IABP的监护与护理PPT课件

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1、 监 护 护 理 人 员 的 任 务进 行 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 病 人 的 临 床 情 况 一 般都 非 常 危 重 ， 随 时 都 可 能 迅 速 发 生 变 化 ， 所 以 需 要 24小 时 不 间 断 的 监 护 。在 许 多 医 院 ， 重 症 监 护 室 的 护 士 在 主 动 脉 内 球 囊 反 搏支 持 治 疗 中 调 整 反 搏 时 相 和 压 力 增 量 等 方 面 负 有 重 要的 职 责 ， 因 此 她 们 不 但 要 精 通 基 本 理 论 知 识 ， 还 要 精通 在 治 疗 过 程 中 可 能 发 生 的 各 种 问 题 的 观 察 和

2、 处 理 方法 。 适 应 症 难 治 性 的 不 稳 定 心 绞 痛 难 治 性 的 室 性 心 律 失 常 心 脏 泵 衰 竭 因 为 以 下 原 因 ： 心 肌 梗 死 的 并 发 症 病 毒 性 心 肌 炎 特 发 性 心 肌 炎 低 心 排 血 量 综 合 症 心 肌 病 晚 期 急 性 机 械 性 损 害 腱 索 断 裂 二 尖 瓣 关 闭 不 全 室 间 隔 穿 孔 在 围 手 术 期 支 持 和 稳 定 血 流 动 力 学 状 态 心 脏 导 管 检 查 冠 状 动 脉 成 形 术 心 脏 手 术 高 危 性 心 脏 病 人 进 行 其 他 非 心 脏 手 术 心 脏 移 植

3、过 渡 性 治 疗 安 装 的 时 机主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 要 达 到 预 期 结 果 最 好 是 在 一些 病 情 尚 处 于 可 逆 的 情 况 下 进 行 ， 例 如 心 肌 缺 血 、 心 肌顿 抑 或 冬 眠 ， 并 且 心 脏 存 在 的 问 题 最 终 可 以 用 外 科 方 法予 以 最 终 纠 正 ， 例 如 二 尖 瓣 关 闭 不 全 、 真 性 左 心 室 室 壁瘤 、 室 间 隔 穿 孔 （ 或 室 间 隔 缺 损 ） 等 情 况 下 。 急 性 心 肌 梗 死 发 生 以 后 ， 出 现 心 脏 收缩 期 杂 音 同 时 伴 有 血 流 动

4、力 学 情 况 恶化 （ 病 人 可 能 出 现 急 性 室 间 隔 穿 孔 或者 急 性 二 尖 瓣 关 闭 不 全 ） 的 病 人肺 毛 细 血 管 楔 入 压 升 高 ， 心 排 血 量 下降 的 病 人不 稳 定 性 心 绞 痛 正 在 等 待 进 行 冠 状 动脉 搭 桥 手 术 的 病 人 冠 心 病 具 有 高 危 险 性 因 素 准 备 进 行 心 脏 检 查 的 病 人 安装主动脉内球囊反搏泵 禁 忌 症 绝 对 禁 忌 症 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 主 动 脉 内 膜 剥 脱 主 动 脉 瘤 相 对 禁 忌 症 人 工 主 动 脉 瓣 慎 重 应 用 的 情 况 外

5、周 动 脉 血 管 疾 病 某 些 心 律 失 常 出 血 性 疾 病 血 小 板 减 少 症 某 些 心 律 失 常 的 存 在 也 是 相 对 禁 忌 症 ， 例 如 心 房 纤颤 、 室 上 性 心 动 过 速 以 及 其 他 一 些 混 乱 无 序 的 心 律失 常 ， 这 些 心 律 失 常 都 必 须 得 到 一 定 的 控 制 才 能 使主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 效 果 达 到 满 意 的 程 度 。窦 性 心 动 过 缓 时 心 室 率 110次 /分 时 同 样 也 不 能 获 得 满 意 的 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 效 果 。 在 一 线

6、进 行 监 护 的 医 护 人 员 的 最 主 要 的 任 务 之 一 就 是密 切 观 察 病 人 是 否 会 出 现 以 上 各 种 情 况 ， 以 便 及 时 进行 处 理 。 插 管 准 备 程 序 在 插 管 前 ， 护 士 要 开 放 深 静 脉 通 路 ， 并 且 预 留 注 射 给药 通 路 入 口 ， 以 备 在 进 行 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 插 管过 程 中 出 现 紧 急 情 况 下 可 以 快 速 给 药 。如 果 病 人 正 在 应 用 呼 吸 机 治 疗 ， 护 士 在 插 管 之 前 应 该检 查 呼 吸 机 运 行 是 否 得 当 以 及 报

7、警 设 置 是 否 正 确 ， 并且 检 查 引 流 和 负 压 吸 引 装 置 等 其 他 正 在 应 用 的 设 备 的工 作 情 况 。 常 规 导 管 放 置 步 骤 检 查 股 动 脉 、 国 动 脉 、 足 被 动 脉 、 胫 后 动 脉 搏 动 ， 听 诊 是 否 有 股 动 脉 及 腹部 血 管 杂 音 。 在 腹 股 沟 处 选 择 股 动 脉 搏 动 最 好 的 部 位 ， 做 好 标 记 。 在 穿 剌 部 位 消 毒 、 铺 巾 。 清 醒 病 人 适 当 给 予 镇 静 药 ， 并 且 在 穿 剌 部 位 做 局 部 麻 醉 。 确 认 穿 剌 针 进 入 动 脉 内

