（优质课件）小B细胞淋巴瘤的诊断、鉴别与治疗

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1、 小 B细 胞 淋 巴 瘤 的 诊 断 、 鉴 别 与 治 疗 1 小 B细 胞 淋 巴 瘤 包 括 ： CLL/SLL 慢 淋 /小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 MCL 套 细 胞 淋 巴 瘤 MZL 边 缘 带 淋 巴 瘤 HCL 毛 细 胞 白 血 病 LPL 淋 巴 浆 细 胞 淋 巴 瘤 MALT 粘 膜 相 关 淋 巴 瘤 FL 滤 泡 性 淋 巴 瘤 2 难 点n 诊 断 困 难n 易 误 诊n 鉴 别 困 难n 治 疗 及 治 疗 的 时 机n 不 易 治 愈 3 病 例 1 4 病 史n 男 性 ， 62岁n 因 “ 左 侧 胸 肋 部 疼 痛 一 周 入 住 当 地 医 院

2、 .n 查 体 ： 颈 部 ， 腹 股 沟 区 可 触 及 淋 巴 结 肿 大 ， 无 触痛 ， 脾 肋 下 3cm,质 中 ， 无 明 显 压 痛 ， 余 无 殊 .n 血 常 规 ： WBC14.9 109/L, N21%,L 50%,异 淋 20%， HB 125g/L,Plat 131 109/L；n Coomb test： 阴 性 ；n 免 疫 球 蛋 白 IgG, IgA, IgM均 正 常 . 5 临 床 检 查n 胸 部 CT平 扫 ： 前 上 纵 膈 ， 降 主 动 脉 旁 以 及 腹 腔内 多 发 结 节 ， 团 块 影 ， 脾 大 ， 局 部 小 片 梗 塞 ，右 肺 上

3、 叶 尖 后 段 ， 右 肺 下 叶 斑 片 影 。n 腹 部 B超 ； 脾 脏 15.4 5.3cmn 骨 髓 细 胞 形 态 学 ： 粒 红 巨 核 增 生 可 ， 单 核 细 胞增 多 ， 幼 单 可 见 ， 浆 细 胞 可 见 。 n 血 涂 片 中 有 核 细 胞 以 小 淋 巴 细 胞 为 主 ， 幼 淋 可见 （ 2%） 成 熟 淋 巴 细 胞 占 50%。 结 论 ： 疑 似慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ， 请 结 合 临 床 。 6 骨 髓 活 检n LCA,CD20+,CD3,CD34,MPO,TdT均 阴 性 。结 论 ： 符 合 小 B细 胞 NHL累 及 骨 髓

4、 。n 染 色 体 核 型 分 析 ： 46， XY 20n 外 周 血 免 疫 分 型 ： CD19 87.76%, cyCD79a 80.62%, CD103 0.21%, CD5 65.77%, CD34 0.13%, CD22 88.4%, sIgM 0.09%， CD7 5.36%, CD11C 2.47%, CD10 0.11%, CD20 92.33%, CD2 1.37%, CD23 1.44%. 7 诊 断诊 断 ： 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 8 治 疗 ：n 2010-6-11给 予 FCD（ 氟 达 拉 滨 50mg d1-3+CTX 0.4 d1-3+DXM

5、10mg d1-3） 方 案 化 疗 。n 化 疗 后 患 者 出 现 发 热 ， 查 胸 部 CT提 示 ;双 侧 少量 胸 腔 积 液 ， 后 腹 胀 ， 排 气 排 便 减 少 ， 腹 痛 ，先 后 给 予 泰 能 ， 美 平 ， 他 格 适 ， 万 古 霉 素 以 及两 性 霉 素 抗 感 染 。 9 n 患 者 反 复 发 热 ， 腹 部 症 状 改 善 不 明 显 ， 后 行 胃肠 减 压 ， 加 强 抗 感 染 治 疗 ， 症 状 略 改 善n 再 次 复 查 胸 部 CT： 双 侧 胸 腔 积 液 增 多 ， 右 侧达 10cm, 腹 部 B超 提 示 后 腹 膜 广 泛 淋

