内科学教学资料 心电图的形成原理 正常 王月刚

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1、正常心电图和形成原理Formation of electrocardiogram南 方 医 院 心 内 科 王 月 刚 近 年 来 通 过 电 生 理 学 的 研 究 ， 用微 电 极 的 一 端 刺 入 正 常 静 息 状 态下 的 单 一 心 肌 细 胞 ， 把 电 位 计 的正 极 端 与 此 微 电 极 相 连 ， 电 位 计的 负 极 端 放 在 细 胞 外 液 中 并 与 地相 接 ， 使 细 胞 外 液 的 电 位 为 零 。（ 见 下 页 图 1-1）一 、 心 肌 的 除 极 和 复 极 过 程 水 槽 生 理 盐 水 心 肌 细 胞 电 压 表 （ mv)0 -90图 1-

2、1 这 时 所 测 得 的 细 胞 内 电 位 约 为 -90毫 伏 ，即 在 静 息 状 态 下 心 肌 细 胞 内 电 位 比 细胞 外 电 位 低 90毫 伏 ， 这 种 静 息 状 态 下心 肌 细 胞 内 外 的 电 位 差 称 为 跨 膜 静 息电 位 ， 简 称 静 息 膜 电 位 （ resting potential） 。 在 静 息 状 态 下 ， 心 肌 细胞 膜 外 带 有 正 电 荷 ， 膜 内 带 有 同 等 数量 的 负 电 荷 ， 称 为 极 化 状 态 。 在 静 息 状 态 下 ， 心 肌 细 胞 内 外 各 种 离子 的 浓 度 有 很 大 差 别 。 细

3、 胞 内 钾 离 子（ K+） 浓 度 约 为 细 胞 外 K+ 浓 度 的 30余 倍 ； 与 此 相 反 ， 细 胞 外 钠 离 子（ Na+） 浓 度 则 远 高 于 细 胞 内 Na+ 浓度 。 至 于 阴 离 子 ， 在 细 胞 内 以 蛋 白 阴离 子 的 浓 度 为 高 ， 而 在 细 胞 外 液 以 氯离 子 （ 阴 离 子 ） 的 浓 度 为 高 。 当 心 肌 细 胞 膜 某 点 受 刺 激 时 ， 受 刺 激 处 的细 胞 膜 对 Na+ 的 通 透 性 突 然 升 高 ， 而 对 K+的 通 透 性 却 显 著 降 低 ， 因 此 细 胞 外 液 中 的大 量 Na+渗

4、 入 到 细 胞 内 ， 使 细 胞 内 Na+大 量增 加 ， 细 胞 内 电 位 由 -90毫 伏 突 然 升 高 到+20 +30毫 伏 （ 跨 膜 电 位 逆 转 ） 。 由 激 动所 产 生 的 跨 膜 电 位 ， 称 为 跨 膜 动 作 电 位 ，简 称 动 作 电 位 。 （ 见 图 1-2） 2、 心 肌 细 胞 的 除 极 、 复 极 过 程 和 动 作 电 位 ： 心 肌 细 胞 电 压 表 （ mv)-90刺 激 +20图 1-2， 心 肌 细 胞 除 极 ， 心 肌 细 胞 内 电位 变 化 除 极刺 激 0+200-60 -90(mV) R波0相 （ 去 极 化 期

5、） ： 心 肌 细 胞 激 动 后 ，膜 表 面 变 为 负 电 位 ，膜 内 变 为 正 电 位 ， 这种 极 化 状 态 的 消 除 称为 除 极 。 除 极 在 动 作电 位 曲 线 上 表 现 为 一骤 升 线 ， 称 为 动 作 电位 0相 。 0相 非 常 短 暂 ，仅 需 1-2ms 。 0相 相当 于 单 极 电 图 或 临 床心 电 图 的 R波 。 0+200-60-90(mV) R波 J点11相 （ 早 期 快 速 复 极 相 ） ： 复 极 时 ， 细 胞 膜 对 Na+的 通透 性 迅 速 降 低 ， 细 胞 膜 对K+和 Cl-的 通 透 性 增 大 ， 引起 K+

6、的 外 流 和 Cl-的 内 流 ，其 中 K+外 流 是 主 要 的 ， 因而 细 胞 内 正 电 位 迅 速 下 降 ，接 近 零 电 位 水 平 ， 此 时 期称 为 动 作 电 位 1相 ， 约 占 5-10ms。 相 当 于 单 极 电 图 或临 床 心 电 图 的 J点 。 0+200-60-90(mV) 1 2R波ST2相 （ 平 台 期 ） ： 为 缓 慢 复 极 化 阶 段 。 表 现 为膜 内 电 位 下 降 速 度 大 减 ， 停 滞于 接 近 零 电 位 的 等 电 位 状 态 ，形 成 平 台 。 此 期 持 续 时 间 较 长 ，约 占 100 150ms， 在 膜