8、 后 ， 放 入 J形 导 引 钢 丝 直 至 降 主 动 脉 起 始 部 （ 左 锁 骨下 动 脉 远 端 ） ， 并 且 通 过 X线 透 视 或 摄 胸 片 加 以 确 认 （ 急 诊 情 况 下 根 据 估 计导 引 钢 丝 进 入 的 长 度 暂 时 省 略 此 步 骤 ， 反 搏 开 始 后 再 确 认 调 整 ） 。 在 导 引 钢 丝 引 导 下 放 置 扩 张 子 ， 直 至 可 以 放 入 球 囊 导 管 。 经 导 引 钢 丝 引 导 将 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 送 入 到 左 锁 骨 下 动 脉 水 平 。 拔 出 导 引 钢 丝 ， 用 注 射 器 抽

9、 出 管 内 的 气 体 。 连 接 主 机 与 球 囊 反 搏 导 管 、 心 电 图 电 极 ， 开 始 反 搏 治 疗 。 调 整 球 囊 充 、 排 气 时 相 。 摄 床 边 胸 片 ， 确 认 球 囊 导 管 位 置 。 固 定 球 囊 导 管 。 并 发 症 主 动 脉 内 膜 剥 脱 或 撕 裂 栓 塞 动 脉 血 管 阻 塞 血 小 板 减 少 症 局 部 感 染 广 泛 感 染 对 整 个 治 疗 过 程 进 行 全 程 监 护 ， 记 录 测 量 病 人 的血 压 、 心 率 、 心 律 和 所 有 临 床 表 现 ， 尽 早 地 发 现和 处 理 并 发 症 。医 生

10、应 当 对 病 人 出 现 的 每 一 个 临 床 表 现 尤 其 是 疼痛 有 所 警 觉 。 例 如 ， 突 然 的 后 背 部 疼 痛 、 侧 肋 部疼 痛 、 睾 丸 疼 痛 （ 男 性 ） 均 提 示 主 动 脉 内 膜 剥 脱 ，应 当 马 上 引 起 怀 疑 ， 立 即 停 止 放 置 主 动 脉 内 球 囊反 搏 导 管 并 且 做 进 一 步 的 检 查 。 在 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 向 主 动 脉 送 入 的过 程 中 ， 由 于 主 动 脉 对 迷 走 神 经 的 剌 激 会引 起 心 率 减 慢 ， 并 且 持 续 时 间 会 比 较 长 ，一 般 应

11、 用 阿 托 品 就 可 以 解 决 ， 这 一 点 许 多医 护 人 员 可 能 没 有 意 识 到 。 主 机 和 传 感 器 的 准 备 1、 将 主 机 的 电 源 接 通 2、 选 择 并 且 连 接 触 发 反搏 的 心 电 图 电 极 电 极 片 的 位 置 则 应 当放 到 病 人 体 表 能 够 获得 最 大 R波 并 且 其 他 波形 和 伪 波 最 小 的 位 置 一 般 需 要 有 两 套 心 电 图同 时 显 示 ， 一 是 在 床 旁监 护 仪 上 以 便 识 别 标 准心 电 图 的 变 化 ， 另 一 是球 囊 反 搏 泵 主 机 上 为 获得 控 制 触 发

12、的 心 电 信 号 。3、 确 认 氦 气 的 工 作 压 力符 合 要 求 4、 将 监 测 主 动 脉 压 力 的 传 感 器 与 主 机 相 连 接 冲 洗 系 统 与 之 相 连 接 内 腔 要 经 常 冲 洗 ， 并 且应 保 证 连 接 未 脱 节 。 5、 调 试 各 种 需 要 的 参 数 球 囊 反 搏 的 气 体 容 量从 比 较 低 的 水 平 开 始 ，逐 渐 增 加 到 所 需 要 的容 量 要 求 。 插 管 后 管 理 当 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 开 始 以 后 ， 要 注 意 外 周 动 脉 搏 动 ， 并 且 与 治 疗前 的 动 脉

13、搏 动 进 行 比 较 ， 记 录 在 案 。 按 照 无 菌 原 则 对 插 管 部 位 进 行 包 扎 处 理 ， 并 且 将 反 搏 导 管 固 定 在 病 人 的 大 腿上 ， 以 防 止 脱 位 。 对 于 安 装 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 的 病 人 ， 监 护 人 员 一 开 始 就 应 当 强 调 病 人 绝对 卧 床 。 插 管 侧 大 腿 弯 曲 不 能 超 过 30 角 ， 更 不 能 坐 起 来 。 医 生 和 护 士 非 常 有 必 要 向 病 人 及 其 家 属 简 单 、 概 括 地 解 释 主 动 脉 内 球 囊 反 搏支 持 治 疗 相 关 的