6、巴 结 增 大融 合 ， 脾 脏 增 大 明 显 ， 行 胸 腔 穿 刺 置 管 放 液 。 10 诊 断 ？CLL/SLL 慢 淋 /小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤MCL 套 细 胞 淋 巴 瘤MZL 边 缘 带 淋 巴 瘤HCL 毛 细 胞 白 血 病LPL 淋 巴 浆 细 胞 淋 巴 瘤MALT 粘 膜 相 关 淋 巴 瘤FL 滤 泡 性 淋 巴 瘤 11 慢 淋 /小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 CLL/SLL依 据 ：l细 胞 形 态 ： 淋 巴 结 和 骨 髓 中 形 态 均 一 的 小 、 圆 淋 巴 细 胞 ，可 见 幼 淋 细 胞 形 成 的 假 滤 泡 。l免 疫 分 型

7、CD19、 CD23、 CD5+ CD10-、 Cyclin D1-l临 床 表 现 ： 年 龄 相 关 : 老 年 病 人 ； 惰 性 经 过 ； 常 仅 表 现 为 单 纯 淋巴 结 肿 大 或 白 细 胞 增 高 。l外 周 血 淋 巴 细 胞 绝 对 数 大 于 5000/l, -CLL； 20%患 者 伴 有 球 蛋白 增 高 ， 需 与 淋 巴 浆 细 胞 淋 巴 瘤 鉴 别 （ 后 者 常 为 IgM增 高 ， 表 现 为成 熟 浆 细 胞 免 疫 表 型 ） 。 12 CLL诊 断 标 准 （ IW CLL)lB淋 巴 细 胞 5000/ l, 3个 月l形 态 学 ： 小 的

8、 成 熟 淋 巴 细 胞l免 疫 表 型 ： 共 表 达 CD19,CD5,CD23 不 或 弱 表 达 FMC-7, CD22， CD79b 克 隆 性 表 面 免 疫 球 蛋 白 （ smIg) 弱 表 达 或 不 表 达 13 CLL的 预 后 因 素1.预 后 不 良 Ig VH 不 突 变 ； ZAP70阳 性 流 式 细 胞 仪 检 测 CD3830% 17p- ( P53 肿 瘤 抑 制 基 因 所 在 ） 11q-(ATM基 因 ）2.预 后 相 对 较 好 染 色 体 ： 13q-(唯 一 的 异 常 ） ； Ig VH 突 变 14 治 疗特 点 ： 慢 性 经 过 ， 易

9、 缓 解 ， 易 复 发 。 根 据 生 物 学 类 型 ，生 存 期 从 32月 至 310月 不 等 ， 治 疗 个 体 化 。 15 治 疗 指 征 评 估 ：符 合 临 床 试 验 标 准显 著 的 疾 病 相 关 症 状 ：虚 弱盗 汗体 重 下 降无 感 染 性 发 热终 末 器 官 功 能 受 损巨 块 型 病 变 （ 脾 肋 缘 下 6cm,淋 巴 结 10cm）淋 巴 倍 增 时 间 6个 月 进 行 性 贫 血血 小 板 计 数 70岁 ):瘤 可 宁 +强 的 松 ;苯 达 司 汀 ;烷 化 剂 为 基 础 的化 疗 ： CVP（ 环 磷 酰 胺 +长 春 新 碱 +强

10、的 松 ） ;阿 仑 单 抗 ;利 妥昔 单 抗 ;氟 达 拉 滨 +利 妥 昔 单 抗 .l(年 龄 20%一 线 治 疗 :(氟 达 拉 滨 , 环 磷 酰 胺 ,利 妥 昔 单 抗 )； FR (氟达 拉 滨 , 利 妥 昔 单 抗 )； HDMP+R （ 高 剂 量 甲 基 强 的 松 +利 妥 昔 单 抗 ） ； CFAR（ FCR+阿 仑 单 抗 ） ； 阿 仑 单 抗； 苯 达 莫 司 汀 。 19 套 细 胞 淋 巴 瘤 MCL 20 以 前 认 为 是 惰 性 B-细 胞 淋 巴 瘤 ；临 床 表 现 为 侵 袭 性 ；形 态 学 很 难 与 SLL鉴 别 ；鉴 别 依 靠