7、 电 位 低于 -55 -40mV时 ， 膜 上 的 钙 通道 激 活 ， 使 细 胞 外 Ca+缓 慢 内流 ， 同 时 又 有 少 量 K+外 流 ， 致使 膜 内 电 位 保 持 在 零 电 位 附 近不 变 。 相 当 于 心 电 图 的 S-T段 。 0+200-60-90(mV) 1 2R波ST T 33相 （ 快 速 复 极 末 相 ） ： 此 期 复 极 过 程 加 速 ， 膜内 电 位 较 快 下 降 至 原 来的 膜 电 位 水 平 ， 主 要 由于 膜 对 K+的 通 透 性 大 大增 高 ， 细 胞 外 K+浓 度 较低 促 使 K+快 速 外 流 。 相当 于 心 电

8、 图 的 T波 ,约 占100 150ms 。 0+200-60-90(mV) 1 2R波ST T 3 44 相 （ 静 息 相 ） ：通 过 细 胞 膜 上 的 钠-钾 泵 活 动 加 强 ，使 细 胞 内 外 的 离 子浓 度 差 得 到 恢 复 至静 息 状 态 水 平 。 相当 于 心 电 图 T波 的等 电 位 线 。 0+200-60-90(mV) 1 2R波ST T 3 4QT间 期 从 0相 开始 到 4相 开始 的 时 间称 为 动 作电 位 的 时限 ， 相 当于 Q-T间 期 。 有 效 不 应期 （ 60mv）相 对 不 应 期（ 6080mv） 超 常期 二 、 除

9、极 与 复 极 过 程 的 电 偶 学 说1、 除 极 的 电 偶 学 说 ： 心 肌 细 胞 在 静 息 状 态时 ， 膜 外 排 列 阳 离 子 带 正电 荷 ， 膜 内 排 列 同 等 比 例阴 离 子 带 负 电 荷 ， 保 持 平衡 的 极 化 状 态 ， 不 产 生 电位 变 化 。 探 测 电 极 当 细 胞 一 端 的 细 胞 膜 受到 刺 激 （ 阈 刺 激 ） ， 其 通 透 性改 变 ， 使 细 胞 内 外 正 、 负 离 子的 分 布 发 生 逆 转 ， 受 刺 激 部 位的 细 胞 膜 出 现 除 极 化 ， 使 该 处细 胞 膜 外 的 正 电 荷 （ 钠 离 子

10、）迅 速 进 入 细 胞 膜 内 ， 此 时 该 处细 胞 膜 外 呈 负 性 电 位 ， 而 其 前面 尚 未 除 极 的 细 胞 膜 外 仍 带 正电 荷 ， 从 而 形 成 一 对 电 偶 （ 也称 为 偶 极 子 ） 。 电 源除 极电 源 （ 正 电 荷 ） 在 前 ，电 穴 （ 负 电 荷 ） 在 后 。电 穴 也 称 为 偶 极 子 刺 激 电 穴 电 源除 极 除 极 时 ，电 流 自 电 源流 入 电 穴 ，并 沿 着 一 定的 方 向 迅 速扩 展 ， 直 到整 个 心 肌 细胞 除 极 完 毕 。 此 时 心 肌 细 胞 膜 内 带 正电 荷 ， 膜 外 带 负 电 荷

11、， 称 为除 极 状 态 。 由 于 细 胞 的 代 谢作 用 ， 使 细 胞 膜 又 逐 渐 复 原到 极 化 状 态 ， 这 种 恢 复 过 程称 为 复 极 过 程 。 复 极 与 除 极 先 后 程 序 一致 ， 即 先 除 极 的 部 位 先 复 极 ，但 复 极 化 的 电 偶 是 电 穴 在 前 ，电 源 在 后 ， 并 缓 慢 向 前 推 进 ，直 至 整 个 细 胞 全 部 复 极 为 止 。 0 复 极1 2 3 4 就 单 个 细 胞 而 言 ， 在除 极 时 ， 探 测 电 极 对 向电 源 （ 即 面 对 除 极 方 向 ）产 生 向 上 的 波 形 ， 若 背向 电

12、 源 （ 即 背 离 除 极 方向 ） 则 产 生 向 下 的 波 形 ，若 探 测 电 极 在 细 胞 中 部则 记 录 出 双 向 波 形 。 (+)电 源(-)电 穴探 测 电 极 部 位 和 波 形 与 心 肌 除 极 方 向 的 关 系除 极 方 向 复 极 过 程 与 除 极 过程 方 向 相 同 ， 但 复 极 化过 程 的 电 偶 是 电 穴 在 前 ，电 源 在 后 ， 因 此 记 录 的复 极 波 方 向 与 除 极 波 相反 。 在 实 验 的 条 件 下 ，由 于 复 极 与 除 极 的 程 序相 同 ， 即 电 穴 在 前 电 源在 后 ， 故 在 单 极 电 图 所