14、问 题 ， 例 如 治 疗 的 目 的 、 反 搏 的 原 理 、 主 机 的 功 能 等 。 这 种 解 释 有 助 于 消 除 他 们 对 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 恐 惧 。 心 理 护 理 也 非 常 重 要 。 病 人 可 能 因 为 在 自 己 的 主 动 脉 内 存 在 一 个 治 疗 装 置 而感 到 困 惑 和 不 适 ， 还 可 能 为 其 他 问 题 而 焦 虑 。 为 病 人 创 造 一 个 安 静 的 、 能 够充 分 休 息 的 环 境 非 常 重 要 。 在 条 件 允 许 的 情 况 下 可 以 给 予 一 些 镇 静 药 。 监 护

15、人 员 常 规 进 行的 监 护 处 理 一 、 血 流 动 力 学 状 态 的 监 测 根 据 需 要 ， 监 护 室 的 护 士 每 隔 15-60分 钟 不 等 评 估 和 记 录 一 次 病 人 血 流 动 力 学 对 主动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 反 应 。 所 要 观 察 和 记 录 的 数 据 包 括 ： 常 规 生 命 指 征 、中 心 静 脉 压 、 肺 动 脉 压 、 肺 毛 细 血 管 楔 入 压 （ PCWP） 、 动 脉 压 、 心 排 血 量 、 混 合静 脉 血 氧 饱 和 度 、 体 温 、 液 体 摄 入 量 和 排 出 量 以 及 其 他

16、 实 验 室 检 查 。 每 隔 4小 时 经袖 带 测 压 与 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 的 主 机 测 压 进 行 结 果 比 较 。在 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 开 始 15分 钟 各 种 生 理 数 据 或 以 得 到 改 善 。 临 床 体 征和 症 状 的 改 善 包 括 ： 心 率 2.0L(min.m 2)、 室 性 逸 搏 少 于 6次 /分 、 氧 合 改 善 、 肺 动 脉 压 和 肺 毛 细 血 管 楔 入 压 降 低 、 尿 量 正 常 、 病 人 的 心 绞 痛 缓解 、 正 性 肌 力 药 的 需 要 量 减 少 或 者 不 再 需 要

17、 。当 病 人 有 发 生 心 脏 骤 停 的 潜 在 危 险 时 ， 监 护 人 员 应 当 注 意 监 测 病 人 的 心 律 变 化 。如 果 发 生 了 心 脏 骤 停 ， 应 当 立 即 进 行 心 肺 复 苏 ， 同 时 采 用 强 制 性 的 主 动 脉 内 球 囊反 搏 支 持 ， 这 样 也 可 以 尽 可 能 减 少 球 囊 表 面 凝 血 块 的 形 成 。 二 、 肾 功 能 的 保 护 在 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 开 始 以 后 可 以 注 意 到 肾 功 能有 所 改 善 ， 这 是 心 排 血 量 改 善 所 产 生 的 结 果 。采 用

18、主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 也 可 能 造 成 肾 功 能 损 害 ，例 如 肾 脏 血 栓 栓 塞 、 主 动 脉 内 球 囊 导 管 进 入 肾 动 脉 或 者 肾动 脉 阻 塞 。因 此 在 每 日 的 监 护 中 应 当 包 括 检 查 尿 常 规 、 有 关 的 肾 功 能测 试 。 当 尿 潜 血 或 者 血 尿 素 氮 和 肌 酐 升 高 ， 活 动 性 出 血 或者 贫 血 ， 均 应 当 警 惕 。 三 、 主 动 脉 血 管 并 发 症 的 预 防 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 中 最 常 见 的 主 动 脉 血 管 并 发 症 ， 包

19、 括 ： 主 动 脉瘤 的 扩 大 或 破 裂 、 股 动 脉 或 髂 动 脉 破 裂 或 穿 通 、 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 球囊 破 裂 导 致 气 栓 产 生 、 股 动 脉 阻 塞 。主 动 脉 内 膜 剥 脱 或 者 穿 通 的 临 床 表 现 为 突 然 的 剧 烈 的 腹 痛 或 者 背 痛 、 低 血压 、 心 动 过 速 、 血 细 胞 比 容 下 降 。在 插 管 完 毕 以 后 一 定 要 监 测 动 脉 血 管 远 端 的 体 征 和 症 状 ， 检 查 判 断 是 否 出现 外 周 动 脉 血 管 栓 塞 。 如 果 发 生 球 囊 破 裂 应 当 立

20、 即 停 止 进 行 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 。 医 生 要 嘱 咐 病 人 取 膀 胱 截 石 位 （ trendelenburg s position） ， 直 到 将 主 动 脉 内球 囊 反 搏 导 管 拔 出 。 采 取 这 种 姿 势 反 搏 驱 动 气 体 （ 氦 气 ） 可 以 从 大 的 主 动脉 游 离 到 主 动 脉 末 端 。 四 、 下 肢 缺 血 的 预 防 在重症监护室内，护士对应用主动脉内球囊反搏支持治疗的病人应重点观察其脉搏、皮肤颜色、感觉、肢体运动、毛细血管充盈时间、插管侧肢体的温度。这些观察有助于预防主动脉损伤、肢体缺血、血肿形成。

