尿崩症的诊治进展

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1、尿 崩 症 的 诊 治 进 展中 山 大 学 附 二 院 内 分 泌 科 定 义 和 分 类n 下 丘 脑 -神 经 垂 体 分 泌 AVP不 足 :中 枢 性n 肾 脏 对 AVP反 应 缺 陷 :肾 性 临 床 综 合 征 主 要 表 现 :多 尿 、 烦 渴 、 多 饮 、 低 比 重 尿 、 低 渗 透 压 尿 AVP的 结 构 和 合 成n 精 氨 酸 血 管 加 压 素 , 9肽 , 分 子 量 1084n AVP-NPII:信 号 肽 、 AVP序 列 、 神 经 垂 体 素 转 运 蛋 白 II序 列 、 残 基 多 肽 (39a) AVP的 结 构 和 合 成下 丘 脑 视

2、上 核 ,室 旁 核 AVP-NPII分 泌 颗 粒 纤 维 束 通 路 垂 体 后 叶 贮 存 血 浆 容 量 ,血 渗 透 压 感 受 器 释 放 入 血 AVP受 体n G蛋 白 偶 联 受 体 , 加 压 素 /催 产 素 受 体 家族 成 员 V1aR:血 管 和 肝 脏 参 与 调 节 器 节 血 管 活 性 和 肝 糖 原 代 谢 V1bR:垂 体 ACTH细 胞 、 肾 脏 、 肾 上 腺 、 子 宫 肌 层 V2R:肾 小 管 调 节 体 内 水 代 谢 基 因 突 变 致 肾 性 尿 崩 症 AVP的 作 用n 调 节 体 内 水 代 谢 ， 维 持 水 平 衡n 促 进

3、平 滑 肌 收 缩 ： 周 围 及 内 脏 小 动 脉 失 血 和 失 水 时n 催 产 、 排 乳 作 用 （ 微 弱 ）n 直 接 促 进 ACTH释 放n 其 它 ： 增 加 记 忆 功 能 、 促 进 肝 糖 原 分 解 AVP的 作 用n 调 节 体 内 水 代 谢 ,维 持 水 平 衡 AVP 远 曲 小 管 和 集 合 管 AVPR结 合 激 活 蛋 白 激 酶 ， 膜 蛋 白 磷 酸 化 水 孔 蛋 白 2表 达 水 份 重 吸 收 AVP 分 泌 的 调 节n 血 浆 渗 透 压 感 受 器 （ 主 要 ） 血 钠 浓 度 ？ 血 浆 渗 透 压 295mOsm,AVP分 泌

4、 达 最 大 值n 容 量 感 受 器 （ 血 容 量 剧 烈 变 化 时 ）n 化 学 感 受 器 （ 颈 动 脉 体 ）Po2 ,Pco2 促 进 AVP释 放 中 枢 性 尿 崩 症 的 病 因 和 发 病 机 理n 血 浆 渗 透 压 感 受 器 敏 感 性 受 损n 下 丘 脑 视 上 核 、 室 旁 核 合 成 AVP-NP 或 异 常n 轴 突 通 路 或 垂 体 后 叶 受 损原 发 性 ： 占 1/2 1/3： 神 经 元 数 目 减 少 ， AVP合 成 酶 缺 陷 ,抗 分 泌 AVP细 胞 抗 体继 发 性 ： 外 伤 (10%)、 鞍 区 肿 瘤 、 感 染 、 浸

5、润 性 疾 病 、 自 身 免 疫 性 疾 病遗 传 性 ： 可 能 为 渗 透 压 感 受 器 缺 陷 20号 染 色 体 上 编 码 AVP-NP 基 因 突 变 Wolfram综 合 征垂 体 手 术 后 :半 数 出 现 尿 崩 , 多 一 过 性 , 3-7天 恢 复 肾 性 尿 崩 症 的 病 因 和 发 病 机 理n 肾 脏 对 AVP反 应 的 各 环 节 损 害 AVP受 体 缺 陷 (基 因 突 变 ) 酶 或 细 胞 膜 钠 泵 的 抑 制 腺 苷 环 化 酶 活 性 降 低 靶 细 胞 数 目 减 少 钙 在 肾 沉 积遗 传 性 ： X 连 锁 隐 性 遗 传 :编

