全程医疗管理持续改进方案

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1、九学附院医字(2005)8号全程医疗质量管理持续改进方案为加强我院医疗质量的有效监督，使全体医务人员认真执行规章制度、诊疗标准、技术规范，保证医疗安全质量，实施全程质量控制，全面提高医疗水平，现制定我院全程医疗质量管理和持续改进方案，各科室应认真贯彻执行。一、全程医疗质量管理（一）医疗质量管理1严格执行首诊负责制，不准推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人呼叫时，不准以任何理由拒看、拒查、拒收。若正在抢救病人或遇有多名危重病人时，必须向病人或家属作好交待，并向科主任或总值班报告或通知本科其他人员协助抢救。对新入院病人，科主任应在24小时之内察看病情。2各科值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地

2、完成各项工作，做好交接班工作，交接班病人要按病情轻、重分别做到口头、当面、床边交接班。遇到疑难情况要随时请示上级医师或科主任，上级医生或科主任一定要及时参与检查、指导诊治。重大抢救或成批伤员抢救要及时向医务处（或总值班）、分管领导报告。3严格执行病人选择医生的规定，患者住院时应由值班护士根据病人选择医生一览表，向患者作出介绍，由病人选择医生，护士给予安排；门诊、急诊科普通病人就诊时，由病人选择该科值班医生接诊，任何人不得“抢拉”及“推诿”病人。工作人员必须挂牌上岗，举止端庄、礼貌待人，全体职工对病人应关心、体贴、热情，不得与病人争吵。4严格执行院内病人转送的规定。各种过敏反应、突发意外的病人要

3、就地组织抢救。生命体征不稳定的病人原则上不得搬运，转送病人时，由医护人员陪送，手术病人手术完毕，麻醉医师应填写好记录，合同手术医师、护士护送病人回病房，并向值班人员交待麻醉、手术经过及注意事项。5严格医学证明的严肃性、公正性、权威性。凡涉及到伤残、伤害鉴定必须力求公正、实事求是，不得弄虚作假，不得超越权限开具疾病诊断、健康卫生、死亡等证明，门诊7天之内的病假由经治医生开具，凡病情需要超过7天的病假，必须由科主任把关、签字、盖医务处公章生效。医学疾病证明及病假休息证明应根据病情，实事求是开具。6总值班人员值班期间负责非办公时间医院行政事宜和临时事宜，如遇重大问题或不能处理的问题应及时向值班院长汇

4、报。当总值班或科室请有关科室医师会诊时，医务人员接到通知后，必须无条件立即赶到现场。7医技科室必须当好临床科室的参谋与顾问，不得推诿、刁难、影响临床诊治，各种报告结果应准确、及时。临床科室送检化验单和标本到检验科或检验科把报告单送回临床科室，双方必须当时核对签字，急诊检查送检和发报告的时间必须写到时、分，当即发报告，或电话先将结果告知临床科室。机器故障或试剂缺货应及时报告设备处（药剂科），设备处（药剂科）负责通知临床科室，以免引起不必要的纠纷，并立即组织货源，尽快恢复检查。8医师外出会诊，应由邀请单位电话通知医务处，医务处通知有关科室及人员参加会诊，医务处应保存有关单位的邀请书、登记会诊情况。

5、9严格执行传染病疫情报告登记工作，因迟报、漏报造成后果按传染病防治法处理。凡发生或可能发生传染病暴发流行的；发生或者发现不明原因的群体性疾病的；发生传染病菌种、毒种丢失；发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的，均属突发公共卫生事件，应立即上报医务处和主管院长。10各科室应严格执行三级医师查房制度，科主任主持科室集体查房，一般病人每周12次，危重病人随时查房；护士长组织每月业务查房、工休座谈会各一次，查房应请护理部主任及其他科室护士长参加。11执行疑难病人讨论会诊制度，以病程记录为准，凡入院三天诊断不明，必须经科室讨论或院内会诊，入院七天不能明确诊断的，应请院外会诊或转院建议。门诊病人三次就诊

