急性盆腔炎住院基本诊疗路径

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1、 1 概述和发病机制23临床路径表基本诊疗路径标准住院流程 定 义 指 女 性 上 生 殖 道 的 一 组 感 染 性 疾 病 包 括 子 宫 内 膜 炎 ， 输 卵 管 炎 ， 输 卵 管 卵 巢脓 肿 ， 盆 腔 腹 膜 炎 可 局 限 于 一 个 部 位 ， 也 可 累 及 几 个 部 位 。 女 性 生 殖 道 的 自 然 防 御 功 能 大 阴 唇 自 然 合 拢 ， 遮 掩 阴 道 口 、 尿 道 口 。 阴 道 前 后 壁 紧 贴 、 阴 道 正 常 菌 群 、 阴 道 分泌 物 ； 宫 颈 内 口 紧 闭 、 宫 颈 管 粘 膜 形 态 、 分 泌 的粘 液 及 粘 液 内 成

2、 分 ； 子 宫 内 膜 周 期 性 剥 脱 及 内 膜 分 泌 液 ； 输 卵 管 纤 毛 的 蠕 动 及 输 卵 管 分 泌 液 ； 生 殖 道 免 疫 系 统 ， 有 细 胞 免 疫 ， 体 液 免 疫等 病 原 体 外 源 性 ： 主 要 为 性 传 播 疾 病 的 病 原 体 ， 如 ：沙 眼 衣 原 体 ， 淋 病 奈 瑟 菌 ， 支 原 体 等 内 源 性 ： 来 自 于 寄 居 于 阴 道 内 的 菌 群 ， 包括 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 ， 以 两 者 混 合 感 染 多 见 。 厌 氧 菌 感 染 的 特 点 ： 易 形 成 盆 腔 脓 肿 ， 感染 性 血 性 静 脉

3、 炎 ， 脓 液 有 粪 臭 及 气 泡 。 感 染 途 径 沿 生 殖 道 粘 膜 上 行 蔓 延 经 淋 巴 系 统 蔓 延 经 血 循 环 传 播 直 接 蔓 延 高 危 因 素 年 龄 ： 15-25岁 高 发 （ 频 繁 性 活 动 ， 宫 颈 柱 状 上 皮生 理 性 向 外 移 位 ， 宫 颈 粘 液 机 械 防 御 功 能 差 )。 性 活 动 ： 初 次 性 交 年 龄 小 、 多 个 性 伴 侣 、 性 交 过频 、 及 性 伴 侣 有 性 传 播 疾 病 者 下 生 殖 道 感 染 宫 腔 内 手 术 操 作 后 感 染 性 卫 生 不 良 邻 近 器 官 炎 症 直 接

4、 蔓 延 盆 腔 炎 性 疾 病 再 次 急 性 发 作 。 病 理 及 发 病 机 制 急 性 子 宫 内 膜 炎 及 子 宫 肌 炎 ， 急 性 输 卵 管 炎 ， 输 卵 管 积 脓 、 输 卵 管 卵 巢脓 肿 急 性 盆 腔 腹 膜 炎 急 性 盆 腔 结 缔 组 织 炎 败 血 症 及 脓 毒 血 症 肝 周 围 炎 急性盆腔炎住院基本诊疗路径 急 性 盆 腔 炎 基 本 诊 疗 路 径 标 准 住 院 流 程 急 性 盆 腔 炎 基 本 诊 疗 路 径 双 向 转 诊 流 程 急 性 盆 腔 炎 基 本 诊 疗 路 径 标 准 住 院 流 程 ： 适 用 对 象 诊 断 依 据

5、进 入 路 径 标 准 治 疗 原 则 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 标 准 住 院 日 住 院 期 间 检 查 项 目 出 院 标 准 变 异 及 原 因 分 析 一 、 适 用 对 象 第 一 诊 断 为 盆 腔 炎 （ ICD-N73.001） 二 、 诊 断 依 据 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 妇 产 科 学 分 册 （ 中 华 医学 会 编 著 ， 人 民 卫 生 出 版 社 ） 1.症 状 和 体 征 （ 1） 常 有 下 腹 疼 痛 、 阴 道 分 泌 物 增 多 、 发 热 ； （ 2） 发 热 前 可 先 有 寒 战 ， 头 痛 ， 体 温 可 高 达 39