21、下肢缺血是主动脉内球囊反搏支持治疗的常见并发症，其有害的后遗症可能导致骨筋膜切开、截肢，并且使病人往院时间延长。在主动脉内球囊反搏导管放置以后第一个小时内每隔15分钟要检查触摸病人双下肢的胫后动脉和足背动脉，以判断其动脉搏动的质地和情况，此后2小时内第隔30分钟测量一次，再以后在整个主动脉内球囊反搏支 持治疗过程中每1小时测量一次。多普勒血流测量仪可以探测到微弱的动脉搏动。当肢体出现血流灌注低下时应当立即撤出主动脉内球囊反搏导管。 五 、 预 防 出 血 、 血 肿 和 血 小 板 减 少 症 预 防 出 血 、 血 肿 和 血 小 板 减 少 症 也 是 监 护 的 重 点 。 当 主 动

22、脉 内 球 囊 反 搏导 管 插 管 完 成 以 后 ， 立 即 在 插 管 部 位 加 压 包 扎 ， 每 24小 时 更 换 一 次 敷 料 ，或 者 在 必 要 时 随 时 更 换 。 如 果 从 一 开 始 就 进 行 抗 凝 治 疗 ， 则 要 警 惕 出 血 。定 期 做 凝 血 方 面 的 化 验 。 插 管 完 毕 后 每 隔 6小 时 校 正 一 次 肝 素 用 量 ， 在应 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 期 间 每 12-24小 时 校 正 一 次 。 病 人 的 部分 凝 血 激 酶 时 间 一 般 被 控 制 在 正 常 时 间 的 1.5-2倍

23、。 血 小 板 计 数 同 样 也应 当 受 到 密 切 监 测 ， 一 般 不 低 于 150 10 9/L。 病 人 每 日 应 当 检 测 血 红 蛋白 和 血 细 胞 比 容 。如 果 发 生 出 血 ， 根 据 需 要 进 行 输 血 ， 必 要 时 输 血 小 板 。 当 主 动 脉 内 球 囊反 搏 支 持 治 疗 停 止 以 后 血 小 板 计 数 通 常 回 到 原 来 水 平 。 六 、 保 持 适 当 的 氧 合 在 治 疗 中 要 维 持 病 人 适 当 的 氧 合 。 护 士 还 要 监 测 病 人 是 否 出 现 呼吸 功 能 不 全 。 每 隔 2-4小 时 或

24、者 有 必 要 随 时 听 诊 肺 部 呼 吸 音 变 化 。啰 音 或 者 支 气 管 呼 吸 音 可 能 表 示 因 为 进 行 性 的 心 脏 衰 竭 而 出 现 肺淤 血 。 根 据 监 测 动 脉 血 气 分 析 的 结 果 调 整 氧 的 供 给 ， 常 规 进 行 呼吸 监 护 ， 病 人 卧 床 姿 势 的 改 变 幅 度 应 尽 可 能 小 。 床 头 抬 高 不 应 该超 过 15 ， 以 免 使 大 腿 根 部 插 管 部 位 受 到 影 响 。接 受 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 病 人 往 往 同 时 进 行 了 气 管 插 管并 且 应 用 了

25、 呼 吸 机 治 疗 。 在 这 种 情 况 下 呼 吸 衰 竭 的 病 人 最 常 见 的原 因 是 心 脏 问 题 。 此 时 呼 吸 状 况 的 改 善 依 赖 于 对 血 流 动 力 学 状 态的 稳 定 控 制 。 监 护 人 员 对 呼 吸 机 管 理 与 其 他 急 性 呼 吸 衰 竭 病 人 应 用 时 一 样 。 七 、 预 防 感 染 在 与 病 人 接 触 前 常 规 洗 手 是 基 本 原 则 。 按 照 无 菌 原 则 进 行 伤 口 换 药 。常 规 给 予 抗 生 素 治 疗 ， 包 括 预 防 性 用 药 。对 病 人 进 行 生 活 卫 生 护 理 ， 包 括

26、 导 尿 管 的 护 理 、 深 静 脉 插 管 的 护 理 、更 换 敷 料 等 。 密 切 注 意 病 人 的 体 温 和 白 细 胞 计 数 的 升 高 。 反 搏 导 管插 管 处 每 日 应 当 换 药 ， 当 局 部 出 现 红 、 肿 、 热 、 压 痛 和 有 分 泌 物 时应 当 考 虑 感 染 可 能 。从 外 周 动 脉 插 管 或 者 从 深 静 脉 插 管 抽 血 做 血 培 养 ， 或 经 过 主 动 脉 内球 囊 反 搏 导 管 的 中 心 腔 抽 血 时 ， 抽 血 的 过 程 应 当 按 照 无 菌 原 则 进 行 ，抽 血 完 毕 应 当 将 管 腔 内 的

27、 血 用 盐 水 推 出 ， 因 为 血 液 在 管 腔 内 残 留 非 常 有 利 于 细 菌 生 长 。 所 有 三 通 接 头 都 必 须 用 帽 盖 住 ， 每 天 定 时 更 换 。 八 、 预 防 反 搏 导 管 移 位 和 连 接 脱 落 为 了 防 止 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 移 位 ， 监 护 人 员 应 当 判 断 病 人 床 头 是 否 抬 高 超过 30 ， 因 为 病 人 向 插 管 部 位 前 方 前 屈 移 动 就 有 可 能 造 成 主 动 脉 内 球 囊 导 管 打折 。 当 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 和 主 机 与 病 人 相