6、未明确，应及时请上级医师会诊。12严格执行死亡病历讨论制度，凡死亡病例，必须及时报告医务处，七天之内进行死亡病例讨论，总结经验教训。病危病人必须及时报告上级医师和科主任，上级医师必须及时诊视，必要时科内会诊，记录详情。13凡住院病人的入院卡应由本科或本专业医生开出，收住归口科室，凡符合住院条件要求，病情较重或复杂，一时难以查明的病人均应及时收治入院诊治，如病人拒绝住院，应及时做好告知、签字记录。14严格执行查对制度，认真及时填写各项护理表格，手术室护士接收病人时，应仔细查对病人的姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果等。15严格执行医疗告知制度。施行手术、特殊检

7、查、特殊治疗、医保患者自费用药，必须认真填写知情同意书，事先向家属告知可能发生的不良后果，在征得患者本人或具有法律效力的委托人同意并签字后方可进行。入院病人、危重疑难病人、出院或转院病人均应严格执行病情告知制度；病情特殊变化，术中改变手术方案或治疗中需要改变治疗方案，使用可能引起过敏的药物等情况都应事先征得患者及家属的同意签字后方可执行；紧急情况下无法征求患者或委托人意见又无家属及关系人在场或遇到其他特殊情况，应向科主任、总值班（或医务处）和分管院长报告，批准后再实施，并做好详细记录，有关负责人签字。16严格执行无菌操作，按时巡回输液病人，如病人病情须与医生联系时，护理人员应及时帮助联络。做好

8、入院病人宣教工作及整体护理工作，杜绝护理缺陷。17严格执行“一日清单制”有关规定，住院收费处每日下午16时前打印出每日清单并送给各科护士长签收，各科护士长在下班前将每日清单送到各病人签收。（二）医疗安全管理1强化教育，提高全员责任意识和道德意识，定期举行医疗安全教育培训，认真学习医疗事故处理条例和最高人员法院关于民事诉讼证据的若干规定，提高责任意识。2严格准入，规范质量标准，强化质量管理意识，严把质量关。严格执行人员、技术、设备、药品准入制度，提高医疗质量。3健全医院管理规章制度，严格执行诊疗规范，认真执行值班制度、三级医生查房制度、查对制度、交接班制度、请示报告制度，严格执行技术操作规范，及

9、时修订病危通知书、死亡通知书。4规范医疗文书的书写和诊疗物证的管理。印制病历书写规范，组织医护人员学习；落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责，完善病案管理制度与体系，加强门、急诊病历的规范管理，严格执行病历借阅制度，严防丢失，制定复印病历规定。建立物证管理与保存管理制度，使全体医护人员均有存留物证的思想意识。5严格执行术前、特殊检查、特殊治疗前谈话与签字制度，事先必须告知患者检查、治疗的目的、方法，可能出现的并发症，征求患者同意并签字后方可执行。6强化医院处理能力，及时消除误解或纠纷。要树立全员预防纠纷及化解纠纷的意识，密切注意患者或家属在诊疗过程、服务、收费等方面的意见，及时解释、消除误

10、解；建立通畅的报告制度，配备有关实际处理纠纷能力的人员，讲究处理医疗纠纷的艺术。7构建维权组织，维护合法权益。医院建立质量控制办公室，负责处理医疗纠纷，聘请律师担任我院法律顾问，加强与司法机关的沟通，积极参与医学会和医师协会等行业组织活动。（三）急救系统管理1急救电话设在急诊科，急诊呼救来电必须及时接听，并问明病人姓名、病情及其程度，所在详细地址、交通路线及救护车所能达到的终点位置，并作好记录。2接听完急救电话后必须立即直接通知值班医护人员和司机，并告知所获全部信息。救护车必须在5分钟之内出车，出诊医护人员必须熟练掌握院前急救知识和操作，遇有紧急情况随时处理。出车人员对待病人要有高度的责任感和

