老年患者的营养护理

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1、 主要内容 老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗 营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测 主要内容 老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗 营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测 基本概念 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床 结局发生不良影响 营养不良 指因现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险 营养风险 采用评分的方法对营养风险加以量度筛查 ,用于评定住院患者是否存 在营养不良以及在院内发生营养不良的风险 营养风险筛查 营养不良患者 基本概念 经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上 包括肠内营养和肠外营养两种方式 营养支持 经静脉

2、途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需 要的患者，提供机体所需营养素，以期维护器官功能，改善患者结 局。 肠外营养 指通过消化道途径为机体提供各种营养素，肠内营养制剂按氮源分 为 3 类：氨基酸型、短肽型、整蛋白质型。根据给予肠内营养方式的 不同，分为口服和管饲 肠内营养 各科老年患者营养不良发生率 全国大医院老年住院患者营养状况调查 2012 分组 NRS2002 MNA-SF 营养不良 营养不良 风险 营养不良 营养不良 风险 普通外科 11.3 53.74 13.72 53.40 心内科 4.99 28.53 5.84 32.40 呼吸内科 17.2 58.26 20.96

3、 63.36 消化内科 20.26 64.66 22.09 65.98 骨科 5.09 22.88 7.31 35.14 神经内科 5.21 44.44 19.38 47.28 老年科 9.13 46.18 20.33 53.50 胸外科 8.79 46.58 9.59 48.97 其他科室 7.91 35.40 9.73 39.38 老年患者的生理学变化 生理学变化 与营养相关的后果 口腔 牙齿功能减退，唾液分泌 少，味觉和嗅觉敏感度降 低，口渴减轻 咀嚼、吞咽困难，口腔溃 疡、脱水、厌食 胃肠道 绒毛减少， 消化酶分泌减少 营养素消化吸收不良 肝脏 肝细胞减少 40%， 肝脏合成功能减退

4、蛋白合成减少 肾脏 肾小球滤过率减少 46% 肌酐清除率下降 35% 药物代谢率降低 药物副作用、药物 -营养 素相互作用增多 神经系统 认知功能降低 自行进食能力降低 骨骼肌 骨骼肌质量减少，力量和 功能减退 基础代谢率减慢，脂肪增 多，胰岛素抵抗 老年患者营养代谢特点 脂肪 蛋白质 碳水 化合物 基础 代谢率 维生素 矿物质 微量元素 老年患者营养不良的后果 营养不良 的后果 住院时间延长 死亡率增加 并发症增多 医疗费用增加 营养治疗的步骤 营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测 主要内容 老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗 营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测 老年患者营养风险

5、筛查工具 中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识 2013 MNA-SF 微型营养 评定法 NRS-2002 营养风险 筛查 MNA-SF微型营养评定法 指标 分值 0分 1分 2分 3分 A 近三月因食欲减退、消化不 良、咀嚼吞咽困难引起进食 减少吗 严重摄食 量减少 中度摄食 量减少 摄食量没有 减少 B 近三月体重丢失 3kg 不知道 1-3kg 无 C 活动能力 卧床或只 坐在椅子 上 能下床或 坐在椅子 上，但不 能走动 能走动 D 近三月有应激或急性疾病 否 是 E 精神疾病 严重痴呆 或抑郁 轻度痴呆 无精神疾病 F1 BMI(kg/m2) 19 19-21 21-23 23 F2

6、 小腿围（ cm） 31 31 总分共计 14分： 12-14分，正常营养状况 ; 8-11分，有营养不良风险 ; 0-7分，营养不良 NRS2002营养风险筛查 -初步筛查 初步筛选 BMI 18.5kg/m2? 患者过去 3个月体重下降吗？ 患者过去 1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如 ICU治疗）？ 前白蛋白 0.2g/L 回答“是” 下步筛查 回答“否” 每周筛查 最终筛查 营养状态 受损评分 营养状态 疾病严重 程度评分 患者营养需求 没有 （ 0分） 正常营养状态 没有 （ 0分） 正常营养需要量 轻度 （ 1分） 3个月体重丢失 5%， 或摄食量比正常 低 25%50% 轻

7、度 （ 1分） 需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有 急性并发症， COPD，血液透析，肝硬化， 一般肿瘤患者 中度 （ 2分） 一般情况差，或 2月 体重丢失 5%， 或摄食量比正常 低 50%75% 中度 （ 2分） 需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重 度肺炎，血液恶性肿瘤 重度 （ 3分） 一般情况差， BMI 18.5，或 1个月 体重丢失 5%， （或 3个月内体 重下降 15%）或 前 1周摄食量比 正常低 75%100% 重度 （ 3分） 需要量明显增加；颅脑损伤，骨髓移植， APACHE 10分的 ICU患者 年龄 70岁者，加 1分 1分 ：慢性疾病患者因出现并发症而住