6、码 肾 AVP受 体 基 因 突 变 (90%) 常 染 色 体 隐 性 遗 传 :编 码 水 孔 蛋 白 2基 因 突 变 (10%)继 发 性 ： 肾 小 管 功 能 损 害 ， 慢 性 肾 盂 肾 炎 ， 药 物 ， 电 解 质 紊 乱 妊 娠 期 尿 崩 症n 妊 娠 中 期 开 始 ,分 娩 后 终 止n 可 能 原 因 肾 小 管 对 AVP敏 感 性 下 降 肾 脏 产 生 PG增 加 , 拮 抗 AVP 胎 盘 产 生 AVP酶 , AVP代 谢 廓 清 增 加 未 妊 娠 前 已 有 轻 的 中 枢 性 尿 崩 症 临 床 表 现n 多 尿 ： 2.5 20L/24hn 烦

7、渴 ， 多 饮 ： 饮 水 量 5 20L/24hn 部 份 病 人 失 水 征 ， 高 钠 血 症 部 份 病 人 水 中 毒n 原 发 病 的 临 床 表 现n 20y前 发 病 多 伴 生 长 发 育 迟 缓 , 不 同 程 度垂 体 前 叶 功 能 辅 助 检 查n 尿 比 重 ： 多 1.005， 部 份 达 1.010n 血 渗 透 压 正 常 或 增 高 尿 渗 透 压 降 低 : 300mOsm/kgH2On 高 渗 盐 水 试 验 : 3%盐 水 0.1ml/kg/min滴 注 辅 助 检 查n 禁 水 加 压 素 试 验 原 理 : 正 常 人 :禁 水 血 容 量 AVP

8、分 泌 尿 量 减 少 ,尿 渗 透 压 ,血 渗 透 压 无 改 变 中 枢 性 尿 崩 :禁 水 血 容 量 AVP分 泌 不 足 尿 量 不 明 显 减 少 ,尿 渗 透 压 不 , 血 渗 透 压 可 升 高 对 加 压 素 有 反 应 辅 助 检 查n 禁 水 加 压 素 试 验肾 性 尿 崩 症 :禁 水 血 容 量 对 AVP反 应 不 足 尿 量 不 明 显 减 少 ,尿 渗 透 压 不 , 血 渗 透 压 可 升 高 对 加 压 素 无 反 应 辅 助 检 查n 禁 水 加 压 素 试 验 方 法 : 先 测 3天 尿 量 以 估 计 禁 水 时 间 禁 水 前 测 :体 重

9、 ,血 压 , 尿 比 重 , 血 尿 渗 透 压 每 1 2h检 测 体 重 ,血 压 , 尿 比 重 , 尿 渗 透 压 1次 , 最 长 维 持 18h 至 :血 压 明 显 , 或 体 重 3%, 或 有 明 显 精 神 症 状 , 或 至 “ 平 台 期 ” 检 测 所 有 指 标 后 ,加 压 素 5U皮 下 注 射 ,1h后 再 测 所 有 指 标 辅 助 检 查n 禁 水 加 压 素 试 验 注 意 事 项 : 与 病 人 充 分 沟 通 , 取 得 病 人 配 合 试 验 过 程 密 切 观 察 病 人 不 禁 食 检 测 尿 比 重 时 ,注 意 进 行 室 温 校 正 明

10、 显 高 血 压 或 有 心 脏 病 慎 用 加 压 素 怀 孕 或 未 排 嗜 铬 瘤 者 禁 用 辅 助 检 查n 禁 水 加 压 素 试 验 结 果 分 析 : 正 常 人 :禁 水 后 尿 量 渐 少 ,尿 渗 透 压 渐 高 , 血 渗 透 压 不 变 , 可 耐 受 18h, 注 射 加 压 素 后 尿 渗 透 压 不 变 长 期 精 神 性 烦 渴 患 者 可 呈 现 不 正 常 反 应 完 全 性 中 枢 性 尿 崩 症 : 血 渗 透 压 300mOsm/kgH2o 尿 渗 透 压 血 渗 透 压 注 射 加 压 素 后 尿 渗 透 压 50% 辅 助 检 查n 禁 水 加

11、压 素 试 验结 果 分 析 : 部 份 性 中 枢 性 尿 崩 症 : 血 渗 透 压 300mOsm/kgH2o 尿 渗 透 压 /血 渗 透 压 1, 1.5 注 射 加 压 素 后 尿 渗 透 压 9 50% 肾 性 尿 崩 症 : 禁 水 反 应 与 中 枢 性 相 同 注 射 加 压 素 后 尿 渗 透 压 9% 辅 助 检 查n DDAVP治 疗 试 验 2 4ug, 皮 下 注 射 ,12h一 次 , 共 2d n无 烦 渴 和 多 尿 , 且 无 水 中 毒 9:1可 能 为 中 枢 性n无 多 尿 仍 烦 渴 ,且 水 中 毒 20:1可 能 精 神 性 烦 渴n无 反 应