11、同情心，尽力帮助解决病人的困难和痛苦。3出车返回后司机和医护人员要做好出车救护记录，及时补充已被使用的药品、卫生材料，换好清洁的非一次急救器械，保证下次出车能顺利实施抢救措施，司机负责加油和救护车的维护，保证下次能正常出车。4急诊值班人员由急诊科安排，值班人员必须在岗在位，保证通讯畅通，救护车为医疗急救专用车，除医疗救治病人使用外，任何人不得以任何理由私自出车。（四）病案质量管理1住院病人病历必须用兰黑墨水或碳素墨水书写（整份病历只能是一种颜色），入院24小时内必须完成，危重病人必须6小时内完成，首次病程记录必须于本班次下班前完成。2新入院病人，手术病人手术后前三天必须每天记录一次病程记录，病

12、情稳定后可三天记一次病程记录，危重病人依照病情变化随时记录。3严格执行三级医院查房制度，病历书写质量实行医师负责，科主任及三级医师把关，应做到病史描述准确、客观、完整、诊断依据充分，治疗与诊断符合诊疗常规，辅助检查，更改治疗要有记录分析。4入院记录、首次病程记录、转科记录、阶段小结、术前记录、术中记录、术后记录、抢救记录、会诊记录、出院记录、死亡讨论记录、麻醉记录、上级医师查房记录等，均须经管医师（手术医师）自己书写。5病历应在5天内归档，出院病人由护理部将病历送住院部结算后由护理部收回病历，由经管医生整理并经科室质控、科主任签字后及时送病案室。6各科室按规定要求书写门诊病历，做好门诊日志登记

13、及传染病登记填写报告。7凡留观病人，急诊科必须认真书写留观病历。8严格执行处方管理办法，规范处方书写。9各科室医师必须严格按标准要求填写各种检查申请单及报告单，做到完整规范。10病案管理人员必须按时将病历归档，输入微机内的有关信息必须与病历内信息相符，病房工作登记表填写及时、准确，必须与病历内容相符。11医疗文书查阅、复印按有关规定执行，病人或其代理人及、公、检、法执法人员在具备相关手续，经医务处或主管院长批准后方可查阅，如需复印，必须由医务处指派人员陪同复印客观病历。（五）医院感染管理1加强医院院内感染管理工作，严格贯彻执行有关法规条例，遵守医院各项院感管理制度，各科室应设兼职人员负责院感管

14、理工作。2各科有关人员必须准时参加有关医院感染的各种专门会议或学习培训。3发现医院感染病历要及时填报，并及时向医务处、院感办报告。4重点科室和部门各项空气、物表、消毒液及手术人员皮肤消毒等每月均由检验科进行卫生学检测，发现问题及时报告医务处、院感办。5医护人员应严格执行无菌技术操作，严格消毒、隔离制度，各科日常消毒灭菌应按规定做好，填写好记录。6总务处、设备处、药剂科应保障消毒、灭菌药品、器械、物品的及时供应。7全院各科清洁人员按规定要求搞好清洁卫生，厕所做到无臭味、无污垢，地面、墙壁、床头柜、桌椅板凳、天花板无污垢。医疗废弃物、生活垃圾按医疗废物管理规定进行分类处理，并送指定地点，科室护士长

15、要加强对清洁人员的管理。8各科对使用后的一次性医疗器械一律不得随便丢弃，任何人不得以任何理由私自截留、出售，应在本科进行预处理后，统一于每日上午9点以前到供应室进行回收登记，供应室按有关规定将新回收废弃物进行毁形后交由有资质的相关部门处理。（六）药品质量管理1购进药品必须是合法企业所生产或经营的药品，具有法定的质量标准，法定的批准文号和生产批号、有效期。2药品采购计划必须在当月底制定，原则上从中标品种购进，如体格原因从非中标品种或集中采购购进必须经过分管院长批准。按程序审批后，方可进行采购。3.药剂科必须建立药品价格信息档案，随时根据药品价格的变化调整药品价格信息，并按要求进行公示。4实行采购