8、院治疗。患者虚弱但不需卧床。 蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充剂来弥补 疾病严重程度的说明 2分 ：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但 大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分 ：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能 被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢 失明显减少 评分方法 总分 营养状态 受损评分 疾病严重 程度评分 年龄评分 处于营养风险，开始制定 营养治疗计划 每周复查营养风险筛查 3分 3分 主要内容 老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗 营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测 营养评估内容 饮食史 膳食种类

9、 膳食摄入量 胃肠道症状 体重 体重指数 三头肌皮褶厚度 上臂围 上臂肌围 血浆蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白 氮平衡 肌酐身高指数 肌酐体重系数 肌酐身高比 血浆氨基酸谱 免疫功能评定 维生素及微量元素 预后营养指数 营养危险指数 营养评定指数 腹部创伤指数 住院病人预后指数 主观全面评定 微型营养评定 饮食调查 人体测量 指标 实验室 指标 综合营养评定指标 主要内容 老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗 营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测 营养干预的方式 经口进食 肠内营养 肠外营养 营养 干预 老年患者的营养素计算 营养素 需要量 能量 20-30kc

10、al/kg 蛋白质 1.0-1.5g/kg 碳水化合物 总能量的 50-60% 脂肪 总能量的 30-35% 膳食纤维 20-25g/d 中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识 2013 老年患者经口进食饮食建议 老年人按 1.0-1.5g/kg计算补充蛋白质，其中优质蛋白至少占 1/2 需额外每日补充 15g优质蛋白质，在正餐之间促进更高的肌肉蛋白合成代谢 补充富含亮氨酸的口服氨基酸补充剂有助于促进肌肉蛋白质合成 补充维生素 D，以减少跌倒和骨折的发生，剂量应为 700-1000IU/d 每周 3次抗阻和有氧运动，每次 20-30min 营养干预方式的选择 能量 /蛋白质摄入不足的病人 胃肠道

11、功能 有 无 肠内营养 消化吸收 整蛋白型 要素型 正常饮食 整蛋白型 肠外营养 周围静脉 中心静脉 胃肠功能恢复 有 无 正常饮食 正常 受损 不耐受、不足 肠内营养适应症及禁忌症 适应症 禁忌症 经口摄食不足或禁忌 完全性肠道梗阻 胃肠道疾病 重症胰腺炎急性期 短肠综合征 严重应激状态 胃肠道瘘 上消化道出血 炎性肠道疾病 顽固性呕吐 胰脏疾病 严重腹泻 结肠手术与诊断准备 严重腹膜炎 胃肠道外疾病 术前或术后营养补充 烧伤、创伤 心、肝、肾功能衰竭 代谢缺陷疾病 肠内营养的制剂选择 肠内营养 制剂 要素型 氨基酸型 短肽型 非要素型 整蛋白型 组件型 肠内营养支持途径选择 肠内营养 鼻空

12、肠管或鼻 十二指肠管 鼻胃管 空肠造瘘术 PEJ PEG 时间长 于 4周 低误吸 风险 高误吸 风险 肠内营养泵的使用 减少胃内容物潴留 精确定速定量 有利于营养物质充分吸收 减少误吸的发生 主要内容 老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗 营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测 肠内营养的监测内容 监测内容 输注情况 确定鼻饲管位置 喂养时床头抬高 30 45 胃残留量 管道情况 记录能量和蛋白质摄入量 记录每日肠内营养液体量 耐受状态 并发症 肠内营养的监测 -输注 项目 注意事项 速度 由低到高 浓度 由低到高 温度 30-45 角度 头高 30-45 或半卧位 肠内营养的监测 -管

13、道 项目 注意事项 管道固定 防止移位、脱出 管道更换 24小时更换 管道冲洗 4-6小时 管道给药 给药前后冲洗管道 肠内营养的监测 -耐受 ASPEN/SCCM (2009) 经胃给予营养支持的病人应严密监测胃腔残留量，每 6小时一次 监测患者的耐受性：腹痛腹胀、体格检查、排气排便、影像学 肠内营养的监测 -并发症 胃肠道 机械性 代谢性 感染性 腹胀 鼻炎、耳炎、 腮腺炎 钙、镁、磷的 代谢紊乱 微生物污染 腹泻 咽炎、食管炎 液体和电解质 失调 细菌定殖和侵 入 腹痛 吸入性肺炎 高渗透压状态 恶心和呕吐 食管糜烂 高血糖和低血 糖 食管返流 导管错位 吸收不良 导管阻塞 胃肠道梗阻 穿孔 营养支持原则的发展 1970S 1990S 1980S 2000S 当患者需要 营养支持时， 首选周围静 脉营养 当患者需要 营养支持时， 首选静脉营 养 当肠道有功 能且能安全 使用时，使 用它 应用全营养 支持， 首选 肠内营养 ， 必要时肠内 肠外营养 联 合应用 黎介寿 临床营养支持的发展趋势 2011:3-7