桥本氏甲状腺炎PPT课件
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1、 一 、 概 述二 、 诊 断 思 路三 、 治 疗 措 施四 、 预 后五 、 最 新 进 展 和 展 望 日 本 学 者 Hashimoto于 1912年 首 先 报 道 又 名 : 桥 本 病 Hashimoto disease 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 炎 chronic autoimmune thyroiditis 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 (chronic lymphocytic thyroiditis ,CLT) 是 临床 上 最 常 见 的 自 身
2、 免 疫 性 甲 状 腺 病 ,约 占 甲状 腺 疾 病 的 22. 5 %。 近 年 来 本 病 发 病 率 有明 显 上 升 趋 势 ,由 于 其 临 床 表 现 多 种 多 样 ,常被 误 诊 为 Graves 病 、 结 节 性 甲 状 腺 肿 大 或甲 状 腺 癌 等 Dr. Hakaru Hashimoto 桥 本 甲 状 腺 炎Hashimoto thyroiditis 萎 缩 性 甲 状 腺 炎atrophic thyroiditis 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎chronic autoimmune thyroiditis 无 痛 性 甲 状 腺 炎painles
3、s thyroiditis 产 后 甲 状 腺 炎postpartum thyroiditis 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 炎autoimmune thyroiditis 分 型 特 点1型 自 身 免 疫性 甲 状 腺炎 ( 桥 本病 1型 ) 1A 有 甲 状 腺 肿 甲 状 腺 功 能 正 常 , TSH水 平 正 常 , 常 有 抗 甲状 腺 球 蛋 白 ( Tg) 和 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶( TPO) 抗 体 存 在 。1B 无 甲 状 腺 肿2型 自 身 免 疫性 甲 状 腺炎 ( 桥 本病 2型 ) 2A 有 甲 状 腺 肿 ( 经 典 的 桥本 病 ) 持 续 存
4、 在 甲 减 , TSH水 平 升 高 , 常 有 抗 Tg和TPO抗 体 存 在 , 一 些 2B型 伴 有 阻 断 型 TSH受 体 抗 体 (TRAb)存 在 。2B 无 甲 状 腺 肿 ( 原 发 性 粘液 性 水 肿 , 萎 缩 性 甲 状腺 炎 )2C 暂 时 加 重 的 甲 状 腺 (无 痛性 甲 状 腺 炎 ) 可 能 开 始 表 现 为 暂 时 的 甲 状 腺 毒 症 ( 血 清 甲状 腺 激 素 升 高 伴 有 甲 状 腺 摄 碘 率 减 低 ) ,然 后 经 常 出 现 暂 时 性 甲 减 。 但 患 者 也 可表 现 为 暂 时 性 甲 减 而 没 有 之 前 的 甲
5、状 腺 毒 症 。 抗 Tg和 TPO抗 体 存 在 。3型 自 身 免 疫性 甲 状 腺炎( Graves病 ) 3A甲 状 腺 功 能 亢 进 的Graves病 甲 状 腺 功 能 亢 进 或 甲 状 腺 功 能 正 常 而 TSH被抑 制 , 有 刺 激 型 TSH受 体 抗 体 (TRAb)存 在 ,抗 Tg和 TPO抗 体 也 常 存 在 。3B甲 状 腺 功 能 正 常 的Graves病3C甲 状 腺 功 能 减 低 的Graves病 眼 病 伴 有 甲 状 腺 功 能 减 低 , 有 诊 断 水 平 的 刺激 型 或 阻 断 型 TSH受 体 抗 体 (TRAb)可 被 发现 ,
6、 常 有 抗 Tg和 TPO抗 体 存 在 。 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. HT是 导 致 甲 减 的 最 常 见 病 因 , 每 年 5%递 增 女 性 多 见 , 女 性 : 男 性 9-10: 1 好 发 于 30-50岁 , 产 后 、 儿 童 流 行 率 : 0.4-1.5%( 中 国 ) 发 病 率 : 150/10万 ( 美 国 ) 0-0.5%( 中 国 ) 高 碘 地 区 发 病 率 增 高 占 甲 状 腺 疾 病 的 20-25% Ten
7、g W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 遗 传 因 素 : HLA 环 境 因 素 : 高 碘 自 身 免 疫 因 素 : Fas, ADCC Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 遗 传 因 素 C
8、LT具 有 一 定 的 遗 传 倾 向 ,10 % 15%的 CLT患 者 有 家 族 史 , 目 前 肯 定 的 遗 传 易 感 基 因 包 括 人 类 白 细 胞抗 原 ( HLA) 和 细 胞 毒 性 T淋 巴 细 胞 相 关 抗 原-4 (CTLA-4) 转 基 因 DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至 特 定鼠 检 查 HLA-DQ基 因 参 与 情 况 , 发 现 :单 一 或 双 倍 基 因 转 移 鼠 , 在 HT的hTG存 在 HLA-DR和 -DQ多 态 性 . TPOAb-甲 状 腺 组 织 的 细 胞 毒 TGAb-病 理 作 用 不 明 ,干 扰 TG定