6、40 ； （ 3） 下 腹 痛 为 双 侧 或 病 变 侧 痛 ， 可 伴 有 月 经 量 增多 及 经 期 延 长 ， 也 可 有 阴 道 不 规 则 出 血 ； （ 4） 由 于 炎 症 刺 激 ， 可 有 膀 胱 及 直 肠 刺 激 症 状 如尿 频 、 尿 急 、 腹 胀 、 腹 泻 等 ； （ 5） 妇 科 检 查 见 阴 道 充 血 ， 宫 颈 充 血 ， 阴 道 分 泌物 增 多 ， 有 时 带 异 味 ， 宫 颈 举 痛 ， 双 侧 附 件 增 厚或 附 件 触 及 包 块 ， 压 痛 明 显 。 2.辅 助 检 查 （ 1） C反 应 蛋 白 升 高 ； （ 2） 血 沉 增

7、 快 （ 20mm/h） ； （ 3） 白 细 总 数 升 高 ， 中 性 粒 细 胞 比 例 增 加 ； （ 4） 阴 道 分 泌 物 培 养 或 涂 片 检 查 多 可 找 到致 病 菌 ； （ 5） B超 检 查 发 现 盆 腔 炎 性 包 块 。二 、 诊 断 依 据 : 三 、 进 入 路 径 标 准 1.第 一 诊 断 必 须 符 合 急 性 盆 腔 炎 。 2.当 患 者 同 时 具 有 其 他 疾 病 诊 断 ， 但 在 急 性盆 腔 炎 治 疗 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响急 性 盆 腔 炎 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时 ， 可 以进 入 路

8、径 。 四 、 治 疗 原 则 1.支 持 治 疗 ： 半 卧 位 ， 物 理 降 温 ， 高 热 量 、 高 蛋 白 饮 食 。 2.药 物 治 疗 ： 可 选 用 头 孢 类 、 大 环 内 酯 类 、 氨 基 糖 苷 类 、喹 诺 酮 类 。 3.手 术 治 疗 ： （ 1） 手 术 适 应 症 ： 盆 腔 炎 或 盆 腔 脓 肿 经 药 物 治 疗 48 72小 时 ， 体 温 持 续 不 降 ， 中 毒 症 状 加 重 ， 包 块 增 大 ， 脓 肿 持续 存 在 ； 脓 肿 破 裂 ； 有 反 复 急 性 发 作 史 而 非 手 术 治 疗 效 果不 佳 者 ， 建 议 转 上 级

9、 医 院 手 术 治 疗 。 （ 2） 手 术 方 式 ： 经 腹 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 ， 现 在 多 采 用 腹腔 镜 手 术 。 原 则 上 切 除 病 灶 ， 年 轻 的 患 者 保 留 卵 巢 。 4.物 理 治 疗 ： 适 用 于 慢 性 炎 症 ， 可 促 进 盆 腔 组 织 局 部 血 液循 环 ， 以 利 于 炎 症 的 吸 收 与 消 退 。 5.中 药 治 疗 :活 血 化 瘀 ， 清 热 解 毒 。 五 、 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 根 据 临 床 诊 疗 指 南 妇 产 科 学 分 册 （ 中 华 医 学 会 编 著 ， 人 民 卫 生 出 版

10、 社 ） ， 国 家 基 本 药 物 处 方 集 （ 2009年 版 基 层部 分 ） ， 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 （ 2009年 版 基 层 部 分 ） 等 。 1.一 般 治 疗 卧 床 休 息 ， 半 卧 位 ， 使 脓 液 积 聚 于 子 宫 直 肠 陷 凹 。 给 予 高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 流 食 或 半 流 食 ，补 充 水 分 ， 纠 正 水 、 电 解 质 紊 乱 ， 必 要 时 少 量 输 血 。 高 热 采 用 物 理 降 温 ， 腹 胀 需 行 胃 肠 减 压 。 （ 4） 避 免 不 必 要 的 妇 科 检 查 ， 以

