肾损伤早期诊断PPT课件

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1、Wang-jinsong肾功能损伤及其早期诊断 武 昌 医 院 检 验 科 09-3-31 什 么 是 肾 功 能 ？ 肾 脏 排 泄 代 谢 性 废 物 和 调 节 水 、 电解 质 及 酸 碱 平 衡 的 功 能 。 两 个 方 面 : 小 球 滤 过 小 管 重 吸 收 09-3-31 我 院 现 有 的 肾 功 能 检 验 项 目 存 在 的 硬 伤(一 ) 肾 小 球 早 期 损 伤 不 灵 敏 v 肾 脏 有 强 大 的 贮 备 能 力 。 肾 小 球 病 变 时 ， 一 部 分 肾 小 球 破 坏 ， 滤过 面 积 减 少 ， 肾 小 球 滤 过 率 可 明 显 下 降 ， 如

2、余 下 的 肾 单 位 能 排 出 日 常 机 体 所 产 生 的 尿 素 和 肌 酐 等 代 谢 产 物 ， 血 浆 中 这 些 物 质 浓度 变 化 不 大 。 只 有 当 肾 小 球 滤 过 率 下 降 到 正 常 的 50 以 下 时 ， 血 浆 中 尿 素 及 肌 酐 浓 度 才 出 现 增 高 。v 肾 功 能 损 伤 的 早 期 -肾 小 球 滤 过 率 下降 -现 有 项 目 不 敏 感(二 ) 肾 小 管 的 早 期 损 伤 为 空 白 09-3-31 为 而 无 为 可 为 难 为 可 为 不 为 现 状 09-3-31 肾 功 能 早 期 损 伤 指 标 -肌 酐 清 除

3、 率 Ccr 优 点 ： cr肾 完 全 滤 过 、 肾 小 管 不 重 吸 收 。 缺 点 ：n 有 个 体 差 异 大 ；n 肾 小 管 有 小 量 分 泌 ， 故 常 常 高 估 GFR；n 24小 时 连 续 收 集 尿 液 标 本 ， 临 床 工 作 量 很 大 ； n 高 、 重 、 计 算 面 积 繁 琐 ；v 肾 功 能 损 伤 早 期 -此 法 难 以 应 用 09-3-31 早 期 验 证 肾 损 伤 的 意 义v40% 50%的 胰 岛 素 依 赖 性 糖 尿病 在 确 诊 后 20年 间 发 展 为 肾 功 能衰 竭 ；v5% 10%的 非 胰 岛 素 依 赖 性 糖

4、尿病 发 展 为 临 床 明 显 的 肾 功 能 损 害 。 早 期 发 现 、 早 期 干 预 。 09-3-31 早 期 肾 损 伤 的 检 测 项 目 ：微 量 白 蛋 白 （ mAlb） 、 尿 转 铁 蛋 白 (UTf)、 尿 Ig、 血 1 -MG 、 血 CysC尿 1-微 球 蛋 白 、 尿 2-微 球 蛋 白 、 尿 N-乙 酰-D-氨 基 葡 萄 糖 苷 酶 （ NAG） 、 尿 CysC 、 尿 视 黄 醇 结 合 蛋 白 09-3-31 肾小球标记物微 量 白 蛋 白 特 点u分 子 量 69KD、 带 有 负 电 荷 ；u基 本 不 能 通 过 肾 小 球 滤 过 。

5、 分 子 筛 屏 障 和 电 荷 屏 障微 量 蛋 白 尿 ： 微 量 Alb排 出 量 在 30mg-300mg/24h 09-3-31 微 量 白 蛋 白 特 点n 健 康 人 的 尿 中 也 有 极 微 量 ： 小 于 20 mg/L 。n 肾 小 球 早 期 损 伤 的 尿 中 Alb浓 度 已 增 加 。 持 续 性 微 量白 蛋 白 尿 （ 30300mg/24h） 。 尿 白 蛋 白 排 泄 率 在 20200ug/min。 蛋 白 尿 大 于 0.5g/24h， 表 明 已 进 入 临 床 肾 病 期 。 n 常 规 试 纸 法 检 查 不 出 来 。 最 低 检 出 浓 度