28、连 接 以 后 要 保 持 一 定 的 松 驰 程 度 ，以 免 造 成 连 接 断 开 。 如 果 发 生 连 接 断 开 ， 应 当 立 即 清 洁 消 毒 ， 并 重 新 连 接 。主 动 脉 弓 损 伤 的 发 生 可 能 与 反 搏 导 管 过 硬 和 顶 端 过 于 锐 利 有 关 ， 特 别 是 当 病 人有 动 脉 硬 化 时 。 反 搏 导 管 也 可 以 因 为 打 折 而 造 成 断 裂 。 为 了 尽 可 能 地 降 低 这 些并 发 症 的 发 生 ， 病 人 插 管 部 位 以 下 的 部 分 必 须 稍 微 限 制 一 下 。 在 病 人 翻 身 时 监护 人 员

29、 应 当 协 助 病 人 保 持 插 管 部 位 腿 的 姿 势 与 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 保 持 平 行 ，以 避 免 发 生 导 管 打 折 。 如 果 发 生 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 内 出 血 ， 应 当 立 即 停 止 反 搏 治 疗 ， 并 且 采 取 其他 措 施 。 为 了 降 低 翻 身 移 动 对 治 疗 的 影 响 ， 可 以 每 1小 时 翻 一 次 身 ， 每 4小 时 让所 有 的 肢 体 都 进 行 运 动 一 次 。 对 于 不 能 安 静 的 病 人 可 以 给 予 镇 静 药 物 治 疗 。 九 、 控 制 和 维 持 病

30、人 的 神 志 监 护 人 员 还 有 一 个 任 务 就 是 防 止 病 人 出 现 定 向 性 障 碍 ， 对 于 神 经 系 统 的 评 判至 少 每 6-8小 时 一 次 。最 简 单 的 恢 复 定 向 力 的 技 术 是 与 病 人 交 谈 ， 给 病 人 看 日 历 、 电 视 、 报 纸 ， 听闹 钟 、 收 音 机 等 。 让 病 人 迅 速 恢 复 认 知 和 摆 脱 治 疗 所 引 起 的 谵 妄 非 常 重 要 。谵 妄 的 病 因 尚 不 清 楚 ， 但 是 可 能 引 起 的 因 素 包 括 ： 心 排 血 量 的 改 变 或 者 因 为反 搏 本 身 而 造 成

31、的 脑 血 流 变 化 ， 主 动 脉 内 的 外 来 物 使 体 液 因 子 释 放 ， 强 制 卧床 而 又 得 不 到 充 分 的 休 息 等 。谵 妄 一 般 发 生 在 进 行 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 第 1-2天 ， 而 与 病 人 的 年 龄无 关 。 谵 妄 未 经 治 疗 可 以 导 致 进 一 步 的 心 血 管 损 害 ， 病 情 会 造 成 病 人 对 自 己 的 伤 害 。治 疗 由 于 应 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 所 引 起 的 谵 妄 ， 最 有 效 的 和 最 安 全 的 方 法 是使 用 大 剂 量 氟 哌 啶 醇 ，

32、它 对 心 脏 和 呼 吸 功 能 影 响 最 小 。 十 、 保 持 最 佳 的 反 搏 状 态 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 有 效 性 同 时 取 决 于 病 人 的 血 流 动 力 学 状 态 和 仪 器 有 关的 参 数 的 正 确 选 择 。 在 主 机 上 选 择 压 力 增 量 的 程 度 ， 设 置 充 气 /排 气 转 换 时 相 、 实时 报 警 等 。每 小 时 评 价 一 次 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 的 时 相 ， 根 据 主 动 脉 压 力 的 波 形 按 照 需 要 调 整 。 驱 动 气 体 的 容 量 主 动 脉 壁 的 弹 性 左

33、心 室 的 每 搏 心 排 血 量 主 动 脉 内 的 压 力 外 周 动 脉 血 管 阻 力 心 率 和 心 律 球 囊 的 位 置 球 囊 的 长 度 和 大 小影响反搏的因素 治 疗 过 程 中 反 搏 效 果 的 判 断 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 的 时 相 涉 及 病 人 自 身 血 流 动 力 学 和 充 气 与 排 气 周 期之 间 同 步 的 协 调 。 这 种 协 调 可 以 通 过 对 主 动 脉 压 力 波 形 变 化 来 判 断 。主 动 脉 压 力 波 形 反 映 真 正 的 心 动 周 期 ， 而 床 旁 监 测 的 桡 动 脉 压 力 波 形反 应 延 迟

34、。 采 用 1:2反 搏 方 式 对 于 判 断 最 有 帮 助 。 当 时 相 适 宜 时 ， 舒 张 期 主 动 脉 压力 升 高 ， 此 时 提 高 了 冠 状 动 脉 的 灌 注 。 得 到 辅 助 病 人 的 收 缩 压 比 无 辅 助病 人 的 收 缩 压 要 低 ， 球 囊 辅 助 的 主 动 脉 舒 张 末 期 压 力 比 较 病 人 没 有 辅 助时 的 舒 张 末 期 压 力 低 。 这 种 增 幅 效 果 的 益 处 在 于 增 加 了 舒 张 压 、 每 搏 心输 出 量 、 冠 状 动 脉 灌 注 压 以 及 心 排 血 量 ， 同 时 也 降 低 了 心 肌 氧 消