9、 量 . 抗 TG-TPOAb-对 TG和 TPO有 特 异 结 合 ,功 能 ? TSHRBAb( 刺 激 阻 断 抗 体 ) 抗 T4 Ab和 T3 Ab-无 致 病 作 用 抗 甲 状 腺 胶 原 蛋 白 和 抗 Na+ - I 转 运 体 抗 体 - 致 病 机 理 不 清 抗 细 胞 核 抗 体 和 抗 细 胞 骨 骼 蛋 白 抗 体 至 少 有 10种 抗 体 甲 状 腺 上 皮 细 胞 受 损 - Ag介 导 的 损 伤 1.Ag( 或 补 体 ) 介 导 的 细 胞 溶 解 作 用 2.自 身 抗 体 通 过 抗 体 依 赖 细 胞 介 导 的 细 胞 毒 性 作 用 ( AD
10、CC) 3.自 身 抗 体 改 变 靶 细 胞 功 能 - 杀 伤 甲 状 腺 上 皮 细 胞 许 多 证 据 显 示 : Ts允 许 Th与 特 异 抗 原 作 用 抵 抗 甲 状 腺 细 胞 。 基 本 缺 陷 未 完 全 清 楚 T细 胞 反 应 - 表 达 HLA-DR的 T细 胞 增 多 甲 状 腺 浸 润 淋 巴 细 胞 中 , 主 要 是 CD4T细 胞 ,多 数为 活 性 状 态 . HT患 者 甲 状 腺 浸 润 淋 巴 细 胞 产 生 高 水 平 的 细 胞因 子 , 有 很 强 的 细 胞 溶 解 作 用 ,为 Th1细 胞 特 征 ,分 泌 IFN- ,IL-2 和 T
11、NF- ,加 强 细 胞 吞 噬 功 能 . CLT-器 官 特 异 性 自 身 免 疫 病 的 特 征 是 存 在 TPOAb 和 TgAb。 TPOAb通 过 抗 体 介 导 的 细 胞 毒 (ADCC) 作 用 和 补 体介 导 的 细 胞 毒 作 用 影 响 甲 状 腺 激 素 的 合 成 。 CLT患 者 中 TgAb IgG亚 群 的 分 布 以 IgG1 、 IgG2 、IgG4 为 主 ,高 滴 度 IgG1 、 IgG2 的 存 在 提 示 由 亚临 床 甲 减 发 展 至 临 床 甲 减 的 可 能 。 TSH 受 体 刺 激 阻 断 性 抗 体 (TSBAb) 占 据 T
12、SH受 体 ,亦 是 甲 状 腺 萎 缩 和 功 能 低 下 的 原 因 。 但 也 有 研 究 表 明 ,甲 状 腺 细 胞 的 破 坏 可 能 是 浸 润 淋巴 细 胞 局 部 释 放 的 细 胞 因 子 所 诱 导 的 Fas所 致 细 胞凋 亡 的 结 果 浸 润 淋 巴 细 胞 释 放 淋 巴 因 子 死 亡 受 体 活 化 ( Fas或 TRAIL死 亡 通 道 分 子 、 蛋 白 Bcl-2) 凋 亡 降 调 节 不 适 当 表 达 细 胞 破 坏 HT 1 .高 碘 长 期 摄 入 高 碘 可 导 致 甲 状 腺 球 蛋 白 的 碘化 增 加 ,致 使 其 抗 原 性 增 强
13、而 诱 发 免 疫 反 应 。 2 .硒 缺 乏 硒 缺 乏 可 降 低 谷 胱 甘 肽 过 氧 化 物 酶 的活 性 ,导 致 过 氧 化 氢 浓 度 升 高 而 诱 发 炎 症 反 应 。 3 .感 染 感 染 可 诱 导 自 身 抗 原 表 达 ;受 感 染 的 病毒 或 细 菌 又 因 含 有 同 甲 状 腺 抗 原 类 似 的 氨 基 酸 序列 ,可 通 过 “ 分 子 模 拟 ” 激 活 特 异 性 CD4 + T 淋 巴细 胞 ,该 细 胞 可 浸 润 甲 状 腺 ,CD8 + T 细 胞 可 直 接杀 伤 甲 状 腺 细 胞 ,B 细 胞 则 产 生 抗 甲 状 腺 抗 体 导
14、 致甲 状 腺 细 胞 的 破 坏 。 4 .其 他 应 用 胺 碘 酮 、 IFN- 治 疗 ,锂 盐 ,吸 烟等 都 与 本 病 的 发 展 有 关 。 Figure1.TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormoner
15、eceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg)
16、,buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoet al.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8 +TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontr
17、ibutetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine. 肉 眼 : 甲 状 腺 弥 漫 性 对 称 性 肿 大 , 稍 呈 结节 状 , 质 较 韧 , 60g 200g左 右 , 被 膜 轻 度增 厚 , 与 周 围 组 织 无 粘 连 , 切 面 呈 分 叶 状 ,色 灰 白 灰 黄光 镜 : 实 质 组 织 破 坏 、 萎 缩 , 大 量 淋 巴 细胞 及 不 等 量 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 、 淋 巴 滤泡 形 成 、 纤 维 组 织 增 生 , 有 时 可 出 现 多 核巨 细 胞 Pearce EN, Fa
