基层医院如何抢救新生儿休克-课件

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1、1 新 生 儿 休 克 属 新 生 儿 危 重 症 之 一 ， 抢 救 过程 复 杂 ， 病 死 率 高 ， 而 基 层 医 院 监 护 设 备不 足 ， 检 验 仪 器 缺 乏 ， 抢 救 经 验 有 限 ， 理论 上 ， 对 疑 似 新 生 儿 休 克 的 病 例 应 及 早 转送 ， 但 实 际 上 ， 由 于 各 地 区 情 况 的 差 异 ，也 会 存 在 着 会 诊 或 转 运 上 的 困 难 ， 因 而 必须 就 地 作 初 步 处 理 。 2 新 生 儿 休 克 抢 救 能 否 成 功 ， 最 重 要 的 是 休克 诊 断 的 准 确 性 及 确 诊 后 前 4小 时 的 处

2、理 ，作 为 基 层 医 院 ， 这 两 方 面 做 好 了 ， 则 为 上级 医 院 进 一 步 处 理 打 下 了 良 好 的 基 础 ， 故此 ， 本 次 着 重 介 绍 休 克 的 诊 断 与 早 期 处 理的 问 题 。 3 4 主 要 为 氧 输 送 不 足 和 循 环 系 统 反 应 不 良1. 心 输 出 量 减 少 所 致 的 症 状 ： HR： 160 bpm； Bp： 足 月 儿 50mmHg,早 产 儿 40mmHg; 脉 压 差 ： 30mmHg； 股 动 脉 搏 动 ： 弱 或 未 触 及 。 5 皮 肤 颜 色 苍 白 或 发 花 ， 肢 端 发 凉 ， 上肢 达

3、 肘 、 下 肢 达 膝 ， 肛 腋 温 差 3 。皮 肤 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 延 长 ， 足 跟5秒 ， 前 臂 内 侧 3 秒 。 6 心 音 低 钝 ； 呼 吸 频 率 变 化 ； 反 应 低 下 、嗜 睡 、 昏 迷 、 肌 张 力 低 下 、 惊 厥 、 发热 或 体 温 不 升 、 硬 肿 进 展 迅 速 ； 尿 量减 少 ( 60 全 身 正 常 以 下 凉 红 润 （ 2”/ 3”） 1 膝 、 肘 部 弱 45 60 苍 白 ， 较 慢 以 下 凉 肢 端 紫 （ 2” 4”/ 3” 5”） 2 膝 、 肘 部 不 可 及 85 。下 列 情 况 下 须 机

4、械 通 气 ： 呼 吸 浅 慢 、 节 律 不整 、 呼 吸 暂 停 ； 气 促 、 呼 吸 困 难 、 肺 罗 音 增多 ， PaCO2 60 mmHg 或 FiO2 0.5时 PaO2 1ml/kg.h。 37 轻 度 代 酸 （ BE-3 -9） 不 必 补 硷 ， 中 度（ BE-10 -15） 或 重 度 （ BE-15以 上 ） 代酸 须 用 硷 性 液 。 静 注 5% SB 3 5ml/kg (1.8 3.0mmol/kg)， 可 提 高 BE1.8 3.0 mmol， pH 7.20不 必 再 补 碱 。 如 顽 固 性 酸中 毒 不 能 纠 正 ， 提 示 预 后 不 良

5、。 38 应 用 指 征1. 充 分 液 体 复 苏 ， 血 容 量 基 本 恢复 ， 血 压 开 始 恢 复 正 常 。2.充 分 液 体 复 苏 ， 血 容 量 仍 难 以 迅速 恢 复 ， 血 压 仍 低 于 正 常 。3.重 症 休 克 。 39 理 想 的 血 管 活 性 药 要 求 ：1、 迅 速 提 高 血 压 ， 改 善 心 脏 和 脑 血 流 灌注 。2、 改 善 肾 脏 和 肠 道 等 内 脏 器 官 血 流 灌 注 。 40 小 剂 量 多 巴 胺 可 扩 张 肠 系 膜 动 脉 ， 增 加其 血 流 量 ， 但 同 时 也 增 加 肠 壁 内 血 液 分流 和 肠 系