35、 耗 量 、后 负 荷 以 及 前 负 荷 。 球 囊 充 气 和 排 气 的 校 正 与 时 相 调 节 应 当 每 4小 时 进 行 一 次 ， 并 且 记 录在 案 。 当 病 人 出 现 血 流 动 力 学 或 者 心 律 和 心 率 方 面 的 变 化 时 应 当 及时 调 节 。 如 果 发 现 时 相 不 合 适 ， 应 当 重 新 调 整 球 囊 的 充 气 与 排 气 切换 的 时 相 ， 并 且 查 找 任 何 可 能 的 原 因 ， 并 且 迅 速 处 理 。不 太 合 适 的 反 搏 也 可 以 与 心 电 图 描 记 不 清 有 关 ， 或 者 是 因 为 主 动 脉

36、内 球 囊 反 搏 导 管 内 阻 塞 和 进 气 。 监 护 人 员 通 过 更 换 胸 部 心 电 图 电 极片 、 电 缆 线 或 者 改 变 导 联 来 加 以 纠 正 。 导 管 的 阻 塞 可 以 通 过 推 注 盐水 或 者 更 换 导 管 解 决 。 在 导 管 内 任 何 气 体 均 应 当 及 时 排 除 。 每 隔 2-4小 时 检 查 一 次 主 机 内 气 体 的 状 态 。 不 断 冲 洗 导 管 。 当 病 人 心 率 超 过 140次 /分 时 ， 压 力 增 量 的 增 加 可 以 通 过 减 少 反 搏 辅助 比 例 来 达 到 （ 从 1:1减 到 1:2

37、） 。 监 护 人 员 可 以 通 过 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 治 疗 期 间 主 动 脉 压力 波 形 的 变 化 来 判 断 病 人 的 心 室 功 能 状 态 。 例 如 当 病 人心 脏 功 能 好 ， 仅 仅 是 因 为 顽 固 性 的 心 绞 痛 而 进 行 动 脉 内球 囊 反 搏 治 疗 时 ， 病 人 的 收 缩 压 力 波 峰 就 有 可 能 比 反 搏压 力 波 峰 高 。 在 一 个 心 动 周 期 内 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 所 产生 的 压 力 波 峰 是 在 不 消 耗 心 脏 做 功 的 条 件 下 造 成 的 ， 它使 平 均 动 脉 压 明

38、显 升 高 ， 因 而 改 善 了 器 官 的 灌 注 。 实 际上 自 主 的 压 力 波 峰 小 ， 同 时 伴 有 高 大 的 反 搏 波 峰 ， 说 明心 脏 自 主 的 每 搏 心 排 量 明 显 低 于 球 囊 的 容 积 ， 也 就 是 说此 时 左 心 室 功 能 差 。 特 护 记 录 在 重 症 监 护 室 内 进 行 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 病 人 应 当 进 行 特护 记 录 ， 至 少 每 2小 时 一 次 。 记 录 的 内 容 包 括 ： 病 人 的 呼 吸 音 、 皮 肤 的 颜 色 和 温 度 、 意 识 和 行 为 、插 管 部

39、位 的 外 观 和 该 侧 肢 体 情 况 、 末 端 动 脉 搏 动 和 痛 觉 。 精 确 计 算 病 人 每 小 时 的 摄 入 量 和 排 出 量 。 每 小 时 记 录 病 人 的 生 命 体 征 和 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 的 比 例 。 每 4小 时 或 者 当 调 整 反 搏 时 相 时 用 记 录 仪 记 录 反 搏 的 波 形 。 病 人 的 转 运 病 人 因 为 病 情 的 需 要 可 能 要 在 医 院 内 被 转 送 到 其 他 科 室 ， 例 如 进行 核 医 学 检 查 或 者 心 导 管 检 查 等 。 病 人 还 有 可 能 被 转 送 到 其 他

40、医院 进 行 外 科 手 术 、 检 查 等 。 在 制 定 方 案 时 必 须 要 求 有 重 症 监 护 室护 士 ， 最 好 有 医 生 参 加 。在 救 护 车 上 必 须 有 与 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 相 配 套 的 急 救 设备 和 完 备 的 心 脏 复 苏 设 备 。主 动 脉 内 球 囊 反 搏 泵 上 的 电 池 仅 可 以 工 作 1小 时 ， 所 以 救 护 车 上 必须 提 供 相 匹 配 的 电 源 。 在 病 人 转 送 过 程 中 要 随 时 准 备 在 机 器 出 现 故 障 不 工 作 时 采 用 手 动方 法 ， 并 且 随 时