13、记 录 的 复 极 波 (T波 )与除 极 波 (QRS波 群 )方 向相 反 。 T 需 要 注 意 ， 在 正 常 人 的 心电 图 中 ， 记 录 到 的 复 极 波 方 向常 与 除 极 波 主 波 方 向 一 致 ， 与单 个 心 肌 细 胞 不 同 。 这 是 因 为正 常 人 心 室 的 除 极 从 心 内 膜 向心 外 膜 ， 而 复 极 则 从 心 外 膜 开始 ， 向 心 内 膜 方 向 推 进 ， 是 因为 心 外 膜 下 心 肌 的 温 度 较 心 内膜 下 高 ， 心 室 收 缩 时 ， 心 外 膜承 受 的 压 力 又 比 心 内 膜 小 ， 故心 外 膜 处 心

14、肌 复 极 过 程 发 生 较早 。 心 内 膜 外 膜本 图 所 显 示 的 就 是 心 内 膜 和 心 外 膜 除 极 过 程 ：探 测 电 极 置 于 心 外 膜 。 除 极 时 ， 从 心 内 膜 开 始 ，然 后 ， 心 外 膜 才 开 始 除 极 ， 两 者 除 极 方 向 相 反 。由 于 内 膜 先 除 极 ， 探 测 电 极 所 记 录 为 正 向 波 。 心 内 膜 外 膜 本 图 为 实 验 条 件 下 ， 心 肌 细 胞 先 除 极 的 部 位 先 复 极 ， 故 使 内 膜先 复 极 完 毕 ， T波 的 方 向 与 QRS波 群 主 波 方 向 相 反 。 心 内

15、膜 外 膜加 温 由 于 心 外 膜 温 度 高 于 心 内 膜 ， 故 交 换 速 度 加 快 ， 使 其 复 极 先 于 心 内 膜 结 束 ， 致 使 T波 主 波 方 向 与 QRS主 波 方 向 一 致 。 这 也 是 正常 心 肌 形 成 的 除 极 、 复 极 状 态 。 与 心 肌 细 胞 数 量 （ 心肌 厚 度 ） 呈 正 比 关 系左 图 为 右 室 心 肌 的 电 动 力 强度右 图 为 左 室 心 肌 的 电 动 力 强 度 2、 体 表 采 集 到 心 脏 电 位 强 度 影 响 因 素 刺 激 与 探 查 电 极 位 置 和 心肌 细 胞 之 间 的 距 离 呈

16、反 比关 系 与 探 查 电极 的 方 位 和 心 肌除 极 的 方 向 所 构成 的 角 度 有 关 ，夹 角 愈 大 ， 心 电位 在 导 联 上 的 投影 愈 小 ， 电 位 愈弱 。 本 图 红 色 箭 头 表 示 心 电 动 力 线 ， 该 电 力 线 与 各 探 测 电 极 之间 构 成 不 同 角 度 。 各 探 测 电 极 虽 然 距 离 相 同 但 角 度 不 同 ， 所 以获 得 的 电 力 强 度 也 不 一 致 。 绿 色 垂 线 代 表 电 力 强 度 。 垂 线 向 上为 正 ； 垂 线 向 下 为 负 。 00 1、 心 电 向 量 的 概 念 及 计 算 方 法

17、 这 种 既 具 有 强 度 ， 又 具 有 方 向性 的 电 位 幅 度 称 为 心 电 “ 向 量 ” 。通 常 用 箭 头 表 示 其 方 向 ， 而 其 长度 表 示 电 位 强 度 。 心 脏 的 电 激 动过 程 中 产 生 许 多 心 电 向 量 。 由 于心 脏 的 解 剖 结 构 及 其 电 活 动 相 当错 综 复 杂 ， 致 使 诸 心 电 向 量 间 的关 系 亦 较 复 杂 。 同 一 轴 的 两 个 心 电 向 量 的 方 向 相同 者 ， 其 幅 度 相 加 ； 方 向 相 反 者则 相 减 。 两 个 心 电 向 量 的 方 向 构成 一 定 角 度 者 ， 则

18、 可 应 用 “ 合 力 ”原 理 将 二 者 按 其 角 度 及 幅 度 构 成一 个 平 行 四 边 形 ， 而 取 其 对 角 线为 综 合 向 量 。 可 以 认 为 ， 由 体 表所 采 集 到 的 心 电 变 化 ， 乃 是 全 部参 与 电 活 动 心 肌 细 胞 的 电 位 变 化按 上 述 原 理 所 综 合 的 结 果 。2、 向 量 计 算 方 法 +A B C+A B CA B C 3、 心 脏 传 导 系 统心 脏 的 特 殊 传 导 系 统 由窦 房 结 、 结 间 束 （ 分 为前 、 中 、 后 结 间 束 ） 、房 间 束 （ 起 自 前 结 间 束 ，称 B

