腹部创伤及其护理的课件

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1、2021-7-31 1 腹 部 创 伤（ abdominal injuries） 腹 部 损 伤 及 其 护 理 （ abdominal injuries and their care） 2021-7-31 2 2021-7-31 3 在 严 重 创 伤 、 多 发 伤 患 者 中 腹 部 创 伤 占 很 大 比 例汶 川 地 震 ： 2021-7-31 4 13.8%1.16%5.52%24.88% 2.81%32.58%3.16% 13.84%3.4% 2021-7-31 5 腹 部 创 伤 包 括 腹 壁 、 腹 腔内 脏 器 或 腹 膜 后 脏 器 损 伤 等 。 一 、 概 述 20

2、21-7-31 6 二 、 分 类l 脏 器 损 伤 分 为 空 腔 脏 器 损 伤 与 实 质 脏 器损 伤 ， 少 数 可 产 生 大 血 管 、 肝 外 胆 管 及输 尿 管 等 组 织 结 构 损 伤 ；l 脏 器 损 伤 而 腹 壁 组 织 完 整 者 为 闭 合 性 腹部 创 伤 ， 脏 器 损 伤 并 与 外 界 相 通 者 为 开放 性 腹 部 创 伤 。 2021-7-31 7 三 、 诊 断（ 一 ） 临 床 表 现1. 外 伤 病 史 ： 主 诉 腹 痛 ， 若 有 逐 渐 加 重 或范 围 扩 大 的 趋 势 应 考 虑 有 脏 器 损 伤 ； 受伤 局 部 可 有 创

3、 面 和 伤 口 ， 但 部 分 闭 合 性损 伤 可 无 伤 痕 ， 昏 迷 伤 员 常 无 主 诉 。2. 消 化 道 症 状 ： 恶 心 、 呕 吐 、 呕 血 、 血 便等 ， 可 伴 腹 式 呼 吸 减 弱 或 消 失 。 2021-7-31 8 （ 一 ） 临 床 表 现1. 腹 膜 刺 激 征 ： 压 痛 、 反 跳 痛 、 肌 紧 张 ，尤 其 空 腔 脏 器 破 裂 更 为 典 型 。 常 伴 腹 胀或 膨 隆 、 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 、 肝 浊 音 界缩 小 及 移 动 性 浊 音 等 。 2. 腰 部 疼 痛 或 血 尿 3. 失 血 性 休 克 ： 早 期

4、发 生 休 克 是 诊 断 腹 部脏 器 损 伤 的 重 要 证 据 。 2021-7-31 9 （ 二 ） 实 验 室 检 查 可 了 解 腹 穿 抽 出 物 有 无 血 性 、 消 化 液 、尿 液 及 其 他 等 ； 肾 挫 伤 可 有 镜 下 血 尿 。 2021-7-31 10 （ 三 ） 特 殊 检 查1. 腹 腔 穿 刺 或 灌 洗 ： 对 少 量 出 血 者 比 诊 断 性穿 刺 更 可 靠 。 2. B超 检 查 ： 尤 其 对 实 质 脏 器 损 伤 多 可 明 确有 无 破 裂 及 腹 腔 积 血 等 。 3. X线 检 查 ： 可 显 示 有 无 膈 下 游 离 气 体

5、 、 异物 及 膈 肌 情 况 等 。 4. 其 他 检 查 ： CT、 选 择 性 腹 腔 内 动 脉 造 影 等可 有 相 应 受 损 征 象 。 2021-7-31 11 00 1000ml无 菌 生 理 盐 水 12 2021-7-31 13 四 、 损 伤 类 型1. 腹 壁 损 伤 2. 脏 器 损 伤 （ 1） 实 质 性 脏 器 损 伤 ： 失 血 性 休 克 出 现 较 早 而显 著 ， 腹 穿 可 有 不 凝 血 ， B超 有 较 高 诊 断 率 。包 括 肝 脏 损 伤 、 脾 脏 损 伤 、 肾 脏 损 伤 、 胰 腺损 伤 等 。 （ 2） 空 腔 性 脏 器 损 伤

6、 ： 腹 膜 炎 体 征 较 为 典 型 ，腹 穿 可 抽 出 消 化 液 、 肠 道 内 容 物 等 ， X线 平 片可 显 示 膈 下 游 离 气 体 。 包 括 胃 损 伤 、 十 二 指肠 损 伤 、 小 肠 损 伤 、 结 直 肠 损 伤 等 。3. 大 血 管 、 胆 管 及 输 尿 管 损 伤 2021-7-31 14 2021-7-31 15 五 、 治 疗（ 一 ） 一 般 治 疗l 积 极 输 液 输 血 、 止 血 、 抗 休 克 、 抗 感 染 等 。 l 非 手 术 治 疗 者 应 卧 床 休 息 ， 限 制 其 活 动 ，严 密 观 察 病 情 及 胃 肠 减 压