6、是 200mg/L尿 液 中 mAlb对 早 期 肾 损 伤 的 重 要 性 。 （ 尿 常 规 的 假 象 ） 肾小球标记物 09-3-31 一 、 微 量 白 蛋 白 （ mAlb） 透 射 浊 度 法 的 正 常 值 ：p 24h尿 ： 30mg/24h (20mg/L)p 定 时 尿 ： 20g/min肾小球标记物 09-3-31 mAlb的 临 床 意 义1、 早 期 肾 小 球 微 血 管 病 变 的 客 观 指 标 之 一 。2、 糖 尿 病 性 肾 病 的 早 期 诊 断 。 糖 尿 病 患 者 出 现 mAlb尿 时 ， 在 病 理 组 织 学 上 可看 到 系 膜 的 扩

7、张 或 有 少 数 结 节 性 病 变 ， 及 时 进 行 治 疗 和 控 制 血 糖 水 平 ， 肾 损 伤 是 可 逆 。3、 评 估 糖 尿 病 患 者 发 生 肾 并 发 症 的 危 险 程 度 。 肾小球标记物 09-3-31 mAlb的 临 床 意 义 4、 高 血 压 性 肾 损 伤 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 肾 损伤 的 早 期 标 志 5、 妊 娠 诱 发 高 血 压 的 监 测 ： 定 期 检 测 妊 娠 诱 发 高 血 压 孕 妇 的 尿 mAlb有 重 要 意 义 ， 持续 的 mAlb尿 常 提 示 妊 娠 后 期 发 生 子 痫 的 危 险 度 较 大 。 肾

8、 小 球 标 记 物 09-3-31 二 、 尿 转 铁 蛋 白 (UTF) 分 子 量 为 76.5KD的 糖 蛋 白 ；肝 内 合 成 ,为 转 运 Fe3+的 主 要 蛋 白 ；Tf的 负 电 荷 比 Alb少 , Tf比 Alb更 容 易 漏出 。反 映 肾 小 球 滤 膜 损 伤 的 灵 敏 指 征 。肾小球标记物 09-3-31 二 、 尿 转 铁 蛋 白 (UTF) 测 定 方 法 ： 免 疫 透 射 浊 度 法 参 考 值 : 0.173mg/mmol 特 点 ： 尿 中 Tf浓 度 比 Alb相 比 很 低 ； 检 测 值 离 散 度 较 大 ； 在 pH4的 酸 性 尿 中

9、 易 降 解 。糖 尿 病 肾 小 球 病 变 的 早 期 诊 断 和 监 测 中 目 前 首 选 项 目仍 是 mAlb。肾小球标记物 09-3-31 二 、 尿 转 铁 蛋 白 (UTF) 临 床 意 义n 肾 小 球 的 早 期 损 伤 时 尿 中 Tf排 出 量 即 增 加 ； n 甚 至 早 于 mAlb；n 对 早 期 发 现 糖 尿 病 肾 病 更 为 敏 感 。 （ 期 待 ）肾 小 球 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 来 源 及 特 点 ：n 肝 细 胞 和 淋 巴 细 胞 产 生 的 糖 蛋 白 ；n分 子 量 约 为 30KD； 等 电 点 为 4.3-4

10、.8；n在 酸 性 尿 中 较 稳 定 、 在 4 可 稳 定 1周 ；n电 泳 时 位 于 1 区 带 故 而 得 名 。肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 来 源 及 特 点 ：n 分 布 于 各 种 体 液 中 （ 血 液 、 尿 液 、 唾 液 ） ；n 以 游 离 型 和 高 分 子 量 结 合 型 两 种 形 式 存 在 ； 在 血 液 中 1 -MG主 要 以 游 离 型 1 -MG、 与 免 疫 球 蛋 白 IgA结 合 形 成 的 1 -MG-IgA、 与 白 蛋 白 结 合 形 成 的 1 -MG-A1b三 种 方 式 存 在 ， 尤 以