11、免 疫 标 志 检 查 、 基 因 学 和 细 胞 遗 传 学 ；兼 有 侵 袭 性 和 惰 性 淋 巴 瘤 的 特 点 ， 有 明 确 的 病 理 学和 分 子 学 标 记CD5+, CD20+, CD23-, SIg (M+, D+)t(11;14) translocationBcl-1 overexpression cyclin D1 21 临 床 表 现年 龄 大 ： 中 位 年 龄 63岁 ；男 性 多 见 ： 75%-80%患 者 ；兼 有 侵 袭 性 和 惰 性 淋 巴 瘤 的 特 点 ；播 散 性 ： 多 数 患 者 表 现 为 进 行 性 淋 巴 结 肿 大 ，可 侵 犯 多

12、 个 部 位 ， 多 数 患 者 初 诊 即 为 III-IV期 。70-90%患 者 表 现 为 IV期 ， 75%处 于 白 血 病 期 ；胃 肠 侵 犯 多 见 ， 其 它 包 括 ： 脾 脏 和 韦 氏 环 ；20-30%患 者 可 转 化 为 原 始 型 ， 疾 病 快 速 进 展 ，对 治 疗 耐 药 ， 中 位 生 存 4个 月 。 22 形 态 学典 型 表 现 ： 小 淋 巴 细 胞 ， 染 色 质 聚 集 ， 核 仁 明 显 ， 形 态类 似 SLL/CLL。 进 展 期 可 表 现 为 类 原 始 细 胞 的 形 态 。免 疫 分 型 CD19， CD20， CD79a,

13、 CD79b,PAX-5,膜 表 面 轻 链 阳 性 CD5 95%阳 性 CD23 大 多 数 完 全 缺 失 或 弱 表 达 CD10, BCL-6 阴 性 几 乎 所 有 病 例 表 达 cyclin D1 ： 来 自 于 t(11;14)(q13;q32) 23 治 疗早 期 MCL： 检 查 骨 髓 和 上 下 消 化 道 排 除 亚 临 床 侵 润 ；对 于 惰 性 期 ， 肿 瘤 负 荷 小 ， 低 危 患 者 ， 可 予 以 等 待 ；大 多 数 患 者 需 要 治 疗 。 24 目 前 倾 向 于 更 强 的 治 疗改 变 化 疗 方 案 ， 应 用 无 交 叉 耐 药 的

14、药 物 ， 完 全 缓 解 率 可 达90%以 上 。大 剂 量 化 疗 和 自 体 干 细 胞 移 植 ， 五 年 生 存 率 分 别 为 40%和 65%。复 发 的 患 者 ： 既 往 未 用 过 的 化 疗 药 物 ； 万 珂 （ 二 线 治 疗 ） 25 诱 导 治 疗强 化 疗hyperCVAD+利 妥 昔 单 抗NORDIC方 案 （ 利 妥 昔 单 抗 剂 量 强 化 诱 导 免 疫 化 疗 +环 磷 酰 胺 、 长 春 新碱 、 多 柔 比 星 、 强 的 松 （ maxi-CHOP)与 利 妥 昔 单 抗 +大 剂 量 阿 糖 胞苷 交 替 使 用 ）相 对 较 弱 的 化

15、 疗 方 案 ：苯 达 莫 司 汀 +利 妥 昔 单 抗CHOP克 拉 曲 滨 +利 妥 昔 单 抗 EPOCH（ 依 托 泊 苷 、 强 的 松 、 长 春 新 碱 、 环 磷 酰 胺 、 多 柔 比 星 ） +利妥 昔 单 抗65岁 以 上 患 者 可 给 予 改 良 的 hyperCVAD+利 妥 昔 单 抗 26 滤 泡 性 淋 巴 瘤 27 免 疫 表 型FL细 胞 表 达 CD19,CD20, CD22,CD79a, CD79b, PAX-5 CD10阳 性 ；BCL-6阳 性 -t(14;18)(q21;q32)； 胞 浆 BCL2蛋 白 表 达是 FL的 标 志 性 蛋 白 ，

