胰腺不被自身的酶所消化 1. 以 前体或酶原 形式存在 2. 被分割包裹在脂蛋白的包膜中形成 酶原颗 粒 ，与细胞浆不直接接触 3. 腺泡细胞产生一种 胰蛋白酶抑制物 ，抑 制胰酶的活性 胆道疾病： “ 共同通道 ” 学说 .壶腹部出口梗阻 - 结石 、蛔虫、感染， Oddi括约肌痉挛 胆道内压升高 逆流胰管 .Oddi括约肌松弛 - 排石、炎症等引起十 二指肠液，肠激酶 胰管 激活胰酶 AP .胆道炎症 - 细菌毒素、游离胆

3、酸、非结合 胆红素、溶血卵磷脂 胆胰间淋巴管交通支 胰 腺 激活胰酶 AP 酗酒与暴饮暴食 ： 刺激胰液及胰酶分泌 乳头水肿及 Oddi括约肌痉挛 蛋白栓子阻塞胰管 发病基础： 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱（缺血敏感） 生理性胰蛋白酶抑制物质减少 机制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化 各种致病因素 胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循环障碍 + 胰酶抑制减弱 胰细胞损伤，胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶、胆酸 各种 酶原活化 、 释放 胰脂肪酶 脂肪坏死 分解脂肪 低血钙 胰淀粉酶 血、尿 淀粉酶升高 磷脂酶 A 胰腺出血坏死渗出 腹膜炎 肠麻痹 激肽 血管损伤破裂出血微循环

4、及凝血障碍 弹力蛋白酶 血容量减少 休克 心脑肺肾肝衰竭 电解质紊乱 病理 急性水肿型胰腺炎 自限性 急性出血坏死性胰腺炎 高病死率 急性水肿性胰腺炎 90% 预后好 胰腺肿大 水肿 胰腺周围少量脂肪坏死 组织学检查 间质水肿、充血和炎症细胞浸润 散在点状脂肪坏死 急性出血坏死性胰腺炎 大体标本 胰腺呈红褐色有大范围出血 脂肪 坏死灶和钙化灶 镜下 胰腺组织坏死为凝固性坏死 炎性细胞 浸润包绕 健康评估 健康史 饮食习惯 诱因 临床表现 临床表现 症状： 1.腹 痛 ：最主要表现， 95%，特点： 诱因 饱餐、 饮酒 （酒醉 12 48h）；胆源性 部位 中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重

5、 时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛 性质 轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、 钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛 缓解方式 进食仰卧加重 弯腰抱膝位减轻 主要表现 首发症状 2.恶心、呕 吐 ： 90%，频繁、剧烈，吐后腹痛不缓 解 3.腹 胀 ：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻 4.发 热 ：轻中度，持续 35天，可高热 5.低 血压及休克：可急可缓 仅见于 出血坏死型 有效血容量不足 血管活性物质释放 6.皮 下瘀斑 Grey-Turner征 两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑 Cullen征 脐周围出现青紫色瘀血斑 7.黄 疸：结石、胰头肿大，压迫；肝细胞损害 8.水 、电解质及酸碱平衡

6、紊乱：脱水、呕吐 代碱、 低钾、低镁、 低钙 、高糖 9.其他： 心率 加快， 移 动性浊音，胰性脑病、 心肺 肾功能不全 低钙手足搐溺为预后不佳的表现 体征 急性水肿性胰腺炎 腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌 紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减 少 急性出血坏死型胰腺炎 体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降， 呼吸心跳加快。 腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征 (血性， 淀粉酶升高）， Grey-Turner征， Cullen征， 腹部触及包块（脓肿或假囊肿） 并发症 局部并发症 胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰源性腹水 全身并发症 败血症及真菌感染 消化道出血 多器官功能衰竭 MSOF

7、并发急性肾衰竭、 ARDS、心力衰竭、 DIC、胰 性脑病、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死 慢性胰腺炎和糖尿病 辅助检查 淀粉酶测定 血清淀粉酶： 6-12h开始升高， 48h开始下降，持 续 3-5天 尿淀粉酶： 12-14h开始升高，下降慢，持续 1-2周 血清淀粉酶升高超过正常值 5倍即可确诊本病 血生化检查 高血糖 常见 持续 10mmol L示坏死 低血钙 低于 1. 5mmol L 预后不良 其他检查：影像学检查 治疗 大多水肿型为自限性；出血坏死型应积极抢救治疗 内科治疗 严格禁食、禁饮 加强监护 减少胰腺外分泌 抑制胰酶活性 维持水电解质平衡，保持血容量，抗菌，解痉镇 痛 禁

8、单独应用吗啡 ！ 腹膜透析 处理多器官功能衰竭 内镜下 Oddi括约肌切开术（ EST） 外科治疗 胰包膜切开及引流 病灶清除术 胰腺切除：包括部分或全胰切除。 持续腹腔灌洗 胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处 理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的 手术。 护理诊断 疼痛： 腹痛 于胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 体温过高： 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关 有体液不足的危险： 与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出 血等有关 恐惧 ：与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足 有关 潜在并发症： 急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、 ARDS、 DIC、败血症等 知识缺乏：