6、膜 氧 的 需 要 ， 最 终 导 致 肠 壁 严重 缺 氧 ， 故 不 主 张 多 巴 胺 小 剂 量 应 用 。 41 隨 着 剂 量 的 增 大 ， 多 巴 胺 可 增 加 肺 动脉 阻 力 、 減 少 氧 分 压 ， 並 可 导 致 肺 及肠 道 血 流 减 少 。 故 使 用 剂 量 亦 不 能 过大 ， 常 用 剂 量 为 5 20ug/kg.min。 42 可 增 加 心 肌 收 缩 力 ， 提 高 心 排 出 量 ，故 常 应 用 于 心 功 能 低 下 者 。 该 药 对 肾亦 有 保 护 作 用 ， 用 后 肾 灌 注 改 善 、 肾小 球 滤 过 率 提 高 ， 故 作

7、用 明 显 优 于 多巴 胺 。 剂 量 为 5 20ug/kg.min。 43 有 很 强 的 缩 血 管 作 用 ， 可 使 外 周 血 管阻 力 增 高 ， 血 压 明 显 上 升 ； 可 改 善 心肌 抑 制 ， 增 加 心 排 出 量 ， 增 加 冠 脉 血流 ， 改 善 肾 脏 及 肠 系 膜 低 灌 注 。剂 量 ： 0.05 2ug/kg.min 44 增 强 心 肌 张 缩 力 ， 加 快 心 率 ， 收 缩 血管 ， 使 血 压 上 升 ， 但 可 导 致 脏 器 灌 流減 少 ， 故 不 作 为 休 克 首 选 药 ， 可 用 于多 巴 胺 抵 抗 。剂 量 ： 0.05

8、 2ug/kg.min 45轻 度 休 克 ： 于 纠 酸 扩 容 4h后 ， 用 多 巴 胺5 10ug/kg.min， 至 休 克 纠 正 后 24h。 46 中 、 重 症 休 克 ： 于 首 批 快 速 输 液 1h后 ， 用多 巴 胺 10 20ug/kg.min（ 每 10分 钟 提 高2.5ug/kg.min） 加 酚 妥 拉 明 ， 剂 量 为 多 巴胺 的 1/2， 至 休 克 纠 正 后 24h。 47 多 巴 胺 通 过 使 交 感 颗 粒 释 放 去 甲 肾 上 腺 素而 发 挥 作 用 ， 6个 月 以 下 小 婴 ， 交 感 颗 粒数 量 不 足 ， 严 重 脓 毒

9、 症 ， 交 感 颗 粒 过 量 消耗 ， 均 会 出 现 多 巴 胺 抵 抗 。 故 此 ， 若 用 多巴 胺 20ug/kg.min仍 无 效 时 ， 应 考 虑 有 多 巴胺 抵 抗 。 48 出 现 多 巴 胺 抵 抗 时 ， 应 停 用 多 巴 胺 ， 改 用去 甲 肾 上 腺 素 0.05 2ug /kg. min (每 10分 钟 提 高 0.05ug/kg.min） 。 49 由 于 多 巴 酚 丁 胺 是 首 选 的 正 性 肌 力 药 ，若 以 5 g/kg.min与 去 甲 肾 上 腺 素 联 合应 用 ， 既 可 增 加 心 输 出 量 ， 又 可 使 胃肠 道 血 流

10、 量 明 显 增 加 ， 进 一 步 改 善 肠 道缺 氧 。 50 若 去 甲 肾 上 腺 素 2ug /kg. min仍 无 效 ，考 虑 为 儿 茶 酚 胺 抵 抗 ， 可 用 磷 酸 二 酯酶 抑 制 剂 米 力 农 25 75ug/kg静 注 ， 以后 0.25 0.75ug/ kg.min静 滴 。如 心 率 120次 /分 ， 可 用 多 巴 胺 加 异 丙肾 上 腺 素 0.1 0.5ug/kg.min,维 持 心率 约 160次 /分 。 51 休 克 早 期 多 已 存 在 心 功 受 损 ， 须 早 期 使 用增 强 心 肌 收 缩 力 药 物 ， 但 休 克 时 人 体

11、 内 源性 洋 地 黄 类 物 质 增 多 ， 故 使 用 洋 地 黄 类 药物 作 用 不 大 。 血 管 活 性 药 尤 为 多 巴 酚 丁 胺 已 有 护 心 作用 ， 尚 可 用 1,6 二 磷 酸 果 糖 100 250mg/kg 静 滴 ,日 1 2次 ,疗 程 3 7日 。 52 肝 素 除 可 调 整 微 血 管 舒 缩 功 能 ， 改 善 微 循环 灌 注 ， 保 护 微 循 环 外 ， 尚 可 防 止 微 血 栓形 成 。 中 度 休 克 ， 血 小 板 80 1012/L左 右 ，可 不 必 等 DIC实 验 室 结 果 ， 即 应 早 期 应 用 超微 剂 量 肝 素