16、 也 是 鉴 别 FL和 滤 泡 样 淋 巴 细 胞 增 生的 标 志 ；CD5 阴 性 。滤 泡 性 淋 巴 瘤 的 转 化 ： 25-50%患 者 转 化 为 弥 漫 大 B细胞 淋 巴 瘤 或 形 态 学 类 似 Burkitt 淋 巴 瘤 。 临 床 病 情 进 展 ，预 后 差 。 28 临 床 表 现年 龄 大 ： 中 位 年 龄 60岁女 性 略 多 见 。常 表 现 为 亚 急 性 和 慢 性 无 症 状 淋 巴 结 肿 大 ， 可 侵 犯 多 个部 位 ， 包 括 脾 脏 /肝 脏 和 骨 髓 累 及 ， 多 数 患 者 初 诊 即 为 III-IV期 。“ B”症 状 少

17、见 ， 仅 见 于 20%患 者 ， 一 旦 发 现 ， 需 考 虑淋 巴 瘤 转 化 。 29 无 腹 部 巨 大 肿 块 的 I/II期 （ Ann Arbor) FL的 治 疗 :以 病 灶 局 部 放 射 治 疗 （ RT,30-40Gy)为 主 (首 选 ） 。扩 大 部 位 RT或 R加 化 疗 是 二 种 备 选 方 法 ， 它 们 可 以 改 善无 失 败 生 存 期 （ FFS)， 但 并 不 能 改 善 总 的 生 存 期 (OS)。如 果 考 虑 到 病 灶 部 位 RT的 副 作 用 大 于 临 床 益 处 ， 可 不 治疗 而 观 察 。 治 疗 原 则 30 I/I

18、I期 FL复 发 后 、 伴 腹 部 巨 大 肿 块 的 II期 FL及 、 期FL病 人 的 治 疗治 疗 指 征 ： 有 症 状 ； 危 及 脏 器 功 能 ； 继 发 于 淋 巴瘤 的 血 细 胞 减 少 ； 有 巨 大 肿 块 ； 在 6个 月 期 间 病 情 稳定 进 展 ； 病 人 意 愿 。无 治 疗 指 征 者 ， 每 3个 月 体 检 1次 ， 直 至 1年 ， 以 后 每 3 6个 月 体 检 1次 。有 治 疗 指 征 者 的 初 始 治 疗 可 选 用 如 下 方 法 ： 化 疗 或 放免 临 床 试 验 ： 由 于 常 规 治 疗 不 能 治 愈 FL， 可 考 虑

19、研 究性 治 疗 为 一 线 治 疗 ； 局 部 RT:为 减 轻 局 部 症 状 的 姑 息 性治 疗 方 法 31 一 线 治 疗 ：苯 达 莫 司 汀 +美 罗 华CHOP+美 罗 华VCP+美 罗 华氟 达 拉 滨FND（ 氟 达 拉 滨 、 米 托 蒽 醌 、 地 塞 米 松 ） +美 罗 华放 射 免 疫 治 疗美 罗 华 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 NCCN2010 32 老 年 或 体 弱 患 者 的 一 线 治 疗 （ 如 果 不 能 耐受 上 述 治 疗 ）放 射 免 疫 治 疗利 妥 昔 单 抗烷 化 剂 单 药 （ 苯 丁 酸 氮 芥 或 环 磷 酰 胺 ） 非 霍 奇

20、 金 淋 巴 瘤 NCCN2010 33 边 缘 带 淋 巴 瘤 （ MZL) 34 边 缘 带 淋 巴 瘤 （ MZL)在 新 的 WHO分 类 中 ， 将 边 缘 带 B细 胞 淋 巴 瘤 分 为 三 种独 立 病 理 类 型 ：MALT型 结 外 边 缘 带 B细 胞 淋 巴 瘤淋 巴 结 MZL（ 罕 见 ）脾 MZL胃 MALT淋 巴 瘤 ： HP感 染 有 关结 外 边 缘 区 淋 巴 瘤 ： 有 报 道 多 种 感 染 性 病 原 体 与 淋 巴瘤 发 病 有 关 。 35 CD20和 CD79a阳 性 ； 但 缺 乏 CD5、 CD10、 CD23和 CD43表 达 。细 胞