18、rwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 临 床 特 点 实 验 室 检 查 和 特 殊 检 查 诊 断 流 程 及 诊 断 标 准 鉴 别 诊 断 发 病 隐 匿 , 早 期 无 特 殊 表 现 颈 部 增 粗 的 表 现 : 咽 部 不 适 、 局 部 压 迫 等 甲 状 腺 功 能 异 常 的 表 现 : 甲 亢 : 心 慌 、 出 汗 等 甲 减 : 怕 冷 、 乏 力 、 皮 肤 干 燥 、 胸 闷 、 心 包 积 液 等 特 殊 表 现 : 桥 本 脑 病 、 不 孕 等 合 并 症
19、: 淋 巴 瘤 、 其 他 自 身 免 疫 疾 病 等 Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thy
20、roiditis in each twins thyroid. 甲 状 腺 结 节 的 病 人 中 不 少 见 可 伴 突 眼 (约 15%) 也 可 伴 有 胫 前 黏 液 水 肿 ,限 局 性 回 肠 炎或 慢 性 纤 维 性 甲 状 腺 炎 。 还 可 伴 有 严 重 的 多 关 节 痛 同 时 存 在 其 他 自 身 免 疫 病 :肾 上 腺 皮 质功 能 减 退 ,重 症 肌 无 力 ,干 燥 综 合 征 等 . HT时 甲 状 腺 淋 巴 瘤 不 少 见 组 织 学 所 见 与 HT不 易 区 分 免 疫 球 蛋 白 基 因 重 组 方 法 - 淋 巴 瘤 组 织 显 示 -85%
21、 有 免 疫 球 蛋 白 基 因 组 -HT未 见 基 因 组 可 伴 有 甲 状 腺 乳 头 状 癌 、 甲 状 腺 髓 样 癌 一 些 患 者 可 同 时 发 生 多 发 性 骨 髓 瘤 桥 本 甲 亢 GD 和 HT并 存 , 较 少 . 病 理 所 见 两 种 病 变 同 时 存 在 . 可 有 痴 呆 ,肌 肉 痉 挛 ,运 动 失 调 ,人 格 改 变 ,精神 病 表 现 ,脑 卒 中 ,癫 痫 ,意 识 模 糊 ,认 知 功 能 降 低 . 影 象 学 示 脑 弥 散 性 病 灶 . 对 皮 质 激 素 反 应 好 又 称 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 炎 伴 随 类 固 醇
22、反 应脑 病 . 血 中 TPOAb升 高 , 甲 状 腺 超 声 示 低 回 声 . 甲 功 : 20%甲 减 , 5%甲 亢 , 余 可 正 常 自 身 抗 体 : TPoAb, TgAb 甲 状 腺 超 声 : 甲 状 腺 肿 大 呈 弥 漫 性 病 变 , 回 声 减 低 、 不 均 核 素 扫 描 : 不 作 为 诊 断 常 规 FNAB: 滤 泡 细 胞 嗜 酸 性 变 特 征 性 改 变 , 背景 较 多 淋 巴 细 胞 抗 甲 状 腺 抗 体 抗 甲 状 腺 抗 体 的 测 定 对 本病 诊 断 有 特 殊 意 义 。 大 多 数 患 者 血 中 甲 状 腺 球 蛋 白 抗 体
23、 ( TgAb ) 及 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 抗 体 ( TPOAb) 滴 度 明显 升 高 ,采 用 目 前 国 内 常 用 的 放 射 免 疫 双 抗体 测 定 法 ,结 果 50 %时 具 有 诊 断 意 义 。 但 自 身 抗 体 阴 性 不 能 否 定 CLT 的 诊 断 。 RAIU( 摄 131 I 率 ) : 可 低 于 正 常 也 可 高 于 正 常 ,多 数 病 人 在 正 常水 平 ; 此 病 后 期 甲 状 腺 摄 131 I 率 逐 渐 减 低 ,出 现 明显 甲 减 表 现 。 过 氯 酸 钾 排 泌 试 验 : 60 患 者 阳 性 1 .甲 状 腺 超
24、 声 彩 色 多 普 勒 超 声 对 本 病 的诊 断 率 可 达 96 % ,峡 部 增 厚 ,甲 状 腺 回 声 弥漫 性 降 低 ,内 部 有 网 格 状 、 条 索 状 强 回 声 是本 病 的 特 征 性 改 变 。 2 .甲 状 腺 放 射 性 核 素 显 像 表 现 为 显 影 密度 不 均 ,呈 不 规 则 的 稀 疏 与 浓 集 区 ,边 界 不 清或 为 冷 结 节 。 Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyr
25、oid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 甲 状 腺 细 针 穿 刺 细 胞 学 检 查 ( FNAC) 对 于 确 诊 本 病 具 有 决 定 性 作 用 ,诊 断 率 可 达90 %以 上 。 FNAC 对 CL T诊 断 标 准 : (1) 滤 泡 上 皮 细 胞 多 形
26、性 ; (2) 腺 上 皮 细 胞 间 有 丰 富 的 淋 巴 细 胞 和 浆 细胞 浸 润 ; (3) 可 有 嗜 酸 性 滤 泡 细 胞 ( Hurthle Cell) 。 Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen
27、 to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. H ashimotos Thyroiditis The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells. Image Description: A dense infiltrate of plasma cells an