41、准 备 心 肺 复 苏 、 除 颤 和 急 救 药 物 治 疗 。 脱 机指 标 是 病 人 在 很 低 的 辅 助 条 件 下 肺 毛 细 血 管 楔 入 压 小 于 18mmHg， 心脏 指 数 大 于 2.2L/(min.m2)， 主 动 脉 的 收 缩 压 应 当 大 于 90 mmHg。标 准 的 方 法 是 逐 步 地 、 有 秩 序 地 减 少 反 搏 的 辅 助 比 例 ， 从 1:1减 少到 1:2最 终 到 1:4。 这 种 按 照 辅 助 比 例 进 行 脱 离 的 方 法 可 以 降 低 球 囊表 面 形 成 凝 血 块 的 发 生 率 。 脱 离 的 过 程 要 小

42、于 60分 钟 。 如 果 时 间 延长 ， 可 以 在 每 个 小 时 之 内 采 用 1:1比 例 辅 助 5分 钟 。 如 果 在 1:4比 例辅 助 下 病 人 的 血 流 动 力 学 稳 定 是 拔 出 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 的 指 征 。另 外 一 种 脱 离 的 方 法 是 逐 渐 减 少 球 囊 的 容 积 ， 而 不 是 减 少 反 搏 比 例 。采 用 这 种 方 法 的 医 生 认 为 这 样 更 加 接 近 生 理 要 求 ， 心 脏 逐 渐 地 恢 复 它 的 循 环 做 功 负 担 。 注 意 不 能 把 球 囊 的 容 积 减 到 很 低 ， 一

43、 般 减 至20ml就 可 以 考 虑 拔 出 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 。 应 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 病 人 经 常 还 同 时 应 用 血 管 扩 张 剂 、 正 性 肌力 药 和 呼 吸 机 。 在 实 际 工 作 中 一 般 建 议 在 情 况 允 许 的 条 件 下 将 这 些 药 物 减 少到 比 较 低 的 水 平 ， 或 者 调 整 到 开 始 能 够 替 代 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 水平 ， 一 旦 在 拔 出 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 的 过 程 中 及 其 以 后 病 人 的 血 流

44、 动 力 学出 现 不 平 稳 ， 医 生 还 可 以 利 用 这 些 药 物 进 行 调 整 补 救 ， 例 如 逐 渐 增 加 硝 普 钠或 者 肾 素 -血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 的 用 量 ， 以 减 轻 后 负 荷 。对 于 呼 吸 机 的 问 题 ， 在 监 床 工 作 中 一 般 建 议 在 病 人 循 环 稳 定 、 自 主 呼 吸 恢 复 、血 气 分 析 正 常 条 件 下 ， 先 拔 出 气 管 插 管 。 因 为 在 实 际 工 作 中 发 现 病 人 对 拔 出气 管 插 管 感 受 到 非 常 惧 怕 ， 反 应 强 烈 ， 这 时 病 人 容 易

45、 出 现 血 流 动 力 学 状 态 的波 动 ， 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 可 以 作 为 一 种 支 持 手 段 。 另 外 ， 主 动 脉 内 球 囊 反 搏导 管 的 拔 出 过 程 比 气 管 插 管 的 拔 出 过 程 平 静 和 稳 定 。 当 病 人 因 为 呼 吸 问 题 需要 长 时 间 应 用 呼 吸 机 时 ， 我 们 也 考 虑 给 病 人 先 行 做 气 管 切 开 ， 然 后 再 按 照 程 序 拔 出 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 。 这 种 考 虑 也 是 为 了 病 人 不 至 于 在 脱 离 呼 吸 机时 出 现 剧 烈 的 反 应 ， 影

46、 响 血 流 动 力 学 平 稳 状 态 。 病 人 不 能 耐 受 脱 离 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支 持 治 疗 的 表 现 为血 压 下 降 、 心 率 增 快 、 肺 毛 细 血 管 楔 入 压 升 高 、 心 排 血量 下 降 、 动 脉 血 氧 分 压 或 者 血 氧 饱 和 度 降 低 、 尿 量 减 少 、意 识 模 糊 、 心 前 区 疼 痛 、 心 电 图 ST段 或 者 T波 改 变 、 出现 新 的 心 律 失 常 、 四 肢 皮 肤 湿 冷 等 。 监 护 人 员 应 该 立 即将 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 比 例 转 到 1:1， 或 者 增 加 主

47、动 脉 内球 囊 反 搏 的 容 积 ， 并 且 恢 复 原 有 的 治 疗 。 这 种 情 况 一 般常 见 于 内 科 治 疗 尚 没 有 解 决 缺 血 问 题 时 。 拔 管 在 拔 出 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 之 前 ， 一 般 建 议 将 球 囊 反 搏的 比 例 控 制 在 1:4， 以 预 防 凝 血 块 形 成 。 另 外 要 确 认 是 否存 在 凝 血 块 或 者 其 他 不 正 常 的 情 况 ， 并 且 将 其 纠 正 。逐 渐 减 少 抗 凝 剂 的 应 用 ， 在 拔 出 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 前4小 时 停 止 用 肝 素 ，