11、 1 -MG和1 -MG-IgA为 主 。n 游 离 型 自 由 通 过 肾 小 球 滤 过 膜 ， 在 近 曲 小 管 几乎 全 部 被 重 吸 收 并 分 解 代 谢 ；n 高 分 子 量 结 合 的 则 不 能 通 过 肾 小 球 滤 过 ；n 正 常 人 尿 液 中 仅 存 在 游 离 型 ， 若 肾 小 球 滤 过 膜受 损 ， 结 合 型 亦 可 出 现 于 尿 液 中 。 肾 小 球 管 记 物肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 生 理 功 能 : n 1 -MG的 生 理 功 能 尚 未 完 全 明 确 ， 似 与 体 液 免 疫 和 细胞

12、免 疫 均 有 关 系 。n 具 有 免 疫 抑 制 作 用 ， 在 胎 盘 中 的 1 -MG可 以 保 护 胎 儿不 被 识 别 为 异 体 移 植 物 ；n 发 现 1 -MG-IgA具 有 抗 体 的 作 用 。 肾 小 球 管 记 物肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 -MG正 常 值 : l 血 清 ： 17.2 4.3mg/L l 尿 液 ： 12.5mg/L肾 小 球 管 记 物肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 临 床 意 义 原 发 性 肾 脏 疾 病 不 仅 反 映 肾 小 管 的 重 吸 收 功 能

13、 ， 还 能从 侧 面 反 映 肾 小 管 -间 质 病 理 改 变 的 严 重 程度 ， 其 临 床 前 景 值 得 期 待 。 肾 小 球 管 记 物肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 临 床 意 义 肾 脏 移 植 发 生 急 性 排 斥 反 应 时 ， 明 显 升 高 ； 抗 排 斥 治疗 有 效 后 ， 血 清 1 -MG逐 渐 降 至 正 常 水 平 ； 感 染时 ， 血 清 1 -MG水 平 无 明 显 变 化 。肾 小 球 管 记 物肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 临 床 意 义 糖 尿 病 肾 病 测

14、 定 血 清 、 尿 1 -MG， 比 较 其 变 化 差 异 ， 可能 更 有 助 糖 尿 病 肾 病 的 早 期 诊 断 ， 并 在 一 定 程 度上 判 别 肾 小 球 或 肾 小 管 损 害 。 （ 球 损 ： 血 高 、 尿 高 ？ ； 管 损 ： 尿 高 ） 球 损 时 ， 结 合 型 入 尿 肾 小 球 管 记 物肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 临 床 意 义 高 血 压 肾 病 长 期 高 血 压 会 引 起 肾 小 动 脉 硬 化 ， 导 致 肾 实 质 缺 血 、肾 小 球 纤 维 化 、 肾 小 管 萎 缩 等 缺 血 性 肾 脏

15、损 害 。 尿 1 MG （ 结 合 型 ） 在 原 发 性 高 血 压 期 时 就 明 显 升 高 ，敏 感 性 高 于 尿 2 -MG、 A1b、 IgG等 指 标 。 肾 小 球 管 记 物肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 1-微 球 蛋 白 临 床 意 义（ 5） 妊 娠 高 血 压 综 合 征 早 期 发 现 肾 脏 损 害 ， 及 时 采 取 有 效 措 施 防 止 重 度 PIH的 发 生 ， 对 母 婴 平 安 和 优 生 优 育 有 重 要 意 义 。 血 、 尿 1 -MG测 定 可 用 于 PIH早 期 肾 脏 受 损 的 诊 断 ，并 可 以 作 为

16、判 断 轻 、 中 、 重 度 PIH肾 脏 损 害 的 重 要 指 标 。 肾 小 球 管 记 物肾 小 球 （ 管 ） 标 记 物 09-3-31 一 、 2-微 球 蛋 白特 点v2m广 泛 存 在 于 有 核 细 胞 表 面 ,尤 其 富 含 于 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 ；v在 免 疫 应 答 中 起 重 要 作 用 。v通 过 肾 小 球 滤 过 后 在 近 曲 小 管 几 近 全 部 被 吸 收 。v尿 PH5.5时 ， 尿 中 酸 性 蛋 白 酶 的 作 用 2m迅 速 降 解 。 降 解 在 膀胱 中 也 会 进 行 。 在 清 晨 排 尿 后 弃 之 ,饮 水 3