9、 缺乏有关本病的防治知识 与知识来源有限有 关 护理措施 生活护理 休息： 绝对卧床休息 ，体位 饮食： 严格禁食、禁饮 1-3天，胃肠减压 医护配合 病情观察：急性出血坏死性胰腺炎 -监护 用药护理 对症处理： 胃肠减压 营养支持 -TPN 腹腔灌洗 ：急性胰腺炎的腹腔渗出液含有多 种有害物质，可致低血压、呼吸衰竭、肝衰 竭和血管通透性的改变等。在重症胰腺炎中， 一般认为腹腔渗出液可自行吸收。如腹胀明 显，腹腔渗出液多者应作腹腔灌洗。 心理护理 健康教育 及时去除病因 出院护理，帮助胰腺恢复功能 定期复查，防止并发症（胰腺囊肿、胰瘘 等） 生活护理 病情观察 体位与休息 饮食： 禁食禁饮 对

10、症护理 心理护理 胃肠减压 加强 营养支持 腹腔灌洗 健康教育 MSOF-MODS指多器官功能障碍综合症 (Multiple organ dysfunction syndrome)：凡 创伤、休克、感染和炎症等打击导致全身炎 症反应继尔造成急性多系统或器官的功能损 害 . MODS是创伤及感染后最严重最危险的并发 症。 MODS为同时或相继发生两个或两个以上急 性器官功能障碍临床综合征，在概念上强调 : 1. 原发致病因素是急性而继发受损器官可在 远隔 原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时 归属于 MODS; 2. 致病因素与发生 MSOF必须间隔一定时间 (24 小时 )，常呈 序惯性

11、器官受累 ; 3. 机体原有器官功能基本健康， 功能损害是可逆 性 ，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望 恢复 . 急性重型胰腺炎的围手术期均应进行加强监 护 监护的重点：肺、肾、心及其他 监护的指征： PaO2 8kPa； 尿素氮 1.8mmol/L； 血糖 11.0mmol/L； CT分级为 和 级； 腹腔抽出血性腹水等 急性胰腺炎营养支持应考虑下列几点： 轻度胰腺炎又无并发症者 不需要营养支持； 中 重度急性胰腺炎早期开始营养支持（在血 动力学和心肺稳定性允许的情况下）； 初期营养支持应通过肠道外途径，要有足够量 的热量； 病人在手术时做空肠造口输供肠饲； 当病人的症状、体检以及 C

12、T检查所显示的胰 腺图像基本正常后，再行口服饮食，但含脂肪要 少 急性重型胰腺炎的营养支持可概括与三个阶 段： 第一阶段应以 全胃肠外营养（ TPN） 为主，一 般需 2 3周； 第二阶段通过空肠造口，予以肠道要素饮食 2 3 周。 胃肠造口注肠道要素饮食（ EEN） 仍有一 定的胰酶刺激作用，因此， EEN不宜过早使用； 第三阶段逐步过渡到 口服饮食 。口服饮食开始的 时间至关重要，必须对病人的全面情况进行综合 后，再逐步开始进食。 何谓胃肠外营养支持？ 许多人生病住院时，营养摄取能力会降低，有些病人则根本 不能由胃肠道吸收营养，时间久了，营养必然成为一个突出的问 题。怎么办呢？营养和药品虽

13、然可以从静脉输入体内，但四肢静 脉较细，不能承受高浓度的营养物质（否则会发生静脉炎），所 以从周围静脉输入的营养物质很难满足某些人的需要。目前，对 必须由静脉长时间补充全部营养需要的病人，常采用 中心静脉途 径 ，由 锁骨下静脉 把优质导管插入并 保留 在胸腔最大的 上腔静脉 中 。可通过它输入人体所需的全部营养物质。这种治疗即为完全 胃肠外营养（ TPN），又称人工胃肠支持。完全胃肠外营养的 时间因病情而异，必要时可维持几年。 TPN的适应证很广，对 所有胃肠功能衰竭的病人均适用。 TPN也有不少缺点，例如肝 肾功能衰竭的病人不宜使用。近年主张如无肠梗阻，宜尽早过渡 到空肠插管进行肠内营养。

14、 输注的注意事项： 1、根据计划应用输入方法，将一天的营养液在于 4小时内按时 按量输入，防止过快和过慢。过快可出现高糖高渗性酮性昏迷， 高渗性利尿，过慢则不能按时将全天的液量输入，达不到病人每 日热量的要求，包括对电解质方面的要求。时快时慢可使能量利 用受到影响。采用 3L营养袋输注，应用输液泵使营养液 均匀恒速 地持续输入。 2、配制好的营养液尽量 及时 输注，如不能及时输注，要求保 存于 40C的冰箱内，但混合液不宜长时间保存，以免储存温度影 响其稳定性，制好的营养液在室温 150-240的条件下， 24-48小时 内使用，严禁加热使用。 3、 营养液输注通道 ，严禁输入其它药物，以免影