28、d lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic
29、. 典 型 的 HT病 例 诊 断 并 不 困 难 , 临 床 不 典 型病 例 容 易 漏 诊 或 误 诊 Fisher于 1975年 提 出 5项 指 标 诊 断 方 案 甲 状 腺 弥 漫 性 肿 大 ,质 坚 韧 ,表 面 不 平 或 有 结 节 TGAb或 TPOAb阳 性 TSH 升 高 甲 状 腺 扫 描 有 不 规 则 浓 聚 或 稀 疏 过 氯 酸 钾 排 泌 试 验 阳 性5 项 中 有 2 项 者 可 拟 诊 为 HT ,具 有 4 项 者 可 确 诊 北 京 协 和 医 院 提 出 的 4 项 诊 断 标 准 较 为 实 用 (1) 凡 患 者 具 有 典 型 的 临
30、床 表 现 ,只 要 其 中TgAb 或 TPOAb 阳 性 ,即 可 诊 断 。 (2) 临 床 表 现 不 典 型 者 , TgAb 和 TPOAb 用放 射 免 疫 法 测 定 时 ,连 续 2 次 结 果 60 %。 (3) 同 时 有 甲 亢 表 现 者 ,上 述 高 滴 度 的 抗 体 持 续存 在 0. 5 a 以 上 。 (4) 如 临 床 疑 有 本 病 ,而 检 测 血 中 抗 体 滴 度 不高 或 阴 性 者 ,应 作 组 织 病 理 学 检 查 放 射 免 疫 学 杂 志 2006年 第 19卷 第 3期 2006,19(3)上 海 放 射 免 疫 分 析 技 术 :正
31、 常 参 考 值 TGA 30%,TMA正 常 参 考 值 为 阳 性 。 DiagnosisofHashimotosthyroiditis(chronicthyroiditis) 甲 亢 表 现 甲 状 腺 肿 大 甲 减 表 现和 或 和 或甲 状 腺 功 能TPoAb, TgAb甲 状 腺 超 声或 ECT临 床 诊 断 HTFNAB 确 诊 HT临 床 表 现 典 型 , 抗 体 升 高 临 床 表 现 不 典 型 , 抗 体 显 著 升 高甲 减 伴 甲 状 腺 萎 缩 临 床 诊 断 ATFNAB确 诊 AT Riedel 甲 状 腺 炎 Graves病 甲 状 腺 癌 甲 状 腺
32、 恶 性 淋 巴 瘤 无 痛 性 甲 状 腺 炎 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 1 .Graves 病 桥 本 甲 亢 与 Graves 病 临 床 均 可 见 代 谢 亢 进等 表 现 ,桥 本 甲 亢 的 临 床 症 状 较 轻 微 ,不 伴 或较 少 出 现 突 眼 和 胫 前 黏 液 水 肿 。 桥 本 甲 亢患 者 可 检 出 高 效 价 的 TgAb 和 TPO-Ab ,T3 、T4 轻 度 升 高 ,Graves 病 亦 可 出 现 TgAb 和
33、TPOAb ,但 滴 度 较 低 , T3 、 T4 明 显 升 高 。放 射 性 核 素 显 像 桥 本 甲 亢 时 甲 状 腺 显 影 密度 不 均 ,呈 不 规 则 的 浓 集 和 稀 疏 , Graves 病时 甲 状 腺 呈 均 匀 的 放 射 性 浓 集 区 。 甲 状 腺摄 碘 率 桥 本 甲 亢 时 正 常 或 增 高 ,但 可 被 T3 抑制 ,而 Graves 病 患 者 的 摄 碘 率 明 显 增 高 ,且不 能 被 T3 抑 制 。 2.甲 状 腺 癌 (TC) CLT中 甲 状 腺 癌 的 发 生 率 为 5 % 17 % ,比 普 通 人 群 高 3 倍 ,有 人
34、指 出 CLT患 者 的 甲状 腺 上 皮 具 有 癌 变 倾 向 。 二 者 均 可 有 甲 状腺 结 节 样 改 变 ,但 甲 状 腺 癌 结 节 质 硬 、 固 定 ,肿 大 的 甲 状 腺 或 甲 状 腺 结 节 在 近 期 内 显 著增 大 。 压 迫 喉 返 神 经 、 声 音 嘶 哑 是 甲 状 腺癌 的 晚 期 特 征 。 甲 状 腺 癌 核 素 显 像 显 示 局部 改 变 ,而 CLT 核 素 显 像 的 改 变 常 呈 弥 漫 性 。 桥 本 氏 病 合 并 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 经 外 科 手 术 治 疗 并 经 病 理 证 实 桥 本 氏 病 合 并甲 状 腺
35、癌 或 恶 性 淋 巴 瘤 38例 , 其 中 男 性 6例 ,女 性 32 例 .男 女 比 例 1:5.3.年龄 36-78岁 ,中 位 年 龄 43岁 。 全 组 病 例 均 以 甲 状 腺 肿 大 为 主 要 临 床 特 征 ,病 程 0.5-26年 ; 其 中 大 于 2年 31例 。 均 合 并 甲 状腺 结 节 , 其 中 多 发 结 节 25例 ,结 节 直 径 最 大 5cm,最 小 0.8cm。 颈 部 淋 巴 结 肿 大 1例 。 辅 助 检 查 : T4,T3升 高 2例 ,降 低 3 例 ,促 甲 状 腺 激 素 升 高 3例 . 甲 状 腺 球 蛋 白 抗 体 升