12、 肾 性 尿 崩 症 辅 助 检 查n 血 AVP检 测n 影 像 学 检 查 蝶 鞍 X光 检 查 垂 体 CT或 MRI(诊 断 价 值 更 高 ) 垂 体 后 叶 高 信 号 消 失 :中 枢 性 尿 崩 特 征 改 变n 其 它 检 查 :电 解 质 、 肾 功 能 、 激 素 眼 底 检 查 鉴 别 诊 断n 高 渗 性 多 尿 : 糖 尿 病 、 尿 素 增 高 (高 蛋 白 、 高 能 营 养 时 )、 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退n 低 渗 性 多 尿 : 肾 功 能 不 全 、 高 钙 血 症 、 失 钾 性 肾 病 、 肾 性 尿 崩 症 、 精 神 性 烦 渴 诊

13、断 思 路 多尿 尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病等 测尿量、 禁水加压素试验 正常、中枢性、 肾性 影像学检查(病因鉴别) 治 疗n 中 枢 性 尿 崩 症 病 因 治 疗 替 代 治 疗 垂 体 后 叶 素 水 剂 :皮 下 ， 5-10U/次 ， bid 或 tid， 适 用 于 暂 时 性 长 效 尿 崩 停 (鞣 酸 加 压 素 油 剂 ):5U/ml 从 每 次 0.1ml起 ， 深 部 肌 注 ， 约 维 持 1 周 过 量 、 感 染 治 疗1-脱 氨 -8-右 旋 精 氨 酸 血 管 加 压 素 (DDAVP) 人 工 合 成 加 压 素 类 似 物n N端 半 胱 氨

14、 酸 脱 氨 基 抗 氨 基 肽 酶 分 解 半 衰 期 3倍n 第 8位 右 旋 精 氨 酸 代 替 左 旋 精 氨 酸 ,加 压 作 用 抗 利 尿 作 用 ， 几 乎 无 加 压 作 用 治 疗目 前 治 疗 中 枢 性 尿 崩 症 首 选 口 服 剂 型 (弥 凝 ):0.1 0.4mg/d 鼻 喷 雾 剂 :10 20Ug/bid 肌 注 或 静 注 :1 4Ug/bid 注 意 :监 测 出 入 量 ,每 天 有 约 2h稀 释 尿 治 疗n口服药物:用于部份性中枢性尿崩症 氢氯噻嗪:利钠利水，血容量刺激AVP分泌， 肾小球滤过率减少 2550mg， bid 限制钠盐摄入、补钾、忌

15、咖啡和可可类 氯磺丙脲:增加远曲小管cAMP形成， 促AVP释放 对肾性尿崩症无效 0.1250.25g、 qdbid 低血糖、白细胞减少、 肝损害、水中毒 治 疗 安妥明:刺激AVP释放， 或延缓降解 0.50.75，tid 肝损害、肌炎、 胃肠反应 卡马西平:刺激AVP 释放 0.1mg，tid 头痛、胃肠道反应、肝损害、 白细胞减少 治 疗n 肾 性 尿 崩 症 去 除 原 因 :停 药 ， 纠 正 电 解 质 紊 乱 药 物 :噻 嗪 类 消 炎 痛 :减 少 肾 血 流 量 和 近 端 小 管 对 水 和 电 解 质 的 重 吸 收 ， 抑 制 PG合 成 酶 25 50mg， ti

16、d 阿 米 托 利 :肾 浓 缩 功 能 增 强 ， 减 少 尿 量 10 20mg/d， 分 次 服 治 疗n 肾 性 尿 崩 症 吲 哒 帕 胺 :类 似 HCT 2.5 5mg， qd bid 监 测 血 钾 锂 盐 所 致 肾 性 尿 崩 症 : 阿 米 托 利 +HCT 消 炎 痛 +DDAVP 治 疗n 精 神 性 烦 渴 :睡 前 少 量 DDAVPn 妊 娠 期 尿 崩 :DDAVPn 基 因 疗 法 动 物 实 验 证 明 对 中 枢 性 尿 崩 症 有 效n 行 为 疗 法 对 下 丘 脑 受 损 后 尿 崩 症 并 渴 感 受 损 病 人 n 部 份 中 枢 性 病 人 : MRI有 异 常 :垂 体 柄 增 粗 、 小 结 节 等 但 临 床 尚 不 能 明 确 病 因n 儿 童 特 发 性 中 枢 性 尿 崩 症 定 期 随 访 谢 谢 !