19、achmann束 ） 、 房 室结 、 束 支 （ 分 为 左 、 右束 支 ， 左 束 支 又 分 前 分支 和 后 分 支 ） 以 及 普 肯耶 纤 维 ） 构 成 。 心 脏 的传 导 系 统 与 每 一 心 动 周期 顺 序 出 现 的 心 电 变 化密 切 相 关 。 正 常 心 电 活 动 始于 窦 房 结 ， 兴 奋心 房 的 同 时 经 结间 束 传 导 至 房 室结 （ 顺 序 传 导 在此 处 延 迟 ） ，然 后 循 希 氏 束 左 、 右 束 支 普肯 耶 纤 维 顺 序 传导 ， 最 后 兴 奋 心室 。 这 种 先 后 有序 的 电 激 动 的 传播 ， 引 起 一

20、 系 列电 位 改 变 ， 形 成了 心 电 图 上 的 相 应 的 波 段 。 AA-VV 3、 1 窦 房 结 窦 房 结 是 个 卵 圆 形 的 柱 体 （ 成 人 的 窦 房 结 体 积 约为 15mm ） ， 位 于 右 心 房 外 膜 ， 上 腔 静 脉 进 入 右 房处 ， 由 起 搏 细 胞 （ P细 胞 ） 移 行 细 胞 （ T细 胞 ） 组 成 。窦 房 结 内 含 有 丰 富 的 神 经 纤 维 ， 儿 茶 酚 胺 含 量 很 高 ，同 时 也 存 在 着 高 度 的 抗 乙 酰 胆 碱 酶 活 性 。 这 些 都 说明 窦 房 结 除 了 自 发 地 除 极 发 出

21、激 动 外 ， 其 功 能 必 然接 受 交 感 及 副 交 感 神 经 的 控 制 。 窦 房 结 的 血 液 供 应 由 横 贯 该 结 中 心 的 一 条 窦 房 结动 脉 供 给 ， 这 条 动 脉 多 数 人 （ 65 % ） 来 自 右 冠状 动 脉 ， 而 在 另 一 部 分 人 （ 35 % ) ， 此 动 脉 却来 自 左 冠 状 动 脉 的 回 旋 支 。 此 外 ， 窦 房 结 的 周 围还 有 很 多 来 自 左 、 右 冠 状 动 脉 的 细 小 动 脉 形 成 左 、右 冠 状 动 脉 间 的 吻 合 ， 也 供 给 窦 房 结 以 及 其 边 缘组 织 的 血 液

22、 。 3、 2 结 间 束 前 结 间 束 ： 发 自 窦 房 结 的 顶 端 ， 先 向 左 行 ， 继 而分 成 两 支 ， 一 支 沿 房 间 沟 ， 通 向 左 心 房 而 散 布 于 左房 心 肌 ， 并 把 该 支 命 名 为 巴 赫 曼 纤 维 （ Bachmann 纤维 ） 。 另 一 支 通 过 房 间 隔 ， 在 房 室 结 处 与 其 它 结 间束 相 连 ， 进 入 房 室 结 。 中 结 间 束 ： 发 自 窦 房 结 的 后 上 缘 ， 绕 过 上 腔 静 脉右 侧 ， 穿 过 房 间 隔 与 前 结 间 束 相 连 合 ， 共 同 进 入 房室 结 的 顶 端 。

23、 后 结 间 束 :发 自 窦 房 结 的 尾 端 ， 沿 着 右 心 房 右 侧 的终 末 嵴 尤 氏 嵴 进 入 房 室 结 的 右 上 缘 。 关 于 这 些 结 间 通 路 ， 近 年 来 一 些 著 名 的 解 剖 学 工 作者 由 于 在 研 究 中 实 难 发 现 有 特 殊 分 化 的 传 导 组 织 ， 至今 认 为 此 结 间 通 路 仅 可 能 仅 是 心 房 组 织 。 换 言 之 ， 即不 承 认 有 三 条 分 化 清 晰 的 结 间 束 ” 。 但 必 需 承 认 的是 左 、 右 心 房 之 间 确 实 存 在 Bachmann纤 维 ， 将 窦 房 结的 活

24、动 （ 自 搏 性 ） 自 右 心 房 传 入 左 心 房 ， 使 左 心 房 略后 于 右 心 房 激 动 。 3、 3 房 室 结 房 室 结 呈 扁 平 的 椭 圆 形 ， 约 有 0.5 0.6m长 ， 0.30.4m宽 ， 0,05 0.lcm厚 ， 位 于 冠 状 静 脉 窦 开 口 的 前下 方 约 0.5cm处 。 房 室 结 内 有 许 多 过 渡 细 胞 ， 只 有 少数 的 P细 胞 散 在 其 间 ， 胶 原 纤 维 支 架 比 窦 房 结 为 少 ，房 室 结 中 有 房 室 结 动 脉 及 许 多 小 分 支 ， 90%来 自 右 冠状 动 脉 ， 10% 来 自