36、高 26例 , 甲 状 腺 微 粒 体 抗 体 升 高 24例 。 16例 行 同 位 素 扫 描 :11例 提 示 冷 结 节 。 38例 均 行 B超 检 查 ,25例 见 不 规 则 结 节 ,血 运 较 丰富 ,考 虑 恶 性 病 变 .郭 世 伟 :38例 桥 本 氏 病 合 并 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤诊 治 体 会 肿 瘤 学 杂 志 2003年 第 9卷 第 2期 :122 手 术 方 式 :38例 均 行 手 术 治 疗 。 一 侧 甲 状 腺 叶 加 峡 部 切 除 术 28例 ,其 中 加 改 良颈 淋 巴 结 清 扫 术 1例 。 两 侧 甲 状 腺 叶 全 切 除
37、术 4例 .一 侧 甲 状 腺 叶 全 切除 加 对 侧 腺 叶 次 全 切 除 6 例 . 病 理 结 果 :本 组 病 例 乳 头 状 腺 癌 36例 ,其 中 乳 头状 微 癌 10例 ,两 侧 乳 头 状 腺 癌 6例 ,合 并 甲 亢 2 例 ,伴 颈 淋 巴 结 转 移 1例 ,恶 性 淋 巴 瘤 2例 . 术 后 随 访 情 况 :术 后 均 辅 以 口 服 甲 状 腺 素 片 调 整 剂 量 ,甲 状 腺 激 素 水 平 控 制 在 正 常 值 范 围 内 的 偏高 值 区 , TSH水 平 控 制 在 正 常 值 范 围 内 最 低 值 区 。 除 甲 状 腺 全 切 除 外
38、 ( 终 生 服 药 ) , 常 规 服 药 5年 . 合 并 淋 巴 瘤 者 术 后 予 以 放 化 疗 , 2例 因 颈 部 淋 巴 结 转移 ,分 别 于 术 后 1-3年 行 颈 淋 巴 结 清 扫 术 . 随 访 2年 ,除 2例 失 访 ,2例 死 于 其 它 原 因 ;余 均 无 甲 状腺 功 能 减 退 及 结 节 复 发 桥 本 氏 病 合 并 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 ,无 特 殊 的 临床 表 现 ,缺 少 可 靠 的 定 性 诊 断 标 准 和 方 法 . 桥 本 氏 病 患 者 在 各 种 因 素 作 用 下 ,如 淋 巴 组织 过 度 增 生 形 成 淋 巴 瘤
39、,甲 状 腺 恶 性 淋 巴 瘤 发病 率 低 ,国 外 文 献 报 道 占 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 的 5%. 其 可 与 桥 本 氏 病 并 存 桥 本 氏 病 的 滤 泡 上 皮 过 度 增 生 形 成 甲 状 腺 癌 ,甲 状 腺 癌 也 可 继 发 桥 本 氏 病 变 对 年 龄 较 大 ,病 程 长 ,短 期 内 出 现 结 节 ,同 位素 扫 描 为 冷 结 节 或 B超 为 不 规 则 结 节 ,血 供 较 丰富 ,不 能 排 除 恶 性 病 变 的 患 者 ,应 积 极 手 术 探 查 治 疗 原 则 内 科 治 疗 局 部 治 疗 中 医 中 药 手 术 治 疗 刘 晓
40、 云 , 刘 超 , 覃 又 文 , 等 . 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 的 局 部 免 疫 调 节 治 疗 J. 江 苏 医 药 , 2007, 33(2):124-126刘 晓 云 , 段 宇 , 刘 超 . 桥 本 甲 状 腺 炎 免 疫 治 疗 的 研 究 进 展 J. 医 学 综 述 ,2006,12(6):344-346 目 前 尚 无 法 根 治 纠 正 继 发 的 甲 状 腺 功 能 异 常 和 缩 小 显 著 肿 大 的 甲 状 腺 一 般 轻 度 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 又 无 明 显 压 迫 症 状 ,不 伴 有 甲 状腺 功 能 异 常 者 勿 需
41、特 殊 治 疗 ,可 随 诊 观 察 对 甲 状 腺 肿 大 明 显 并 伴 有 压 迫 症 状 者 , 采 用 L-T4制 剂 治 疗可 减 轻 甲 状 腺 肿 如 有 甲 减 者 , 则 需 采 用 TH替 代 治 疗 一 般 不 宜 手 术 治 疗 , 除 非 考 虑 恶 性 可 能 或 解 除 压 迫 病 因 治 疗属 于 自 身 免 疫 性 疾 病一 般 不 主 张 全 身 应 用 糖 皮 质 激 素 等 免 疫 抑制 药 物可 局 部 使 用 ( 见 后 ) 合 并 临 床 甲 减 者 药 物 : 甲 状 腺 片 、 L-T4 剂 量 : 甲 状 腺 片 20-80mg, L-T4
42、 25-100 g 原 则 : 小 剂 量 开 始 , 逐 步 加 量 , 至 TSH下 降 ,甲 状 腺 缩 小 。 1 .限 碘 限 制 碘 摄 入 量 在 安 全 范 围 (尿 碘 100200 g/L) 阻 止 甲 状 腺 自 身 免 疫 破 坏 进 展 。 2 .随 诊 观 察 (1)甲 状 腺 功 能 正 常 者 ; (2)合 并亚 临 床 甲 减 ,TSH10mU/L者 。 3 .甲 状 腺 激 素 替 代 治 疗 (1)合 并 亚 临 床 甲 减 , TSH 10mU/L者 ; (2)合 并 临 床 甲 减 者 。 甲 状 腺 激 素 替 代 治 疗 通 常 予 L-T4 50
43、 100 g/ d ,逐 步 增 至 200 300 g/d ,直 至 腺 体 缩 小 ,TSH 降 至 正 常 ,然 后 调 整 至 维 持 量 。 如 为 亚 急 性 起 病 ,甲 状 腺 肿 大 明 显 、 有 疼 痛 者 ,可 先 强 的 松 5mg ,3次/d ,症 状 缓 解 后 逐 渐 减 量 ,代 之 以 L-T4口 服 。 糖 皮 质 激 素 治 疗 Walfish 等 曾 主 张 HT 甲 亢 期 应 用 泼 尼 松 20 40 mg/d 治 疗 ,1 个 月 后 逐 渐 减 量 停 药 , 可 减 少 甲 状 腺 激 素 生 成 , 减 少 T4 转 化 为 T3, 从