17、00 500ml,收 集 1h的 全 部 尿 液 或采 集 随 时 标 本 ; 收 集 24h尿 液 标 本 ,宜 在 采 集 尿 标 本 的 前 一 天 ,给 患 者 服 用 碳酸 氢 钠 等 碱 性 药 物 肾小管标记物 09-3-31 一 、 2-微 球 蛋 白 测 定 参 考 值 血 清 1.3-2.7mg/L 尿 液 0.2mg/L肾小管标记物 09-3-31 一 、 2-微 球 蛋 白v临 床 意 义n 肾 小 管 性 蛋 白 尿 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 ； n 判 断 肾 小 管 受 损 的 程 度 ；n 用 于 鉴 别 上 、 下 尿 路 的 感 染 ；n 用 于 肾

18、脏 病 的 病 情 观 察 和 疗 效 估 计 、n 判 断 是 否 重 金 属 中 毒 。n 用 于 糖 尿 病 肾 病 早 期 诊 断 ；肾小管标记物 09-3-31 一 、 2-微 球 蛋 白临 床 意 义l 肾 小 球 率 过 功 能 下 降 ： 血 2-MG升 高 而 尿 2-MG正 常 ；l 肾 小 管 重 吸 收 功 受 损 ： 血 2-MG正 常 而 尿 2-MG升 高 ；l 体 内 某 部 位 产 生 过 多 或 肾 小 球 和 肾 小 管 都 受 到 损 伤 ： 。 血 、 尿 2-MG均 升 高 ，肾小管标记物 09-3-31 二 、 N-乙 酰 -D-氨 基 葡 萄 糖

19、 苷 酶 （ NAG）特 点vNAG是 溶 酶 体 酶 之 一 ， 分 子 量 140KD；v在 肾 皮 质 含 量 最 高 ， 髓 质 次 之 。 在 肾 单 位近 曲 小 管 细 胞 内 含 量 最 丰 富 ；v受 到 攻 击 （ 溶 酶 体 是 各 种 攻 击 因 子 （ 如 生 物 毒 素 ， 化 学 毒 素 ， 自 由 基 ， 免 疫 活 化 因 子 ） 容 易 侵 犯 的 靶 位 ） ， 时 会 迅 速 诱 导 溶 酶 体 酶 释放 ；肾小管标记物 09-3-31 二 、 N-乙 酰 -D-氨 基 葡 萄 糖 苷 酶 （ NAG） 测 定 参 考 ： 尿 液 ： NAG活 性 16

20、 U/g肌 酐肾小管标记物 09-3-31 二 、 N-乙 酰 -D-氨 基 葡 萄 糖 苷 酶 （ NAG） 临 床 意 义 v各 种 原 因 导 致 的 活 动 性 肾 小 管 损 伤 时 ； 尿 中 NAG活 性 迅 速 上 升 ， 其 变化 早 于 尿 蛋 白 和 管 型 的 出 现 ；v提 高 肾 并 发 症 的 检 出 率 。 联 合 检 测 mAlb和 尿 1 -MG ；v肾 移 植 后 排 异 的 早 期 诊 断 ： 早 期 排 斥 反 应 ， 一 般 在 临 床 出 现 各 种 指 征 前 1-3天 即 有 尿NAG活 性 升 高 ；v 重 金 属 肾 毒 性 的 监 测 ：

21、 尿 NAG是 早 期 发 现 肾 小 管 损伤 的 有 效 筛 查 和 诊 断 手 段 。 肾小管标记物 09-3-31 vGFR是 反 映 肾 功 能 受 损 的 最 重 要 的 指标 。 vGFR不 能 直 接 测 定 ， 金 标 准 为 菊 粉 清除 率 ,但 菊 粉 是 外 源 性 物 质 ， 测 定 方 法繁 杂 。v临 床 上 通 常 通 过 测 定 血 BUN， CR来 反映 肾 小 球 的 滤 过 功 能 。肾小球滤过功能的检测 09-3-31 项 目 弊 端 ：1、 Bun（ 血 、 尿 ） 是 第 一 个 用 来 评 价 肾 小 球 滤过 率 的 物 质 。 它 90%由