25、左 冠 状 动 脉 旋 支 ， 房 室 结 本 身 的结 区 ， 其 上 端 略 呈 扩 展 形 态 ， 为 结 间 束 进 入 房 室 结的 部 分 ， 称 为 房 室 结 区 。 目 前 常 按 生 理 功 能 把 房 室 结 分 为 三 部 分 ， 即 ： 与 心房 交 接 处 的 AN 区 ， 中 段 的 N 区 ， 与 房 室 束 （ 希 氏 束 ）相 连 的 NH区 .房 室 结 具 有 三 项 生 理 功 能 ， 是 窦 性 激 动在 此 结 内 传 导 减 慢 ， 在 这 个 激 动 传 导 稍 事 减 慢 之 际 ，心 房 中 血 液 得 以 有 足 够 时 间 最 后 排

26、入 心 室 ， 而 有 助于 以 后 心 室 收 缩 时 排 出 更 充 分 的 血 .其 次 它 又 是 心 房心 室 之 间 的 一 个 功 能 上 的 过 滤 器 ， 以 避 免 心 房 扑 动 、颤 动 时 过 多 的 激 动 传 入 心 室 ， 避 免 了 心 室 的 过 多 的或 杂 乱 的 无 效 收 缩 ； 第 三 点 便 是 它 作 为 窦 房 结 以 下的 第 一 个 节 律 性 较 强 的 二 级 节 奏 点 . 3、 4 房 室 束 (希 氏 束 ) 总 房 室 束 为 一 略 呈 偏 平 的 束 体 ， 约 有 1 2cm长 ， 宽 ， 内 有 浦 肯 野 (Purk

27、inje)细 胞 ， 被 胶 原 纤 维 分 隔 ，使 每 个 房 室 束 细 胞 周 围 都 有 胶 原 纤 维 间 隔 包 围 。 这说 明 在 正 常 房 室 束 内 有 纵 行 分 隔 的 传 导 ， 纤 维 之 间也 有 少 数 交 叉 联 系 。 胶 原 纤 维 是 不 良 导 体 ， 而 浦 肯野 细 胞 传 导 很 快 ， 这 种 形 态 结 构 在 生 理 功 能 上 很 重要 。 希 氏 束 很 短 ， 它 遂 即 自 右 向 左 穿 过 室 间 隔 （ 此 处 与 右侧 的 三 尖 瓣 叶 及 左 侧 的 二 尖 瓣 叶 很 近 ） ， 很 快 的 分 出宽 带 的 左

28、束 支 ， 而 它 本 身 向 右 下 伸 延 ， 成 为 右 束 支 。希 氏 束 的 血 液 供 应 主 要 有 两 个 来 源 ， 一 系 来 自 房 室 结血 管 丛 ;另 一 来 源 是 左 冠 状 动 脉 前 降 支 的 间 隔 分 支 。 此外 心 房 下 部 及 心 室 上 部 血 管 的 一 些 分 支 也 常 参 与 希 氏束 的 血 供 。 因 而 希 氏 束 的 血 液 供 应 是 比 较 充 分 的 。 右 束 支 是 条 很 明 确 的 希 氏 束 分 支 ， 或 可 看 作 希 氏 束 分 出 左束 支 后 所 余 纤 维 束 的 沿 续 ， 它 沿 室 间 隔

29、右 侧 向 前 下 方 向 走 行 .右 束 支 的 开 始 段 是 在 心 室 间 隔 右 侧 的 心 内 膜 下 ， 中 段 (肌 内 段 )自 内 膜 下 穿 入 间 隔 右 壁 的 三 分 之 一 ， 第 三 段 又 穿 出 间 隔 肌 层而 位 于 间 隔 右 侧 内 膜 下 。 值 得 提 出 的 是 ， 右 束 支 末 段 直 到 心尖 与 三 尖 瓣 前 乳 头 肌 的 心 室 部 分 处 才 开 始 分 支 ， 这 才 开 始 把激 动 传 入 右 室 壁 。 它 的 血 液 供 应 来 自 房 室 结 动 脉 ， 但 更 主 要的 是 来 自 左 冠 状 动 脉 前 降 支

30、 的 间 隔 分 支 ， 其 远 端 分 支 的 血 供完 全 由 前 隔 支 动 脉 供 应 口 。3、 4、 1 右 束 支 3、 4、 2 左 束 支 左 束 支 为 扁 平 形 ， 自 房 室 束 分 出 后 在 右 冠 瓣 和 无 冠 瓣 之 间 由 心室 间 隔 膜 部 后 方 穿 过 。 在 室 间 隔 左 侧 心 内 膜 深 面 下 行 一 段 距 离 后分 成 前 支 和 后 支 。 前 支 达 心 尖 部 ， 分 成 许 多 细 支 ， 吻 合 成 心 内 膜下 浦 氏 纤 维 网 ， 它 从 心 尖 达 左 心 室 前 乳 头 肌 ;后 支 达 后 乳 头 肌 。约 60