44、而 减 轻 甲 亢 的 临 床 症 状 , 该 方 案 可 使 甲 亢 期缩 短 , 但 不 能 防 止 甲 减 的 发 生 。 目 前 多 数 学 者 认 为 , 全 身 应 用 糖 皮 质 激 素 副 反 应 较 大 ,HT 即 使 在 甲 亢 期 亦 不 建 议 应 用 泼 尼 松 治 疗 , 一 般 可 予 -受 体 阻 滞 剂 控 制 症 状 。 如 为 亚 急 性 起 病 , 甲 状 腺 肿 大 明 显 、 有 疼 痛 者 , 在 除 外 甲状 腺 癌 的 基 础 上 可 先 予 阿 司 匹 林 等 非 甾 体 抗 炎 药 对 症 止 痛 ,如 效 果 不 佳 可 予 泼 尼 松
45、10 mg 每 日 3 次 口 服 , 1 2 周 后逐 渐 减 量 , 每 周 递 减 5 mg/d 直 至 停 药 。 生 物 制 剂 : 有 学 者 应 用 安 福 隆 ( 干 扰 素 -2b) 治 疗 HT 患者 , 疗 效 明 显 优 于 泼 尼 松 对 照 组 , 其 可 能 的 机 制 为 干 扰 素可 以 灭 活 一 些 T 细 胞 辅 助 因 子 而 阻 止 自 身 抗 体 形 成 , 抑 制迟 发 型 变 态 反 应 的 发 生 和 发 展 , 从 而 阻 止 多 种 抗 甲 状 腺 抗体 对 甲 状 腺 细 胞 膜 的 破 坏 局 部 免 疫 调 节 治 疗 甲 状 腺
46、内 局 部 注 射 糖 皮 质 激 素 可 抑 制 自 身 免 疫 致 病 过 程 ,减 少 其 破 坏 性 抗 体 的 产 生 及 对 甲 状 腺 滤 泡 的 破 坏 , 预 防HT 患 者 由 亚 临 床 甲 减 进 展 为 临 床 甲 减 , 甚 至 恢 复 正 常 的甲 状 腺 功 能 。 刘 晓 云 等 对 81 例 确 诊 为 HT 的 患 者 进 行 甲 状 腺 内 局 部 注射 , 方 法 为 双 侧 甲 状 腺 叶 各 注 入 地 塞 米 松 5 mg, 每 周 局 部注 射 1 次 , 连 续 5 10 次 为 1 个 疗 程 , 结 果 显 示 , 患 者 甲状 腺 左
47、右 叶 分 别 从 治 疗 前 的 ( 7.55 0.57) cm3 和( 6.57 0.49) cm3 下 降 至 治 疗 后 的 ( 6.84 0.45) cm3 和 ( 5.80 0.46) cm3( P 0.05) , TPOAb 从( 338.2 43.2) mIU/L下 降 至 ( 266.9 42.2) mIU/L( P 0.01) , TSH 从 ( 19.56 2.90) IU/L 下 降 至( 7.44 1.62) IU/L( P 0.01) , 治 疗 前 后 水 肿 、 皮 肤干 燥 、 乏 力 等 症 状 不 同 程 度 好 转 。 该 方 法 在 随 访 期 内 总
48、 体有 效 率 为 66%, 研 究 中 未 发 现 明 显 的 糖 皮 质 激 素 副 反 应 合 并 亚 临 床 甲 减 者 TSH在 两 倍 以 上 需 要 治 疗 , 同 前 TSH在 两 倍 以 内 , 评 估 危 险 因 素 老 年 人 孕 妇 及 不 孕 症 者 生 长 发 育 期 的 儿 童 应 接 受 治 疗 老 年 或 有 缺 血 性 心 脏 病 者 , 更 小 剂 量 用 起 始 , 增加 剂 量 应 缓 慢 每 6周 复 查 甲 状 腺 功 能 ( 妊 娠 每 4周 ) JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. 原 理 : 应 用 糖 皮 质 激
49、素 局 部 注 射 的 方 法 ,抑 制 甲 状 腺 内 部 的 免 疫 炎 症 反 应 方 法 : 每 次 每 侧 甲 状 腺 叶 内 部 注 射 地 塞 米松 5mg, 每 周 1-2次 , 连 续 5-10次 为 一 疗 程 ,可 2-3个 疗 程 。 地 塞 米 松 膏 外 涂 。 优 点 : 操 作 简 便 、 副 作 用 小 、 避 免 全 身 糖皮 质 激 素 应 用 的 副 作 用 刘 晓 云 , 刘 超 , 覃 又 文 , 等 . 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 的 局 部 免 疫 调 节 治 疗 J. 江 苏 医 药 , 2007, 33(2):124-126刘
50、 晓 云 , 段 宇 , 刘 超 . 桥 本 甲 状 腺 炎 免 疫 治 疗 的 研 究 进 展 J. 医 学 综 述 ,2006,12(6):344-346 地 塞 米 松 透 皮 浸 膏 ( 聚 二 乙 醇 醚 透 皮 吸 收 剂 ) 外 敷 颈部 对 照 组 : 给 予 常 规 治 疗 ( 有 甲 亢 者 给 予 他 巴 唑 治 疗 , 甲 减 者给 予 甲 状 腺 素 片 治 疗 ) ; 治 疗 组 : 在 常 规 治 疗 的 基 础 上 , 给 予 1% 地 塞 米 松 透 皮 浸 膏( 以 聚 二 乙 醇 醚 为 透 皮 吸 收 剂 ) 外 敷 颈 部 , 每 日 3 次 , 疗