16、、质量验收、药品付款三者分离制度，审核部门应定期检查，并形成书面总结备查。5药品供应品种齐全，满足临床需要达90%以上（包括中药处方），药剂科应有计划的组织药品供应，出库差错率应小于1%，提前向临床通报库存药品有效期并及时指导用药、介绍新药。6药房及时到药库领取药品，如确有客观原因导致医院缺药，药库必须提前一天通知临床科室。7强化药库管理和质量验收制度，药品入库后应账物相符，西药、成药应达标100%，饮片55%，同时杜绝过期、变质失效药品，对质量有问题的药品，库房人员有权拒绝入库。8药剂科应有计划的组织药品供应，药品招标采购按照卫生行政部门有关规定执行。9库房药品应分类有序，应有醒目标记，中成

17、药、西药按剂型定位，出库应做到先进先出，先生产先出，有效期药品应有明显标记，特殊药品管理按国家药品管理法第三十五条对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药、放射性药品实行特殊管理。10药库应有通风干燥、避光等必要的设施，面积应符合药品储藏的有关规定。药品必须按性能要求贮藏保管，有药品养护记录，仓库设温湿度计，并根据温湿度情况及时做好药品的降温、除湿工作，并有记录。11药房调剂：(1)药房调剂人员应严格执行处方调配制度，对违反规定及不规范处方，应拒绝调配。(2)认真执行审方、调配、发药复核制度，调配处方应严格执行操作规程，审查核对无误后，由调配人员和核对人员签名后方可发出。(3)调剂室应有符合规定的环

18、境及贮存条件，药品存放应分类归位，并有明显标记。以防错发。12药房工作人员应衣帽整洁，文明服务，服务热情。操作熟练、准确，杜绝生、冷、硬、顶等现象，为患者解决用药及就医过程中的困难，缩短病人就医、交款、取药的时间。13药品出、入库严格执行药品质量验收制度，由科室主任和保管员负责把关。凡发现不合格药品要认真追查，并向公司或厂家索赔。各发药窗口同时应把好药品质量关，杜绝不合格药品流入病人手中，发现问题及时解决。14药库、药房工作人员必须加强药品数量、金额管理，认真进行盘点工作，清理账目，做到药库每季盘点、药房每月盘点，半个月内收盘点表，上报医院。15药剂科提前半年向临床及药商通报库存药品有效期，并

19、及时指导临床用药。减少过期变质、失效的药品，使药品报损率低于或等于0.5%。16麻醉药品处方、医嘱、病程记录必须相符，麻醉药品处方使用统一编号专用处方，医务人员不得为自己开具处方使用麻醉药品。17临床科室备用麻醉药品必须专柜加锁集中专人保管，建立交接班双人签名制度。使用麻醉注射液的剩余药液，必须销毁。18门诊晚期癌症病人使用麻醉药品，医师开具处方必须见麻醉药品专用卡可开药。19药剂科必须做好空安瓿回收、列表登记工作。20特殊药品进行分类管理，麻醉药品实行“五专”管理，淡红底黑字专用处方统一编号，严格控制处方量，每张麻醉药品处方注射剂不得超过二日量。片剂、糖浆剂等不得超过三日量。连续使用不得超过

20、七日。晚期癌症病人每张处方限五日量。如超量处方，药房应拒绝发放，处方保存三年。（七）输血质量管理1成份输血率必须超过70%。严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先安排（计划用血）。对输血量及所需要各种成份血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。2输血前必须对患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病和肝功能检查，阳性结果必须记录并通知患者（家属）。3患者需要输血时，医生应向家属讲清输血的利弊，与患者共同签定输血同意书，方可输血。4输血申请单由经治医生填写，严格执行审批制度，经上级医师审批后同血样本一起提前呈交血库，全血必须经科主任签字。5为做好有计划地供血，除急诊外凡需输血者均应提前申请，各种血