12、1U/kg.h静 滴 或 6U/kg静 注 ， 每 6小 时 1次 。 用 至 血 小 板 回 升 为 止 。 53 肾 脏 是 休 克 最 早 受 累 的 器 官 之 一 ， 血 容量 不 足 时 ， 宜 快 速 补 液 以 防 肾 实 质 性 损害 。 在 补 充 血 容 量 ， 休 克 纠 正 4小 时 后 应排 尿 ， 如 尿 量 仍 少 , 可 用 速 尿 1mg/kg静注 ， 每 30分 钟 1次 ， 共 4 5次 ， 如 仍 无尿 ， 须 注 意 肾 功 能 不 全 或 输 液 不 足 。 54釆 用 小 剂 量 、 中 疗 程 （ 7天 ） 的 替 代 疗 法 ，用 氢 化 可

13、 的 松 3 5mg/kg.d， 分 2 3次 给予 。 55 虽 亦 可 用 地 塞 米 松 0.2 0.5mg/kg.d分 2次 给 予 ， 但 后 者 半 衰 期 长 ， 对 下 丘脑 -垂 体 -肾 上 腺 轴 有 抑 制 作 用 ， 现 己 不作 为 首 选 。 肾 上 腺 皮 质 激 素 在 新 生 儿 中应 用 仍 存 在 争 议 ， 故 须 慎 用 。 56 应 给 予 胃 腸 道 外 营 养 以 补 充 能 源 ， 减 少 蛋白 消 耗 。 初 期 可 只 用 葡 萄 糖 3 4mg/ kg. min， 氨 基 酸 0.5 1g/kg.d及 电 解 质 ， 数 日内 渐 增

14、至 7 10 葡 萄 糖 5 7mg/kg. min，氨 基 酸 增 至 1.5 2g/kg.d， 经 1d 2d后 ， 加入 乳 化 脂 肪 0.5 1.0g/kg.d， 一 般 7d 10d即可 达 足 够 氮 量 及 热 卡 30Cal/kg.d。 57 NS 20mg/kg 10-20分 推 注 ,休 克 评 BE-10 以 上 : 5 SB 3-5ml/kg估 , 必 要 时 10-20mg/kg 20分 推 注 iv 至 pH 7.20 1-2 次 或 1h 滴 入 , 或 Alb 05.-2g/kg 循 环 开 始 改 善 (体 温 , 纠 酸 扩 容 1h后 肤 色 , 血 压

15、 , 微 循 环 ) 循 环 改 善 欠 佳 3:2:1液 10ml/kg.h, 滴 至 休 克 纠 正 ( 其 中 多 巴 胺 5-10-20ug/kg.min, 或 加 半 量加 用 血 浆 /白 蛋 白 5-10ml/kg 30 滴 入 ; 多 巴 酚 丁 胺 , 滴 至 休 克 纠 正 后 24hIVIG 200-300mg/kg iv 滴 入 ; Plt 8万 : 肝 素 6u/kg iv q6h, 至 Plt 回 升 ) 1h 后 血 压 无 改 善 ,用 去 甲 肾 上 腺 素 0.05-2ug/kg.min,或 加 多 巴 酚 丁 胺 5ug/kg.min, 休 克 纠 正 后 : 4:1液 50-80ml/kg.d iv 滴 入 ; 休 克 纠 正 后 尿 少 :速 尿抗 生 素 滴 入 ; 果 糖 100-250mg/kg滴 入 1mg/kg iv q1/2h 4-5 次 58 基 层 医 院 遇 到 轻 -中 度 新 生 儿 休 克 病 例 ， 宜立 即 转 运 至 上 级 医 院 ， 但 若 遇 到 重 度 休 克病 例 ， 宜 先 就 地 抢 救 ， 在 4h内 做 好 扩 容 、纠 酸 、 血 管 活 性 药 的 应 用 ， 在 血 厌 回 升 、生 命 体 征 稳 定 后 ， 再 考 虑 转 运 至 上 级 医 院 。