51、程 3 个 月 。 分 别 观 察 治 疗 前 、 后 5max、 TPOAb、 TGAb、 淋 /滤 比 及 2 年 中 新 增 甲 减 发 生 率 治 疗 组 不 仅 可 更 有 效 地 缩 小 甲 状 腺 最大 直 径 ( 与 对 照 组 比 较 P 0. 05, 自 身 治 疗 前 、 后 比 较 P 0. 001) , 而 且 可 显 著 降 低 TPOAb、 TGAb、 淋 / 滤 比 值 ( P 0. 005、 0.001、 0. 001) 。 避 免 了 全 身 用 药 及 局 部 注 射 用 药各 自 的 缺 点 。 其 作 用 机 理 为 : 1.甲 状 腺 位 置 表 浅
52、 , 加 之 颈 部 血 液 供 应 丰 富 , 地 塞米 松 可 透 皮 吸 收 ; 2.糖 皮 质 激 素 具 有 免 疫 抑 制 作 用 , 可 抑 制 淋 巴 细 胞DNA 及 蛋 白 质 的 合 成 , 干 扰 淋 巴 组 织 在 抗 原 作 用下 的 分 裂 及 增 殖 , 并 能 阻 断 致 敏 T 淋 巴 细 胞 释 放 各种 淋 巴 因 子 , 使 单 核 细 胞 显 著 减 少 , 免 疫 活 性 细 胞减 少 , 并 降 低 甲 状 腺 抗 体 , 从 而 阻 断 了 HT病 理 环 节及 发 展 。 临 床 观 察 发 现 , 该 疗 法 对 甲 状 腺 1、 2度 肿
53、 大 者 疗效 优 于 3度 肿 大 者 , 对 质 韧 者 疗 效 优 于 质 硬 者 , 对有 疼 痛 及 压 痛 者 疗 效 优 于 无 疼 痛 及 压 痛 者 , 对 无 结节 者 疗 效 优 于 有 结 节 者 , 对 未 发 生 甲 减 者 疗 效 优 于已 发 生 甲 减 者 。 合 并 甲 亢 一 般 不 主 张 抗 甲 亢 药 物 治 疗 若 用 , 小 剂 量 、 短 程 、 密 切 复 查 甲 功 对 症 治 疗 : 心 得 安 等 不 用 131I治 疗 及 手 术 治 疗 中 医 中 药 在 HT治 疗 方 面 积 累 了 丰 富 的 临 床 经 验 ,有一 定 的
54、实 用 价 值 例 : 随 机 中 西 医 对 照 治 疗 , 治 疗 组 单 纯 服 用 扶 正 益气 中 药 ( 方 由 黄 芪 30g、 制 半 夏 、 麦 冬 各 9g、 白 术12g、 夏 枯 草 15g、 香 附 、 黄 柏 、 黄 芩 各 6g组 成 ); 对 照 组 单 纯 服 用 左 甲 状 腺 素 钠 片 ( 12. 5 37. 5 ug /d) , 每 组 各 43例 , 疗 程 3个 月 。 结 果 治 疗 组 与 对 照 组 中 , 总 有 效 率 分 别 为 86. 05%和 62. 79%; TPO Ab、 TGA 水 平 降 低 比 值 , 均有 显 著 性 差
55、 异 。 认 为 扶 正 益 气 中 药 复 方 不 仅 具 有扶 正 益 气 , 化 痰 散 结 之 功 , 而 且 还 可 显 著 改 善 HT患者 抗 体 水 平 , 具 有 良 好 的 治 疗 效 果 刘 晓 云 , 段 宇 , 刘 超 . 桥 本 甲 状 腺 炎 免 疫 治 疗 的 研 究 进 展 J. 医 学 综 述 ,2006,12(6):344-346 一 般 不 主 张 手 术 治 疗 有 以 下 情 况 考 虑 手 术高 度 怀 疑 恶 性 病 变压 迫 明 显 , 药 物 治 疗 无 法 改 善合 并 GD, 反 复 发 作 术 后 随 访 甲 状 腺 功 能 , 注 意
56、 及 时 替 代 治 疗 严 格 掌 握 外 科 的 手 术 指 征 极 为 重 要 。 手 术 指征 : (1) 甲 状 腺 肿 大 ,伴 有 明 显 压 迫 症 状 ;或 甲 状腺 重 度 肿 大 ,影 响 工 作 和 生 活 者 。 (2) 疼 痛 严 重 ,药 物 治 疗 无 效 或 不 能 耐 受 药 物治 疗 者 。 (3) 并 发 甲 亢 反 复 发 作 ,或 并 发 重 度 甲 亢 者 。 不 能 排 除 并 发 甲 状 腺 癌 时 ,具 有 下 列 情 况 之 一 者 应 积 极 手术 治 疗 :(1) 病 史 较 长 、 在 弥 漫 型 病 变 基 础 上 出 现 单 发
57、结 节 ,抑 制 治 疗后 结 节 不 缩 小 ;或 在 药 物 治 疗 过 程 中 出 现 甲 状 腺 单 发 结 节 。(2)B 超 或 CT 检 查 证 实 为 单 发 实 性 结 节 ,核 素 扫 描 证 实 为 冷结 节 。(3) 临 床 或 影 像 学 检 查 发 现 颈 部 淋 巴 结 肿 大 。(4) 伴 有 声 嘶 或 Horners 综 合 征 。(5) FNAC 提 示 或 怀 疑 甲 状 腺 癌 。 术 前 明 确 诊 断 ,有 针 对 性 地选 择 手 术 方 式 是 外 科 治 疗 的 基 本 原 则 。 大 多 数 患 者 术 后可 能 发 生 不 可 逆 的 甲
58、 减 ,应 当 持 续 应 用 L-T4 使 血 TSH 保持 在 正 常 范 围 。 HT并 非 完 全 不 可 逆 转 , 部 分 患 者 可 自 行 缓 解 ,可 能 与 下 列 因 素 有 关年 轻 患 者家 族 史 阳 性低 碘 饮 食高 摄 碘 率甲 状 腺 肿 大 明 显TSH升 高 明 显 治 疗IL-10干 扰 素 单 抗 环 胞 素 A(CsA) 局 部 注 射 他 汀 类 药 物 硒 刘 晓 云 , 刘 超 , 覃 又 文 , 等 . 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 的 局 部 免 疫 调 节 治 疗 J. 江 苏 医 药 , 2007, 33(2):124-
