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1、胸部外伤 第一节 概 述易发生呼吸、循环功能障碍三大原因 1）交通事故 2）工伤 3）治安事件 胸部创伤的病理生理变化疼痛失血肺与纵隔受压胸腔负压受损肺创伤 气道阻塞膈肌破裂纵隔和心脏损伤 胸部创伤的处理原则 及早纠正呼吸循环功能紊乱 V 呼吸道通畅、通气、给氧 I 补液、输血扩容 抗休克 P 监护、维护心功能及心脏复苏 C 控制出血 O 剖胸探查手术 第二节 胸壁骨折肋骨骨折 1.原因 a直接暴力 b. 间接暴力 c. 病理性骨折 2.病理： 13肋由于得到肌肉和肩胛骨的保护， 不易骨折，若有骨折发生，说明受到的外 力较大，对于内脏的损伤也较为严重。 11，12肋是游离肋，对外力的作用有一定
2、 的缓冲，亦不易骨折。410肋自身较长且 前后固定易发生骨折。 胸壁骨折连枷胸 受累胸壁不稳定胸壁软化称为胸壁浮动伤 反常呼吸 纵隔扑动 临床表现: 以胸痛为主,有压痛. 呼吸困难,浅快。 由于疼痛/支气管堵塞/肺水肿,淤血,出血/软化胸壁,反常呼吸运动等因素影响了通气换气而出现症状 体检发现： 胸壁挫裂伤,胸廓畸形,反常呼吸运动,压 痛,骨摩擦音。诊断: 根据病史,结合临床表现,可作出初步诊断. 主要通过xray透视照片CT扫描明确诊断，但肋软骨骨折xray不能显示。 治疗: A)闭合性单处肋骨骨折,骨折移位较少,多 自行愈合.治疗重点是止痛固定防止并 发症. 胶布固定法:用一寸宽胶布,超越
3、伤 侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重叠 1/3),呼气末屏气粘贴. 治疗:B) 多根多处肋骨骨折,采用加压包扎.消除反常呼吸运动, 协助咯痰,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅,必要时行 气管镜吸痰或气管切开,确保吸氧/吸痰/及辅助呼吸. 胸骨骨折常见于胸骨体上段 或柄体交界处易合并心脏大血管损伤死亡率 5-15% 主要因为胸内脏器或其他部位的合并伤 第三节创伤性气胸、血胸各种原因引起的胸膜腔积气、积血。原因： 穿透伤 闭合伤 医源性 闭合性气胸来源：多钝性伤-肺破裂。量：30%以下少量,中量，50%以上大量表现:胸闷、气急体征：气管健侧移位伤侧胸廓饱满叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失。诊断：X-
4、ray胸片 闭合性气胸 闭合性气胸治疗1.症状轻微或无症状的少量气胸，不需排气；2.中量气胸应给予胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，及时缓解症状，加速肺的复张。 张力性气胸1.常见于肺裂伤、支气管损伤或穿透伤2.单向活瓣-伤侧胸膜腔压力不断增高-超过大气压-张力性气胸3.呼吸障碍 通气/血流失调 循环障碍 纵隔移位-心包外心脏压塞 张力性气胸体征：严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊高度鼓音听诊呼吸音消失。脉搏细弱、血压下降。 X-ray胸片 紧急处理：胸腔排气减压无好转 追查原因 开放性气胸1.多由于胸壁缺损2.纵隔摆动 呼吸障碍 通气/血流失调 循环障碍3.治疗：变开放为闭合性 ；胸腔排气减压；抗感
5、染；抗休克 ；疑有内脏损伤或进行性出血，需开胸探查。 创伤性血胸来源：1) 肺组织损伤出血,因压力低, 可自行停止。 2) 肋间血管或胸廓内血管出血.量大需手术。 3)心脏大血管破裂,量大而急,多在短期内死亡。 积血压迫肺组织,不仅有失血征象, 并影响呼吸循环功能.血液中营养丰富,易并发感染,形成脓胸。 创伤性血胸临床表现: 根据出血量/出血速度/患者体质而不同. 小量出血(500毫升以下),无明显症状.xray 示肋膈窦消失.中等量以上出血,有失血性休 克表现.查体/xray示胸腔积液体征.诊断性 穿刺抽出不凝血,可助诊. 创伤性血胸进行性出血的判断: 1)输血补液,血压难以维持正常水平.
6、2) 胸腔引流出的血液很快凝固. 3) 血红蛋白/红细胞记数/红细胞压积反复测定, 持续下降. 4) 闭式引流量持续3小时每小时超过200毫升. /24小时超过1000毫升. 5) 反复xray检查,积液阴影增大. 创伤性血胸治疗:1) 非进行性血胸,小量出血可自行吸收. 量多者,穿刺抽血,并预防感染. 2)进行性血胸,给予输血补液抗休克,积极 准备剖胸探察止血. 3)凝固性血胸,尽早剖胸清除积血和,以防 感染或机化. 机化血块尽早剖胸清除和纤维 组织剥除. 4)并感染,按脓胸处理. 第四节 肺创伤、创伤性窒息1.肺挫伤：主要病理改变：肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出间质性肺水肿。
7、2.临床表现： 轻度：胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰 重度：呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、 心动过速和血压下降。 肺挫伤：3.辅助检查： X线：斑点状、斑片状、弥漫性或局部斑片融合浸润阴影。 CT诊断率高。4.诊断：主要依靠影像学和伴有氧合障碍。5.治疗：轻度无需特殊处理；重度维护呼吸、循环功能及处理合并症。 肺裂伤：多为锐性伤，严重的闭合性损伤亦可造成。常伴有不同程度的气胸或血气胸。严重肺裂伤可伴有咯血。治疗：主要以胸腔闭式引流为主；如持续大量漏气而肺不能复张或进行性血胸需剖胸探查。 肺爆震伤爆炸时产生的高压波冲击胸部造成。临床特点：多处损伤；外轻内重；发展迅速。病理：主要是肺泡破裂和肺泡内出血
8、，其次肺水肿和气肿，有时伴肺破裂。临床表现、治疗。 创伤性窒息闭合性胸部损伤中较为少见的综合征。又称为：外伤性紫绀 挤压伤紫绀综合征 表现为上半身的皮肤、粘膜点状出血或紫红色浮肿。有时引起失明、颅内出血。多不引起严重后果；预后取决于合并损伤的严重程度。 气管、支气管损伤病因：穿透伤或钝性伤，偶为医源性临床表现：呼吸困难、发绀、轻度咳血、颈部皮下气肿、纵隔气肿、气胸或张力性气胸、血胸等。诊断：X-ray：典型征象颈部皮下及纵隔气 肿和“肺坠落征” 支气管镜检查有确诊和定位价值。 治疗：1.早期处理：保持呼吸通畅，清除血性痰和分泌物。 a张力性气胸胸腔闭式引流后无改善或加重。B复苏时气管插管正压通气后气胸加重C胸腔闭式引流持续大量漏气2延期处理 胸腹联合伤即穿透伤或钝性伤所致创伤性膈肌破裂。不伴膈肌破裂则互称为合并伤。穿透伤胸腹联合伤闭合性膈肌破裂 穿透伤胸腹联合伤第四肋骨以下胸部穿透伤均可能发生诊断：伤口探查 X-ray 发现胸腔内胃泡和肠襻影治疗：首先防治休克 一般均需手术 闭合性膈肌破裂 绝大多数在左侧 裂口在10cm以上疝入胸腔器官 胃最多见 脾、结肠、网膜、小肠、肝脏常由放射学发现诊断。治疗：必需手术治疗。 .
急诊外科学-胸部外伤