22、 肾 清 除 ， 肾 小 管 不 分 泌 ， 但 肾 小 管 重 吸 收 有 40-70%。 故 其 低 估 了 肾 的 GFR能 力 。 而 且 血 bun还 受 饮 食 、 肝 功 等 疾 病 影 响 。 2、 临 床 上 常 采 用 测 定 肌 酐 清 除 率 (Ccr)浓 度 来 判断 GFR。 cr受 年 龄 、 性 别 、 饮 食 和 肌 肉 含 量 的 影 响 ； 肾 小 管 有 小 量 分 泌 ， 且 有 个 体 差 异 ， 常 常 高 估 GFR； 24小 时 连 续 收 集 尿 液 标 本 ， 临 床 工 作 量 很 大 。 肾小球滤过功能的检测 09-3-31 肾 小 球

23、 滤 过 功 能 新 指 标 胱 抑 素 C胱 抑 素 C(CysC)特 点 ：v是 一 种 含 122个 氨 基 酸 ， 分 子 量 为 13359D；v所 有 有 核 细 胞 产 生 ；v在 组 织 中 产 生 的 速 度 恒 定 ；v肾 脏 是 其 唯 一 清 除 器 官 ， 自 由 通 过 肾 小 球 滤 过 ；v分 子 量 小 ， 带 正 电 荷 并 在 近 曲 小 管 中 几 乎 全 部 被 吸 收 和 降 解 ， 并 不 重 新 回 到 血 液 中 ；v同 时 肾 小 管 也 不 分 泌 CysC，CysC可 以 被 认 为 是 反 映 GFR的 一 个 非 常 好 的 指 标

24、， 能够 取 代 Ccr成 为 反 映 GFR变 化 的 指 标 。 09-3-31 测 量 方 法 :免 疫 透 射 比 浊 法 参 考 值 : 血 cysC 0.59-1.03mg/L肾 小 球 滤 过 功 能 新 指 标 胱 抑 素 C 09-3-31 临 床 意 义 : 血 cysC是 一 种 可 反 映 肾 小 球 滤 过 功 能 的 较 为 理 想 的 内 源性 物 质 。 其 浓 度 与 肾 小 球 滤 过 率 呈 良 好 的 负 线 性 关 系 ,显著 优 于 CCR， 因 而 能 更 精 确 反 映 GFR。 更 适 合 于 肝 病 患 者 、 肌 肉 萎 缩 者 ， 其 G

25、FR下 降 而 Scr却正 常 ， 以 及 肾 小 管 分 泌 Scr增 加 等 。 少 儿 Scr值 低 ， 并 非 GFR的 增 加 ； 而 cysC在 一 岁 以 上 的少 儿 即 非 常 接 近 成 人 。肾 小 球 滤 过 功 能 新 指 标 胱 抑 素 C 09-3-31 损 伤 部 位 可 检 出 的 标 志 物肾 小 球 通 透 性 尿 m ALB， UTf 、 尿 1-MG 、 尿 Ig等肾 小 球 滤 过 率 血 cysC 、 血 1 MG 等肾 小 管 尿 1MG、 尿 2mG、 尿 NAG、 尿 视 黄 醇 结 合 蛋 白 (RBP)等目 前 主 要 检 测 肾 脏 早

26、 期 损 伤 的 一 些 物 质 09-3-31 小 结 ： 1 MG 与 2mG1 MG 2mG来 源 肝 、 淋 淋 、 单分 子 量 30kD 11.8KD血 中 状 态 及 特 性 游 离 型 自 由 过 膜结 合 型 不 过 游 离 型 过 膜肾 小 管 吸 收 几 乎 全 部 几 乎 全 部临 床 意 义 评 价 肾 小 球 （ 血 敏 ）评 价 肾 小 管 （ 尿 敏 ） 评 价 肾 小 球评 价 肾 小 管特 点 尿 中 稳 定 酸 性 尿 中 不 稳 09-3-31 小 结 ： cysC 与 2mG cysC 2mG来 源 所 有 有 核 细 胞 淋 、 单 核 细 胞用 途 肾 小 球 滤 过肾 小 管 吸 收 肾 小 球 滤 过肾 小 管 吸 收特 点 特 异 于 肾 ？技 术 发 展 、 生 化 炎 性 ；免 疫 性 疾 病 ；癌 等放 射 、 特 种 蛋 白 仪 09-3-31 想 法 1、 现 在 可 开 展 cysC 2、 可 适 时 开 展 1 MG 3、 暂 时 外 送 NAG、 Ig、 Wang-jinsong