48、这 样 可 以 将 出 血 的 危 险 性 减 少 到 最 小 。 停 机 以 后 立 即 用 一 个 50ml的 注 射 器 经 过 三 通 将 球 囊 内 的 气 体 抽 空 。 插 管部 位 消 毒 ， 按 照 无 菌 要 求 操 作 ， 剪 开 固 定 线 ， 将 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管和 血 管 鞘 一 同 拔 出 。拔 出 后 不 急 于 压 迫 止 血 ， 先 压 迫 插 管 穿 剌 部 位 股 动 脉 上 的 孔 洞 远 端 ， 让血 液 从 孔 洞 向 外 排 出 3-4个 心 动 周 期 ， 将 可 能 存 在 的 血 块 冲 出 来 。 然 后压 迫 近

49、端 ， 让 远 端 的 血 液 排 出 3-4个 心 动 周 期 。 最 后 直 接 用 手 压 法 垫 上无 菌 敷 料 压 迫 穿 剌 部 位 孔 洞 半 小 时 。 如 果 有 出 血 情 况 ， 压 迫 时 间 要 延 长 。有 短 时 间 内 不 要 检 查 穿 剌 部 位 是 否 出 血 ， 因 为 如 果 出 现 血 肿 ， 压 迫 起 来就 更 加 困 难 了 ， 并 且 有 可 能 形 成 假 性 动 脉 瘤 。 压 迫 15分 钟 以 后 压 迫 的 强度 要 减 轻 ， 以 便 远 端 动 脉 血 管 有 血 流 灌 注 。在 拔 出 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导

50、管 以 后 监 护 人 员 应 当 立 即 检 查 远 端 动 脉 搏 动情 况 和 病 人 血 流 动 力 学 状 态 等 其 他 方 面 ， 及 早 发 现 病 人 远 端 动 脉 搏 动 缺 失 和 血 流 动 力 学 不 平 稳 的 情 况 并 且 及 早 处 理 。 当 穿 剌 部 位 出 血 确 实 止 住以 后 ， 仍 然 要 再 观 察 10分 钟 左 右 。 如 果 局 部 血 肿 逐 渐 扩 大 ， 表 示 有 出 血 ，应 当 再 直 接 压 迫 20分 钟 。 常 规 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 撤 除 步 骤 如 下 停 止 抗 凝 药 ， 确 认 凝 血

51、 活 动 时 间 （ ACT） 180秒 或 者 部 分 凝 血 激酶 活 动 时 间 （ aPTT） 30分 钟 ， 如 同 其 他 左 心 系 统 导 管 检 查 术 后 一 样 。 确 认 足 被 压 动 脉 搏 动 情 况 。 1. 嘱 咐 病 人 平 卧 6-12小 时 ， 以 避 免 动 脉 血 管 并 发 症 的 发 生 。 当 确 认 血 被 止 住 了 ， 更 换 无 菌 敷 料 并 且 用 2-3千 克的 沙 袋 压 迫 穿 剌 部 位 6-8小 时 。 严 密 观 察 穿 剌 部 位出 血 情 况 ， 最 初 每 半 小 时 检 查 一 次 ， 2-3小 时 以 后可 以

52、 适 当 延 长 观 察 的 间 隔 时 间 。 如 果 出 现 明 显 的出 血 ， 应 当 立 即 加 压 止 血 ， 并 且 考 虑 进 一 步 的 处理 。 在 12小 时 之 内 病 人 卧 床 的 头 部 抬 高 的 角 度 仍然 不 要 超 过 30 ， 而 插 管 侧 的 腿 则 不 必 制 动 。 在这 段 卧 床 期 间 内 监 护 人 员 仍 然 要 监 测 出 血 、 动 脉血 管 阻 塞 、 感 染 等 问 题 是 否 会 出 现 ， 并 且 要 继 续关 注 48小 时 。 护 理 诊 断 心 排 血 量 低 与 心 肌 收 缩 力 下 降 、 必 律 失 常 和

53、/或 主 动 脉 内 球 囊反 搏 充 /排 气 时 相 转 换 不 恰 当 有 关 。 组 织 血 流 灌 注 发 生 改 变 （ 心 、 肺 、 肾 、 外 周 动 脉 血 管 、 脑 ） 与主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 管 位 置 造 成 的 血 流 下 降 有 关 。 褥 疮 造 成 皮 肤 完 整 性 损 害 的 发 生 率 高 与 病 人 制 动 有 关 。 腹 膜 反 折 或 者 股 动 脉 穿 剌 部 位 出 血 所 造 成 的 损 害 发 生 率 高 与 应用 抗 凝 治 疗 有 关 。 病 人 排 尿 发 生 变 化 与 导 尿 管 放 置 不 当 有 关 。 病 人

54、 不 能 对 自 己 进 行 洗 浴 清 洁 卫 生 与 活 动 受 限 有 关 。 病 人 睡 眠 障 碍 与 主 机 报 警 、 活 动 受 限 、 卧 床 不 舒 服 有 关 。 病 人 感 染 发 生 率 高 与 介 入 治 疗 操 作 有 关 。 病 人 出 现 焦 虑 与 疾 病 进 程 和 病 人 主 观 感 觉 健 康 状 况 差 有 关 。 总 之 ， 对 于 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 支持 治 疗 病 人 的 监 护 护 理 非 常 重 要 。 以上 所 述 均 与 临 床 治 疗 有 关 ， 临 床 医 生和 护 士 应 当 熟 练 掌 握 才 能 够 使 治 疗 过程 顺 利 ， 降 低 并 发 症 的 发 生 率 。