7、等 。l 禁 食 者 应 经 静 脉 给 予 足 够 的 营 养 ， 注 意 维持 水 、 电 解 质 或 酸 碱 平 衡 。 病 情 严 重 而 长期 不 经 口 进 食 的 伤 员 可 考 虑 留 置 胃 管 或 空肠 造 口 术 维 持 营 养 ， 也 可 采 用 鼻 饲 要 素 饮食 及 全 静 脉 补 充 营 养 的 方 法 。 2021-7-31 16 （ 二 ） 局 部 治 疗 ： 急 诊 手 术l 脏 器 损 伤 的 处 理 ： 肝 、 脾 、 胰 、 肾 、胃 肠 道 损 伤 多 需 急 诊 手 术 治 疗 。 l 血 管 、 胆 管 及 输 尿 管 损 伤 处 理 ： 多

8、需急 诊 手 术 治 疗 。 2021-7-31 17 （ 三 ） 剖 腹 探 查 指 征1. 有 明 显 的 腹 膜 刺 激 征 象 ， 且 呈 进 行 性 加重 趋 势 。 2. 腹 腔 穿 刺 或 腹 腔 灌 洗 的 结 果 阳 性 。3. 影 像 检 查 显 示 膈 下 有 游 离 气 体 、 肾 脏 或腰 大 肌 周 围 积 气 ， 腹 腔 内 有 脏 器 损 伤 或出 血 的 征 象 以 及 有 胃 肠 疝 入 胸 腔 或 腹 膜外 脏 器 腔 内 破 裂 的 表 现 。 2021-7-31 18 4. 腹 部 以 外 的 原 因 难 以 解 释 的 持 续 性 低 血压 ， 经

9、积 极 抗 休 克 治 疗 而 伤 情 仍 不 见 好转 或 继 续 恶 化 者 。 5. 非 手 术 治 疗 难 以 控 制 的 消 化 道 出 血 。 6. 对 未 确 诊 又 不 能 排 除 腹 内 脏 器 损 伤 的 伤员 ， 在 观 察 期 间 伤 情 逐 渐 恶 化 ， 血 压 有进 行 性 下 降 、 体 温 或 白 细 胞 呈 上 升 的 趋势 者 。 2021-7-31 19 2021-7-31 20 2021-7-31 21 2021-7-31 22 2021-7-31 23 2021-7-31 24 2021-7-31 25 2021-7-31 26 2021-7-31

10、27 （ 五 ） 术 后 护 理1. 严 密 监 测 ： R、 P、 BP、 SpO2变 化 。2. 禁 食 、 胃 肠 减 压 ： 以 减 轻 腹 胀 和 减 少 胃 肠液 外 漏 。3. 麻 醉 清 醒 后 护 理 ： 生 命 体 征 平 稳 后 改 为 半卧 位 以 利 引 流 通 畅 ， 并 注 意 腹 腔 引 流 是 否通 畅 ， 严 密 观 察 和 记 录 引 流 液 的 质 和 量 。4. 待 肠 蠕 动 恢 复 后 ， 逐 步 增 加 饮 食 。 2021-7-31 28 2021-7-31 29 肝 下脓 肿升 结 肠外 侧 沟脓 肿膈 下脓 肿右 髂 窝脓 肿 左 髂窝 脓

11、肿肠 间 脓 肿 盆 腔脓 肿 2021-7-31 30 2021-7-31 31 胸 腹 联 合 伤（ combined thoracoabdominal injury,CTI） 2021-7-31 32 胸 腹 联 合 伤 是 指 同 时 发 生 在 胸 腹 腔 脏 器 及膈 肌 的 损 伤 。 常 累 及 膈 肌 和 胸 、 腹 两 大 体 腔的 多 个 脏 器 ， 发 生 胸 、 腹 腔 急 性 大 出 血 、 肺受 压 萎 陷 、 纵 膈 移 位 、 呼 吸 和 循 环 功 能 障 碍、 组 织 低 灌 流 ， 伤 情 发 展 迅 速 而 危 及 生 命 。其 临 床 表 现 复 杂

12、 且 缺 乏 特 定 表 现 ， 容 易 漏 诊和 误 诊 ， 死 亡 率 高 。 尽 快 作 出 全 面 而 正 确 的诊 断 ， 根 据 伤 情 采 取 正 确 的 治 疗 ， 是 提 高 抢救 成 功 率 和 减 少 并 发 症 的 关 键 。一 、 概 述 2021-7-31 33 二 、 定 义胸 腹 联 合 伤 指 暴 力 导 致 一 侧 胸 腔 与 腹 腔 同 时损 伤 ， 且 伴 有 膈 肌 破 裂 。 致 伤 物 入 口 位 于 胸 部 ， 称 为 胸 腹 联 合 伤 ；致 伤 物 入 口 位 于 腹 部 ， 称 为 腹 胸 联 合 伤 。 不 伴 膈 肌 破 裂 的 胸 腹