15、响营养液的 稳定性。 4、严格无菌操作， 避免感染 。深静脉穿刺管可用无菌纱块或 一次性透明敷料覆盖，要定时更换，保持局部清洁干燥 。 持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有影响的有毒 物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、 细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。 可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素 的 平衡盐液 注入腹腔，每次 1000 1500ml，约 15 20分钟后注完， 保留 20 30分钟，然后放出灌洗液。 依据渗出液的改变，每 1 2小时重复一次，注意 勿 伤及肠管 及 注入量 大时加重呼吸困难。 (1).急性胰腺炎是： A感染性疾病 B遗传性疾病 C自身消化性疾

16、病 D免疫性疾病 E结缔组织病 (2).急性胰腺炎出现休克，最主要的治疗措施是： A补充血 容量 B应用升压药 C应用肝素 D使用抑肽酶 E使用肾上腺皮质激素 (3).血清淀粉酶在发病后开始升高的时间是： A 3-4h B 6-12h C 10-12h D 16-20h E 24h左右 (4).急性胰腺炎产生休克的主要原因是： A低血容量休克 B心源性休克 C疼痛引起神经性休克 D失血性休克 E过敏性休克 (5).间质水肿型胰腺炎与出血坏死性胰腺炎的主要鉴别点是有无： A休克 B发热 C恶心呕吐 D剧烈腹痛 E电解质紊乱 (6).急性胰腺炎患者禁食的目的是： A控制饮食 B避免 胃扩张 C减少

17、胃液分泌 D减少胰液分泌 E解除胰管痉挛 (7).患者，女性，急性腹痛发作 10h入院，下列哪项检查对诊断急 性胰腺炎最有价值： A血清淀粉酶测定 B血清脂肪酶测定 C血糖测定 D血清钙测定幼 E血清谷丙转氨酶测定 (8).下列有关急性胰腺炎的叙述正确的是 A男性多于女性 B可用度冷丁止痛 C间断性腹痛 D严重性与淀粉酶的升高程度成正比 E可用吗啡止痛 (9).最能提示急性出血坏死型胰腺炎的指标是 A低血钙 B血清淀粉酶显著增高 C低血磷 D白细胞计数显著增高 E低血糖 (10).不符合急性胰腺炎腹痛的的特征是 A饱餐或饮酒后发生 B疼痛位于中上腹 C伴频繁呕吐 D间歇发作性上腹剧痛 E疼痛可

18、向左腰部放射 (11).下列哪项不是引起急性胰腺炎的有关因素 A胆道疾病 B酗酒 C暴饮暴食 D内镜逆行胆胰造影术 (ERCP) E甲状腺功能亢进 (12).急性胰腺炎不会引起的并发症是 A腹膜炎 B胰腺脓 肿 C胰腺癌 D胰腺假性囊肿 E糖尿病 (13).下列哪一项不符合急性出血坏死型胰腺炎的表现 A发热 持续不退 B腹痛时间长 C出现血压下降 D出现腹膜刺激症 E年老体弱者腹痛更明显 (14).病人男性 ,28岁，酗洒后突发剧烈上腹绞痛 10h伴呕吐、冷汗、 面色苍白入院。体检：体温 39 1 ，血压 11 8kPa，脉搏 110次 min，腹上区压痛及反跳痛、腹肌紧张 Grey Turn

19、er征 (+)。血清淀 粉酶 800Somogyi单位，血钙降低。诊断应考虑为 A急性水肿型胰腺炎 B出血坏死型胰腺炎 C急性胃穿孔 D胃溃疡 E胆石症 （ 15）、下列哪项可以判断急性坏死型胰腺炎预后不佳 A急性胰腺炎 B休克 C高热 D低钙抽搐 E代谢性酸中毒 (16).急性胰腺炎病人的护理诊断有 A疼痛 B体液不足 C恐惧 D知识缺乏 (17).出血坏死型胰腺炎的抢救配合是 A准备抢救用物 B病人取休克位，给予氧气吸入 C.尽快建立静脉通路 D协助药物治疗 E腹腔内渗液严重者可手术引流 (18).刘某，昨日因暴饮暴食后，突感上腹部剧烈而持续的疼痛， 疼痛向腰背部呈带状放射 .入院后查血淀粉酶为 750U L 1该患者最重要的护理诊断为 A焦虑 B知识缺乏 C.疼痛 D恐惧 E体温异常 (体温升高 ) 2以下哪项护理措施对于该患者是错误的 A绝对卧床休息 B禁食 C.胃肠减压 D维持水、电解质平衡 E经禁食 1-3天，腹痛基本缓解后， 可给患者恢得正常饮食 3经过两周的治疗，患者病情好转出院，护士给予的出院指导 错误的是 A强调禁食在治疗疾病过程中的重要性 B避免暴饮暴食和 饱食 C.可少量饮酒 D忌食刺激性食物 E出院初期避免劳累