31、 的 人 中 除 上 述 二 大 分 支 外 另 一 个 中 心 支 ， 向 下 沿 行 至 间隔 中 部 ， 因 此 名 为 间 隔 支 .左 束 支 的 前 分 支 及 间 隔 支 纤 维 血 供 主要 来 自 冠 状 动 脉 的 前 降 支 ， 而 其 近 端 部 分 约 有 50 人 中 来 自 房 室结 动 脉 丛 .至 于 那 些 后 分 支 的 血 供 ， 其 近 端 多 由 房 室 结 动 脉 供 应 ，有 时 也 同 时 接 受 前 降 支 动 脉 的 供 应 ， 而 远 端 看 来 是 接 受 前 间 隔 动 脉 及 后 间 隔 动 脉 的 两 个 穿 透 支 动 脉 的

32、双 重 血 液 供 应 。 3、 5 浦 肯 野 纤 维 上 述 的 左 右 束 支 虽 分 布 在 左 室 壁 及 间 隔 右 侧 上 ， 但都 尚 未 与 心 肌 直 接 联 系 .根 据 多 年 的 研 究 左 室 壁 的 各分 支 将 再 分 布 为 浦 肯 野 纤 维 进 入 心 室 壁 ， 由 于 左 室 更早 的 分 支 ， 其 间 隔 分 支 便 得 以 自 心 室 间 隔 左 侧 首 先 除极 并 向 右 上 方 扩 散 ， 以 后 左 室 壁 分 支 及 右 束 支 的 分 支各 自 的 远 端 也 通 过 浦 肯 野 纤 维 使 两 侧 心 室 同 时 把 经 希氏 束

33、及 上 述 左 右 分 支 传 下 的 激 动 使 心 室 肌 自 内 膜 面 向外 膜 面 辐 射 性 地 除 极 . 4、 心 电 P -QRS- T 向 量 环 的 形 成 包 括 了 以 下 三 个 方 面 的 内 容 ：P环 （ 心 房 除 极 心 电 向 量 环 ） 的 形 成QRS环 （ 心 室 除 极 心 电 向 量 环 ） 的 形 成T环 （ 心 室 复 极 心 电 向 量 环 ） 的 形 成 4、 1 P 环 P环 （ 心 房 除 极 心 电 向 量 环 ） 的 形 成 ： P 环 开 始 是 向 右 下 的 。 因 为 右 房 上 部 的 窦房 结 发 出 的 激 动 ，

34、 通 过 前 述 的 三 条 结 间 传 导 束把 激 动 下 传 到 房 室 结 时 ， 使 右 心 房 壁 自 上 而 下地 传 布 着 窦 房 结 激 动 。 以 后 便 向 左 转 。 因 为 由 前 结 间 束 分 出 的 巴赫 曼 氏 纤 维 使 左 心 房 壁 自 右 向 左 的 除 极 ， 所 需时 间 较 右 心 房 的 除 极 时 间 更 长 些 。 最 终 回 到 零 点 。 P环 （ 心 房 除 极 心 电 向 量 环 ） 的 特 点 ： 额 面 向 量 环 的 心 电 图 导 联 中 看 P波 也往 往 最 清 晰 ， 胸 壁 导 联 中 P波 多 属 直 立 ，但

35、不 高 。 因 为 P环 基 本 是 与 额 面 平 行 的 ，因 而 自 额 面 全 电 向 量 图 看 P环 最 清 晰 ；但 它 毕 竟 是 一 个 立 体 环 ， 其 前 后 方 向 在正 常 情 祝 下 主 要 是 略 向 前 的 。 全 部 心 房 壁 除 极 所 产 生 的 电 位 差 并不 大 ， P环 较 小 ， P环 所 历 时 间 也 较 短 ，平 均 仅 用 即 完 毕 。 这 是 由 于 心 房 中 存 在着 上 述 的 三 条 结 间 束 ， 心 房 肌 壁 又 较 薄 。 4、 2 QRS 环 QRS环 （ 心 室 除 极 心 电 向 量 环 ） 的 形 成 ：心

36、 室 的 除 极 首 先 是 由 左 束 支 的 间 隔 分 支 自 间 隔 的 左 下 侧 向 右上 的 间 隔 肌 开 始 的 ， 这 样 自 希 氏 束 传 下 的 激 动 继 室 间 隔 除 极后 ， 穿 过 右 侧 面 （ 约 用 一 0.01s) ， 通 过 右 束 支 传 来 的 激 动 到达 心 尖 部 （ 右 侧 间 隔 及 小 梁 肌 ） ， 以 后 激 动 通 过 左 、 右 束 支及 其 分 支 以 及 遍 布 于 两 侧 心 室 内 膜 下 的 浦 肯 野 纤 维 ， 迅 速 到达 全 部 左 、 右 心 室 的 内 膜 面 。 左 右 心 室 壁 的 除 极 方 向