13、 损 伤 称 为 胸 腹 多 发 伤 。来 自 膈 肌 损 伤 的 血 胸 和 血 腹 ， 国 外 多 称 作“ 创 伤 性 膈 肌 破 裂 ” 。 2021-7-31 34 三 、 分 类（ 一 ） 穿 透 性 （ 锐 性 ） 胸 腹 联 合 伤l 损 伤 原 因 ： 大 多 由 下 胸 上 腹 戳 刺 伤 引 起 ，尤 其 易 发 生 在 第 4肋 间 以 下 和 剑 突 、 肋 沿下 的 刀 刺 伤 。 l 好 发 部 位 ： 左 侧 伤 发 生 率 明 显 高 于 右 侧 ，而 且 穿 透 伤 入 口 较 多 在 左 前 下 胸 ， 伤 道向 内 下 穿 破 膈 肌 进 入 腹 腔 。

14、l 膈 疝 发 生 率 ： 穿 透 伤 时 膈 破 口 常 较 小 ，膈 疝 发 生 率 较 低 ， 一 旦 发 生 则 容 易 嵌 顿并 绞 窄 。 2021-7-31 35 （ 二 ） 钝 性 胸 腹 联 合 伤l 损 伤 原 因 ： 钝 性 伤 时 ， 膈 肌 破 裂 的 主 要原 因 为 暴 力 使 腹 压 骤 然 增 高 所 致 ； 有 时也 可 因 肋 骨 骨 折 刺 破 膈 肌 引 起 。l 好 发 部 位 ： 亦 为 左 侧 发 生 率 明 显 高 于 右侧 ， 原 因 与 右 侧 有 肝 脏 缓 冲 了 腹 压 的 骤然 增 高 ， 减 少 了 膈 肌 破 裂 的 发 生 机

15、 会 有关 。l 膈 疝 发 生 率 ： 膈 肌 破 裂 一 般 较 大 ， 腹 内脏 器 容 易 进 入 胸 腔 ， 大 多 伴 有 膈 疝 。 2021-7-31 36 总 体 好 发 部 位 ： 受 损 胸 部 脏 器 多 为 肺 与心 脏 ， 受 损 腹 部 脏 器 右 侧 多 为 肝 ， 左 侧常 为 脾 ， 其 他 依 次 为 胃 、 结 肠 、 小 肠 等 。 2021-7-31 37 四 、 诊 断（ 一 ） 病 史 ： 胸 腹 部 遭 受 暴 力 或 穿 透 伤 史 。 l 伤 后 同 时 有 胸 腹 部 症 状 体 征 ， 如 气 促 、胸 痛 、 咯 血 、 腹 痛 、

16、腹 胀 、 呕 吐 等 。l 如 伴 有 膈 疝 嵌 顿 ， 可 出 现 绞 窄 性 肠 梗 阻症 状 。l 如 发 生 心 包 膈 疝 ， 则 可 出 现 心 脏 压 塞 临床 表 现 。 2021-7-31 38 2021-7-31 39 （ 二 ） 临 床 表 现l 气 管 向 健 侧 移 位 ， 伤 侧 胸 部 扣 诊 呈 浊 音 ，呼 吸 音 减 低 ， 可 闻 及 肠 鸣 音 。l 穿 透 伤 时 ， 下 胸 或 上 腹 部 有 伤 口 。l 伤 口 检 查 胸 壁 穿 透 的 伤 口 有 大 网 膜 等 腹内 容 物 脱 出 。 2021-7-31 40 五 、 治 疗胸 腹 联

17、 合 伤 在 治 疗 上 首 先 应 体 现 一 个 “ 急 ”字 ， 所 以 其 治 疗 程 序 非 常 重 要 ， 由 于 其 脏器 损 伤 数 量 、 程 度 、 涉 及 范 围 等 在 术 前 不易 判 断 ， 伤 情 危 重 复 杂 ， 如 救 治 不 及 时 ，在 手 术 前 既 死 于 呼 吸 、 循 环 衰 竭 。 如 为 了追 求 某 项 检 查 ， 或 在 某 个 抢 救 环 节 延 误 了时 间 ， 就 会 加 重 伤 情 ， 丧 失 抢 救 机 会 。 所以 迅 速 开 通 输 液 道 ， 开 通 呼 吸 道 ， 快 速 开胸 开 腹 探 查 止 血 是 救 治 的 关