11、免 炎 症 扩 散 。 （ 5） 重 症 病 例 应 严 密 观 察 ， 以 便 及 时 发 现 感 染 性休 克 。五 、 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 2.抗 感 染 治 疗 最 好 根 据 药 敏 试 验 选 用 抗 感 染 药 物 ， 但 通 常 需 在实 验 室 检 查 结 果 出 来 之 前 即 开 始 治 疗 。 因 此 ， 往往 根 据 经 验 选 择 抗 感 染 药 物 。 由 于 急 性 盆 腔 炎 常 为 需 氧 菌 、 厌 氧 菌 及 衣 原 体 等的 混 合 感 染 ， 故 常 需 联 合 应 用 抗 菌 药 ， 覆 盖 需 氧菌 、 厌 氧 菌 及 衣 原

12、 体 等 。 抗 感 染 治 疗 2-3日 后 ， 如疗 效 肯 定 ， 即 使 与 药 敏 不 符 亦 不 必 更 换 抗 菌 药 。如 疗 效 不 显 或 病 情 加 重 ， 可 根 据 药 敏 改 用 相 应 的抗 感 染 药 物 。五 、 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 病 情 较 轻 、 能 耐 受 口 服 者 ， 可 选 择 ： 氧 氟 沙 星 400mg， 每 日 2次 ， 同 时 加 服 甲 硝 唑 400mg， 每 日 2-3次 ， 连 用 14天 ； 头 孢 西 丁 钠 2g， 单 次 肌 注 ， 同 时 口 服 丙 磺 舒 1g，然 后 改 为 多 西 环 素 1

13、00mg口 服 ， 每 日 2次 ， 连 用14日 ； 可 选 用 其 他 抗 菌 药 如 青 霉 素 族 、 头 孢 菌 素 族 、大 环 内 酯 类 、 喹 诺 酮 类 、 林 可 霉 素 等 。 五 、 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 病 情 较 重 者 ， 以 静 脉 滴 注 给 药 为 宜 ， 根 据 患 者 情 况 、药 物 抗 菌 谱 和 配 伍 禁 忌 选 择 用 药 方 案 。 青 霉 素 每 日 320万 -960万 U， 分 3-4次 静 滴 ， 可 同 时 加 用 甲 硝 唑 500mg静 滴 ， 每 日 2-3次 ； 林 可 霉 素 600mg静 注 ， 每

14、8-12小 时 1次 ， 庆 大 霉 素 8万 U,肌 注 或静 滴 ， 每 8小 时 1次 ； 环 丙 沙 星 200mg静 滴 ， 每 12小 时 1次 ， 加 甲 硝 唑 500mg静 滴 ，每 8小 时 一 次 ； 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 3g静 注 ， 每 6小 时 1次 ， 加 服 多 西 环 素 100mg，每 日 2次 ， 连 用 14日 ； 头 孢 菌 素 族 抗 生 素 ： 如 头 孢 西 丁 钠 1-2g静 滴 ， 每 6小 时 1次 ； 或 头 孢替 坦 二 钠 1-2g静 注 ， 每 12小 时 1次 。 若 考 虑 衣 原 体 、 支 原 体 感 染 ， 可 加

15、 服 多 西 环 素 100mg， 每 日 2次 ，连 用 14日 ； 或 加 服 阿 奇 霉 素 500mg， 每 日 1次 ， 连 用 3日 ； 亦 可 根 据 病 情 选 择 其 他 有 效 的 抗 感 染 药 物 。五 、 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 3.手 术 治 疗 主 要 针 对 抗 感 染 控 制 不 满 意 的 盆 腔 脓 肿 和 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 ， 尤 其 是 脓肿 破 裂 者 。手 术 指 征 为 ： （ 1） 药 物 治 疗 无 效 ： 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 或 盆 腔 脓 肿 经 药 物 治 疗 48-72小 时 ， 患 者 体 温 持