37、 是 自 内膜 面 辐 射 状 地 向 外 膜 面 除 极 。 当 右 口 室 壁 的 绝 大 部 分 已 除 极后 ， 还 有 相 当 大 的 一 部 分 左 心 室 壁 进 行 着 除 极 。 一 般 认 为 ， 左 心 室 的 后 底 部 或 右 心 室 的 肺 动 脉 根 部 心 肌 是 心 室 壁 中 最 后除 极 的 部 分 。 左 束 支 的 分 支 较 早 ， 它 分出 的 间 隔 支 在 心 肌 内 最 早使 心 室 间 隔 除 极 ， 因 而在 的 时 间 内 产 生 了 自 左向 右 （ 有 时 略 向 上 ） 的 最初 的 间 隔 肌 向 量 ， 到 时 间隔 肌 已

38、基 本 除 极 完 毕 ， 这时 非 但 心 室 心 尖 部 己 被 激动 ， 而 且 通 过 左 、 右 束 支分 支 及 浦 肯 野 氏 纤 维 开 始激 动 左 右 心 室 心 尖 附 近 的心 室 壁 ， 使 之 开 始 除 极 。 综 合 向 量 在 额 面 上已 偏 下 ， 至 时 除 极面 已 通 过 心 尖 部 的心 肌 ， 主 要 在 左 右心 室 的 室 壁 上 除 极 。 左 心 室 的 除 极 面 大 于右 心 室 ， 综 合 向 量 偏左 下 方 。 但 由 于 左 心室 除 极 面 尚 不 很 广 泛 ，故 向 量 的 方 向 虽 向 左偏 ， 而 量 尚 不 大

39、。 至 时 左 心 室 除 极 面更 明 显 地 大 于 右 心室 ， 因 而 综 合 向 量继 续 向 左 下 转 ， 向量 也 更 大 些 。 左 心 室 至 时 ， 右 心 室 绝 大部 分 均 已 结 束 除 极 而 左 心室 仍 保 持 着 一 个 相 当 大 的除 极 面 ， 这 时 左 心 室 的 除极 面 虽 然 不 如 时 那 样 大 ，但 由 于 与 之 对 抗 的 右 心 室除 极 面 显 著 缩 小 ， 所 以 综合 向 量 仍 相 当 大 ， 并 开 始指 向 左 上 侧 。 至 时 大 部 分 心 肌 已 除极 完 毕 ， 仅 有 左 心 室后 底 部 小 部 分

40、心 肌 仍作 除 极 过 程 中 ， 产 生的 电 位 影 响 便 显 薯 减小 ， 而 且 指 向 左 上 方 。此 后 除 极 面 逐 渐 减 少直 到 完 全 除 极 不 再 产生 向 量 。 4、 3 T 环 （ 心 室 复 极 心 电 向 量 环 ） T环 的 形 成 相 当 于 动 作 电 位 中 的 3时 相 ， 概 括 说 来 因 压 力 、 温 度 等 等因 素 的 影 响 ， 其 总 的 进 展 方 向 是 自心 外 膜 面 开 始 ， 较 缓 慢 地 向 心 内 膜面 进 展 ， 所 形 成 的 T 环 ， 其 所 占 时间 虽 较 QRS长 得 多 ， 电 位 变 化

41、也 没有 那 样 剧 烈 ， 但 重 要 的 是 方 向 相 同或 相 近 。 因 而 T环 时 间 与 形 态 虽 与QRS环 差 别 很 大 ， 但 方 向 上 很 接 近 ，在 心 电 图 上 也 表 现 为 当 QRS波 群 以 R为 主 的 导 联 上 ， T波 是 直 立 的 。 右 心 室 3 时 相 复 极 过 程 对 T环的 发 生 影 响 较 小 （ 可 能 是 因 右 心室 壁 较 薄 ， 时 相 复 极 所 产 生 的 电位 活 动 远 不 如 左 心 室 壁 大 ） 。 心室 间 壁 肌 大 致 是 自 左 右 两 侧 同 时复 极 的 ， 因 而 所 产 生 的 电

42、 位 活 动相 互 抵 消 。 据 此 T环 的 产 生 主 要是 由 于 左 心 室 壁 肌 自 外 膜 面 向 心腔 面 3 时 相 复 极 的 作 用 ， 因而 出 现 了 一 个 与 QRS方 向 上 大 致接 近 的 T环 。 把 上 图 中 a、 b、 c三个 向 量 连 接 形 成 T向量 环不 同 时 间 T向 量 示 意图 5、 心 电 图 的 二 次 投 影 图 象 四 、 心 电 图 导 联 体 系在 人 体 不 同 部 位 放 置 电 极 ， 并 通过 导 联 线 与 心 电 图 机 电 流 计 的 正负 极 相 连 ， 这 种 记 录 心 电 图 的 电路 连 接 方

43、 法 称 为 心 电 图 导 联 。 电极 位 置 和 连 接 方 法 不 同 ， 可 组 成不 同 的 导 联 。 在 长 期 临 床 心 电 图实 践 中 ， 已 形 成 了 一 个 由Einthoven创 设 而 目 前 广 泛 采 纳 的国 际 通 用 导 联 体 系 称 为 常 规 12导联 体 系 。 包 括 标 准 导 联 ： 、 、 及 加压 单 极 肢 体 导 联 aVR、 aVL、 aVF。标 准 导 联 为 双 极 肢 体 导 联 ， 反 映其 中 两 个 肢 体 之 间 电 位 差 变 化 。加 压 单 极 肢 体 导 联 属 单 极 导 联 ，基 本 上 代 表 检