59、126刘 晓 云 , 段 宇 , 刘 超 . 桥 本 甲 状 腺 炎 免 疫 治 疗 的 研 究 进 展 J. 医 学 综 述 ,2006,12(6):344-346 硒 作 为 微 量 元 素 , 现 在 ATID中 的 治 疗 作 用 已 日 益 受 到 重 视 。有 研 究 证 实 , 在 L-T4 治 疗 的 基 础 上 , 加 用 硒 疗 ,TPOAb的 抗体 滴 度 与 单 用 L-T4 组 相 比 显 著 降 低 , 治 疗 量 要 足 , 通 常 需达 100mg /d 以 上 。 其 作 用 机 理 现 认 为 , 它 以 硒 蛋 白 的 形 式 发 挥 着 抗 氧 化 作
60、用 , 若 机 体 存 在 硒 缺 乏 , 则 可 能 促 进 机 体 炎 症 性 疾 病 的 发 展 。但 也 有 TPO-Ab 的 抗 体 滴 度 未 见 显 著 降 低 的 报 道 , 故 仍 需更 大 样 本 量 的 前 瞻 性 随 机 双 盲 试 验 进 一 步 验 证 研 究 发 现 , 硒 可 以 明 显 减 轻 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 炎 大 鼠 甲 状腺 组 织 的 免 疫 反 应 和 超 微 结 构 的 免 疫 损 伤 , 进 而 使 血 清TgAb 和 TmAb 水 平 显 著 下 降 , 说 明 硒 可 影 响 自 身 免 疫 性甲 状 腺 炎 的 发 病 。
61、观 察 补 硒 对 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 的 临 床 疗 效 方 法 将 伴 有 甲 状 腺 肿 大 的 甲 功 正 常 的 桥 本 氏 甲 状腺 炎 患 者 随 机 分 成 补 硒 组 (52例 ), 对 照 组 (42例 )。3个 月 后 对 两 组 患 者 甲 状 腺 大 小 及 TGA, TPOAb测 定 。 结 果 补 硒 组 中 40人 (76.9%)甲 状 腺 明 显 缩小 ,TGA36人 (69.2%), TPOAb32人 (61.5%)明 显 降低 ,而 对 照 组 4 2 例 中 , 甲 状 腺 缩 小 1 0 例(23.8%),TGA8例 (19.0%), TPOA
62、b7例 (16.7%)下降 。 差 异 有 显 著 性 。 结 论 补 硒 治 疗 对 桥 本 氏 病 患 者 甲 状 腺 缩 小 及 自 身抗 体 水 平 的 降 低 是 有 益 的 。 补 硒 组 甲 状 腺 缩 小 ,TGA, TPOAb下 降 的 例 数 均 明 显 高 于 对 照 组(P0.05)。 近 年 来 研 究 表 明 , 他 汀 类 药 物 在 改 善 血 脂 代 谢 的 同 时 , 还具 有 抑 制 炎 症 反 应 和 免 疫 调 节 作 用 , 可 通 过 调 节 细 胞 免 疫状 态 而 改 善 HT 亚 临 床 甲 减 患 者 的 甲 状 腺 功 能 。 Kouki
63、 等 认 为 他 汀 类 药 物 能 够 诱 导 Th2 细 胞 因 子 的 极 化 ,通 过 促 进 体 内 Th2 细 胞 因 子 上 调 和 诱 导 淋 巴 细 胞 凋 亡 而 降低 自 身 免 疫 反 应 起 到 减 少 甲 状 腺 细 胞 破 坏 的 作 用 。 Gullu 等 对 21 例 HT 亚 临 床 甲 减 患 者 进 行 对 照 试 验 表 明 ,给 予 斯 伐 他 汀 20mg/d 口 服 8 周 后 , 甲 状 腺 功 能 可 明 显 改善 , 与 对 照 组 相 比 , 实 验 组 血 清 游 离 T3、 T4水 平 升 高 ( P 0.05) , TSH 水 平
64、降 低 ( P 0.05) 。 除 斯 伐 他 汀 外 ,美 伐 他 汀 、 普 伐 他 汀 、 西 伐 他 汀 均 有 诱 导 淋 巴 细 胞 凋 亡 的作 用 。 因 此 他 汀 类 药 物 在 临 床 HT 治 疗 中 的 应 用 值 得 进 一步 的 探 索 。 其 他 有 研 究 指 出 由 甘 草 、 黑 豆 、 当 归 、 川 穹 4种天 然 草 药 组 成 的 中 药 复 方 制 剂 , 可 以 抑 制实 验 性 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 炎 ( EAT) , 为HT 的 治 疗 提 供 了 更 大 的 前 景 。 近 年 来 有 人提 出 基 因 治 疗 , 但 该 方
65、 法 的 实 践 性 仍 有 待进 一 步 的 证 明 。 Eskes 等 认 为 因 潜 在 的 甲 状 腺 疾 病 及 其 他 一 些 未 知原 因 , 机 体 丧 失 了 对 高 碘 的 适 应 能 力 , 如 长 期 应 用胺 碘 酮 可 引 起 持 续 的 碘 阻 断 效 应 , 导 致 甲 减 。 与 各种 原 因 引 起 的 甲 减 一 样 , L-T4 替 代 治 疗 仍 为 治 疗 的主 要 方 法 。 L-T4 替 代 治 疗 应 以 小 剂 量 开 始 , 起 始 量为 25 50g/d, 4 6 周 后 监 测 血 清 TSH 水 平 , 然 后逐 渐 增 加 L-T4 的 剂 量 至 TSH 恢 复 正 常 , 胺 碘 酮 诱 发HT 患 者 所 需 L-T4 剂 量 比 常 规 甲 减 患 者 的 剂 量 大 。 有 研 究 显 示 , 胺 碘 酮 诱 发 HT 患 者 使 TSH 恢 复 正 常 的平 均 L-T4 需 要 量 是 256g/d, 而 常 规 甲 减 患 者 的 需要 量 是 136g/d。
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