21、液成份应提前2-3天，全血及红细胞悬液3000ml者应提前4天。6勤工人员和家属一律不许代替医师签字、填写血型、用血量以及改填输血申请单。7规定医护人员到血库取血（行政上班时间各科护士取血，中、晚班时间总值班取血），取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。8输血时必须由医护人员密切观察有无不良反应，遇到疑问或异常情况时，应立即停止输血，然后通知血库查找原因，待查出原因后再作处理。9从血库取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置室温时间过长而造成的浪费，应由用血科室负责。10输血后，经治医师应

22、及时填写输血反应卡，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回血库，以便进行输血疗效观察和登记。（八）医疗设备管理1各科医疗设备使用人应掌握操作技术。2设备处对万元以上的仪器必须建立设备档案。3各科设备应指定专人负责，按要求进行日常养护，并承担书面报修责任，将养护、维修情况进行登记。二、督促检查（一）病历质量检查1医院设立病案管理委员会、病历质控监控小组、环节质控员、终末质控员，各科设立病历质控员，对全院病历质量进行检查。2环节质控员每周对各科运行病历进行抽查。3终末质控员每天对前一天的出院病历进行检查。4医务处组织各科质控员每月不定期的对运行病历，门诊病历、处方进行抽查。质控办每月将病历质量抽查

23、的情况进行汇总。（二）业务技术的考核1每季由医务处组织全院医务人员进行“三基”理论的考试，不定期的进行技术操作考核。2在每月举行的病历检查的同时考核医师对核心制度的掌握情况。3医务处、院感办每年组织全院医护人员进行院感与传染病知识的考核。4医务处每年举行一到两次病历书写比赛。（三）医院感染管理的检查1由院感专职人员每天到病房巡视、收卡，对新感染病例确诊后进行登记，了解标本送检以及各科抗生素使用的情况。2每月对手术室、供应室、无菌间、产房、血透室、内窥镜、口腔科、换药室、治疗室等重点部门进行卫生学监测。3每周不定期的到各科检查医疗废物的分类、收集、处理情况。（四）传染病的检查1各科室确定传染病直

24、报人员负责本科传染病的管理工作。2由东西两院网络直报人员每天到各科收取报告卡，并在24小时之内进行网络直报。3环节质控员和终末质控员在抽查运行病历、检查终末病历的同时，如发现传染病病例，立即通知网络直报人员，由网络直报人员进行检查是否漏报。4各科室传染病直报人员每周不定时进行自查，院网络直报人员每天到各科进行督导检查，每月进行自查汇总，发现漏报情况及时补报。（五）药品管理的检查1医务处、药剂科每月组织相关人员对各种毒麻药品进行检查，是否专柜加锁集中专人保管，建立双签名制度。2临床用药缺乏时，是否及时购药保证临床需求。3医务处组织质控人员每月抽查运行病历的同时，检查发药人员是否核对签字，对处方处

25、方书写不合格者，每月是否进行统计，对药物出临床疗效不良反应者是否及时上报。（六）输血管理检查1医务处组织质控人员每月抽查运行病历的同时，查看输血病人是否有输血指征，中按要求填写输血申请单以及签定输血同意书。有无输血反应，严格按查对制度进行检查。2经治医师是否及时填写输血反应卡，对输血病人严格进行输血前检查。3血库是否按要求储存，满足临床用血。（七）护理质量检查见护理部材料三、总结反馈整改（一）对病历质量中检查发现的问题，填入月病历质控表中，提出整改意见并反馈给科室负责人，限期三日内整改返回。（二）对门诊病历处方不合格者，反馈到当事人，及时进行整改。（三）对院感监测结果未达标者，分析原因提出整改意见，反馈科室，由护士长负责落实整改。对违反院感操作规范者，立即指出即时整改。（四）血库每月将各科成份输血率统计上报医务处。并将成份输血工作中遇到的问题随时通过医院与血库联系 。（五）每月的第二周院周会作为全院医疗质量反馈会，由质控各环节负责人通报上月医疗质量控制工作情况，提出当月的工作目标。 二OO五年六月二十日 主题词:全程 医疗质量管理 改进 方案 抄报:九江学院 九江市卫生局 九江学院附属医院办公室 2005年6月20日印发(共印40份) 7