18、 键 。 2021-7-31 41 六 、 护 理 1. 清 除 口 腔 及 咽 部 异 物 ， 使 呼 吸 道 通 畅 。对 休 克 或 昏 迷 病 人 取 平 卧 位 ， 头 偏 向 一侧 ， 防 血 块 、 呕 吐 物 堵 塞 气 道 引 起 窒 息 。血 压 平 稳 又 无 禁 忌 的 患 者 取 半 卧 位 ， 使膈 肌 下 降 ， 以 利 腹 式 呼 吸 ， 同 时 有 利 于胸 腔 闭 式 引 流 及 萎 缩 的 肺 尽 快 膨 胀 。 2021-7-31 42 2.吸 氧 ： 氧 浓 度 3 4L/min。 对 呼 吸 困 难 者 ，行 气 管 切 开 ， 呼 吸 机 辅 助

19、呼 吸 。3. 迅 速 建 立 静 脉 通 道 ： 输 血 、 补 液 ， 纠 正失 血 性 休 克 。 4. 严 密 观 察 病 情 变 化 ： 做 到 早 发 现 早 处 理 ，包 括 生 命 征 的 监 测 、 症 状 的 连 续 观 察 等 2021-7-31 43 5.术 前 持 续 胃 肠 减 压 ： 持 续 行 胃 肠 减 压 能 有效 防 止 胃 内 容 物 反 流 ， 避 免 胃 肠 因 进 一 步膨 胀 而 加 重 对 心 肺 功 能 的 影 响 ， 以 免 麻 醉及 开 胸 前 出 现 心 率 失 常 ， 心 跳 骤 停 。6. 做 好 心 理 护 理 ： 绝 大 多 数

20、 患 者 都 存 在 紧 张 、恐 惧 ， 部 分 有 窒 息 感 ， 甚 至 有 临 终 样 的 恐惧 感 。 因 此 我 们 要 以 和 蔼 亲 切 的 语 言 对 病人 进 行 安 慰 和 解 释 ， 使 患 者 消 除 不 良 的 心理 因 素 ， 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心 ， 积 极 配 合治 疗 使 护 理 工 作 顺 利 进 行 。 2021-7-31 44 （ 二 ） 术 后 护 理1. 按 全 麻 术 后 常 规 护 理 ： 心 电 监 护 ， 严 密 观 察 T、BP、 P、 HR、 R变 化 。 体 位 ： 麻 醉 未 清 醒 前 ，采 用 平 卧 位 ， 头

21、偏 向 一 侧 ； 清 醒 后 ， 如 血 压 平稳 者 改 坐 半 卧 位 ， 利 于 胸 腔 、 腹 腔 引 流 ， 排 出渗 出 液 及 气 体 ， 促 进 肺 复 张 ， 预 防 感 染 的 发 生 。注 意 伤 口 渗 血 情 况 。 2. 保 持 呼 吸 道 通 畅 ： 协 助 排 痰 ， 操 作 要 轻 柔 。 超 声 雾 化 吸 入 通 过 超 声 雾 化 吸 入 ， 每 日 23次 ， 使 痰 液 稀 释 便 于 排 出 。 呼 吸 功 能 锻 炼 ，术 后 应 鼓 励 患 者 进 行 深 呼 吸 运 动 ， 以 促 进 肺 膨胀 ， 消 除 残 腔 ， 预 防 感 染 。

22、2021-7-31 45 3. 胃 管 的 护 理 ： 持 续 胃 肠 减 压 能 促 进 胃 肠功 能 的 恢 复 ， 密 切 观 察 胃 液 的 颜 色 和 量 ，保 证 引 流 通 畅 。 4. 胸 腔 闭 式 引 流 的 护 理 ： 保 持 胸 腔 闭 式引 流 管 的 通 畅 ； 注 意 引 流 液 的 质 和 量的 变 化 ； 严 格 无 菌 操 作 ： 更 换 引 流 瓶整 个 操 作 过 程 应 严 格 无 菌 ， 防 止 逆 行 感染 。 2021-7-31 46 5. 预 防 压 疮 ： 胸 腹 联 合 伤 患 者 常 不 敢 翻 身 ，局 部 皮 肤 长 期 受 压 形 成 压 疮 ， 应 每 隔12h协 助 患 者 改 变 体 位 一 次 ， 以 预 防 压疮 的 发 生 。 6. 心 理 护 理 ： 应 贯 穿 整 个 治 疗 和 护 理 中 。 7. 全 身 支 持 治 疗 ： 加 强 营 养 及 功 能 锻 炼 。 2021-7-31 47 2021-7-31 48