44、测 部 位 电 位 变 化 。肢 体 导 联 主 要 放 置 于 右 臂 （ R） 、左 臂 （ L） 、 左 腿 （ F） ， 连 接 此三 点 即 成 为 所 谓 Einthoven三 角 。1、 肢 体 导 联 在 每 一 个 标 准 导 联 正 负 极 间 均 可 画出 一 假 想 的 直 线 ， 称 为 导 联 轴 。 为便 于 表 明 6个 导 联 轴 之 间 的 方 向 关 系 ，将 、 、 导 联 的 导 联 轴 平 行 移动 ， 使 之 与 aVR、 aVL、 aVF的 导 联 轴一 并 通 过 坐 标 图 的 轴 中 心 点 ， 便 构成 额 面 六 轴 系 统 。 此 坐

45、 标 系 统 采 用 180 的 角 度 标 志 。 以 左 侧 为 0 ，顺 钟 向 的 角 度 为 正 ， 逆 钟 向 者 为 负 。每 个 导 联 从 中 心 点 被 分 为 正 负 两 半 ，每 个 相 邻 导 联 间 的 夹 角 为 30 。 对此 测 定 心 脏 额 面 心 电 轴 颇 有 帮 助 。 属 单 极 导 联 包 括 V1 V6导 联 。 检 测 之 正电 极 应 安 放 于 胸 壁 固 定 的 部 位 ， 另 将 肢体 导 联 3个 电 极 各 串 一 5千 欧 电 阻 ， 然 后将 三 者 连 接 起 来 ， 构 成 “ 无 干 电 极 ” 或称 中 心 电 端 。

46、 如 此 连 接 可 使 该 处 电 位 接近 零 电 位 且 较 稳 定 ， 故 设 为 导 联 的 负 极 。胸 导 联 检 测 电 极 具 体 安 放 的 位 置 为 ： V1位 于 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 ； V2位 于 胸 骨 左 缘第 4肋 间 ； V3位 于 V2与 V4两 点 连 线 的 中 点 ；V4位 于 左 锁 骨 中 线 与 第 五 肋 间 相 交 处 ；V5位 于 左 腋 前 线 V4水 平 处 ； V6位 于 左 腋中 线 V4水 平 处 。2、 胸 导 联 临 床 上 诊 断 后 壁 心肌 梗 塞 还 常 用 V7V9导 联 ； V7位 于 左腋 后 线 V

47、4水 平 处 ；V8位 于 左 肩 胛 骨 线V4水 平 处 ； V9位 于左 脊 线 V4水 平 处 。小 儿 心 电 图 或 诊 断右 心 病 变 （ 例 如 右室 心 肌 梗 塞 ） ,有时 需 要 选 用 V3RV6R导 联 ， 电 极 放置 右 胸 部 与 V3 V6对 称 处 。 V1V1位 于 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 TP QRS V1V1位 于 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 TP QRSV2V2位 于 胸 骨 左 缘 第 4肋 间 V1V1位 于 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 TP QRSV2V2位 于 胸 骨 左 缘 第 4肋 间 V3V3位 于 V2与 V4两 点 连

48、 线 的 中 点 V4V1V1位 于 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 TP QRSV2V2位 于 胸 骨 左 缘 第 4肋 间 V3V3位 于 V2与 V4两 点 连 线 的 中 点 V4位 于 左 锁 骨 中 线 与 第 5肋 间 相 交 处 V1V1位 于 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 TP QRSV2V2位 于 胸 骨 左 缘 第 4肋 间 V3V3位 于 V2与 V4两 点 连 线 的 中 点 V4V4位 于 左 锁 骨 中 线 与 第 5肋 间 相 交 处 V5V5位 于 左 腋 前 线 V4水 平处 V1V1位 于 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 TP QRSV2V2位 于 胸 骨 左

49、 缘 第 4肋 间 V3V3位 于 V2与 V4两 点 连 线 的 中 点 V4V4位 于 左 锁 骨 中 线 与 第 5肋 间 相 交处 V5位 于 左 腋 前 线 V4水 平 处 V5 V6V6位 于 左 腋 中 线 V4水 平处 qR qRs Rs R rsRrS RS rSr Qr QS aVR aVLaVF 计 算 出 、 导 联 QRS波 幅正 向 负 向 代 数 和 后 ， 作 图 或 查 表 求 出 其准 确 度 数 。 图 5-1-17 正 常 心 电 图 婴 儿 期 常 见 右 室 面 导联 QRS波 电 压 占 优 势 （ RV1、 V3R电 压 增高 ） 。 低 平 或 倒 置 （ 图 5-1-19） 。