16、续 不 降 、 中 毒 症 状 加 重 或 盆 腔 包 块 增 大 者 。 （ 2） 脓 肿 持 续 存 在 ： 药 物 治 疗 后 病 情 好 转 ， 经 2-3周 炎 症 控 制 已 使 包块 局 限 化 。 （ 3） 脓 肿 破 裂 ： 应 在 给 予 大 剂 量 抗 生 素 的 同 时 立 即 剖 腹 探 查 。手 术 原 则 ： 以 清 除 病 灶 为 主 。 手 术 方 式 可 根 据 情 况 选 择 开 腹 或 腹 腔 镜 手术 ， 若 盆 腔 脓 肿 位 置 较 低 ， 可 考 虑 经 阴 道 后 穹 隆 切 开 引 流 。 手 术 范 围可 根 据 患 者 年 龄 、 一 般

17、 状 况 及 病 变 程 度 综 合 考 虑 ， 年 轻 患 者 应 尽 量 保留 卵 巢 功 能 ； 年 龄 大 、 双 侧 附 件 受 累 或 附 件 脓 肿 反 复 发 作 者 ， 可 行 全子 宫 双 附 件 切 除 术 ； 极 度 衰 弱 重 症 患 者 的 手 术 范 围 需 按 具 体 情 况 决 定 。五 、 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 4.中 药 治 疗 可 选 活 血 化 瘀 、 清 热 解 毒 的 药 剂 ， 如 银 翘解 毒 汤 、 安 宫 牛 黄 丸 。五 、 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 六 、 住 院 标 准 日 5 10天 七 、 住 院

18、期 间 检 查 项 目1.必 须 的 检 查 项 目 ： （ 1） 血 常 规 、 尿 常 规 、 大 便 常 规 ; （ 2） 肝 肾 功 能 、 电 解 质 、 血 沉 、 C反 应 蛋白 （ 没 有 条 件 的 医 院 可 不 做 ） 、 感 染 性 疾病 筛 查 （ 乙 肝 、 丙 肝 、 梅 毒 、 艾 滋 病 等 ） ； （ 3） 阴 道 分 泌 物 病 原 学 检 查 ； （ 4） B超2.根 据 患 者 病 情 进 行 ： 心 电 图 、 胸 片 八 、 出 院 标 准 1.症 状 明 显 缓 解 。 2.体 温 正 常 48 72小 时 。 九 、 变 异 及 原 因 分 析

19、 1.出 现 并 发 症 ， 需 要 进 行 相 关 的 诊 断 和 治 疗 。 2.病 情 严 重 需 转 上 级 医 院 治 疗 。 二 、 急 性 盆 腔 炎 基 本 诊 疗 路 径 双 向 转 诊流 程 （ 一 ） 向 上 级 医 院 转 诊 条 件 1.经 72小 时 治 疗 症 状 未 见 缓 解 者 转 上 级 医 院治 疗 。 2.需 手 术 治 疗 无 手 术 条 件 者 转 上 级 医 院 治 疗 。 （ 二 ） 安 全 转 诊 方 法 、 步 骤 1.落 实 转 诊 交 通 工 具 、 人 力 ， 通 知 上 级 医 院做 好 接 诊 准 备 。 2.向 家 属 说 明

20、病 情 、 转 诊 的 必 要 性 和 途 中 可能 发 生 的 问 题 并 签 署 知 情 同 意 书 。 3.到 达 上 级 医 院 后 ， 向 接 诊 单 位 交 班 ， 介 绍病 情 、 途 中 情 况 及 处 理 等 ， 并 上 交 详 细 的转 诊 记 录 单 。 （ 三 ） 转 回 基 层 医 疗 机 构 诊 治 后 续 治 疗 ： 经 上 级 医 院 治 疗 ， 好 转 出 院 的病 人 ， 可 回 社 区 及 乡 镇 医 院 继 续 静 脉 或 口服 抗 生 素 治 疗 治 疗 。 抗 生 素 一 般 用 至 症 状缓 解 ， 体 温 正 常 3天 。 辅 以 中 成 药 妇 科 千 金片 治 疗 。 急 性 盆 腔 炎 住 院 基 本 诊 疗 路 径 表 单 急 性 盆 腔 炎 住 院 基 本 诊 疗 路 径 表 单 急 性 盆 腔 炎 住 院 基 本 诊 疗 路 径 表 单