21、形 态 ：异 形 性 小 B细 胞 ， 包 括 边 缘 区 细 胞 、 单 核 样 细 胞 、 小淋 巴 细 胞 和 散 在 的 免 疫 母 细 胞免 疫 表 型 36 结 外 粘 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤 (MALT)占 所 有 淋 巴 瘤 的 4%-13%。 最 常 见 的 原 发 部位 为 胃 肠 道 ， 占 全 部 MALT淋 巴 瘤 的 45%-56%。 其 他 较 常 见 部 位 包 括 肺 、 眼 和 结 膜、 甲 状 腺 、 腮 腺 、 皮 肤 和 乳 腺 等 。 37 治 疗胃 MALT ： 临 床 I、 II期 ， HP阳 性 病 人 ： 应 用 抗 HP治

22、疗 3周， 3个 月 后 通 过 内 窥 镜 做 病 理 和 HP检 查 ， 如 果 淋 巴 瘤 和 HP均 阴 性 ， 则 可 随 访 观 察 ；临 床 I、 II期 ， HP阴 性 病 人 ； 首 先 考 虑 放 射 治 疗 ， 其 次 利 妥昔 单 抗 。III/IV期 胃 MALT淋 巴 瘤 ， 如 果 有 胃 肠 道 出 血 、 大 肿 块 、 过去 6个 月 内 病 变 进 展 、 有 症 状 、 危 及 器 官 功 能 或 病 人 要 求 治疗 ， 应 考 虑 化 疗 或 放 疗 ； 如 无 上 述 指 标 ， 可 考 虑 临 床 观 察 。早 期 非 胃 肠 道 部 位 MAL

23、T淋 巴 瘤 的 治 疗 以 受 累 野 放 疗 为 主要 治 疗 手 段 。 III-IV期 : 参 考 滤 泡 性 淋 巴 瘤 治 疗 。 38 脾 边 缘 带 淋 巴 瘤 39 年 龄 ： 中 位 年 龄 68岁大 多 数 患 者 表 现 为 脾 肿 大 或 淋 巴 细 胞 增 多 伴 脾 肿 大 ，80%患 者 在 初 诊 时 有 骨 髓 累 及 ， 骨 髓 常 为 首 诊 部 位 。细 胞 形 态 ： 脾 脏 中 小 B细 胞 侵 润 ： 小 至 中 等 大 小 ， 染 色体 松 散 ， 核 仁 小 而 明 显 ， 胞 浆 丰 富 。 外 周 血 可 见 有 绒 毛 的淋 巴 细 胞

24、 。免 疫 分 型 ： CD19、 CD20、 CD22,、 PAX-5 阳 性 ； 部 分 患者 CD5、 CD11c、 CD103.59阳 性 。 40 无 症 状无 脾 肿 大无 血 细 胞 减 少 观 察治 疗 41 脾 肿 大 丙 肝 阳 性 肝 炎科 会诊 有 肝 炎 治疗 指 证 相 应治 疗无 肝 炎 治 疗指 证丙 肝 阴 性 观察 血 细 胞 减 少有 症 状无 症 状 脾 切 除或利 妥 昔单 抗 42 淋 巴 浆 细 胞 样 淋 巴 瘤 43 是 一 种 由 小 B淋 巴 细 胞 ， 浆 细 胞 样 淋 巴 细 胞 和 浆细 胞 组 成 的 肿 瘤 ， 通 常 累 及

25、骨 髓 、 淋 巴 结 和 脾， 一 般 不 表 达 CD5， 大 多 数 病 例 有 血 清 单 克 隆蛋 白 伴 高 粘 滞 血 症 或 巨 球 蛋 白 血 症 。淋 巴 浆 细 胞 淋 巴 瘤 与 华 氏 巨 球 蛋 白 血 症 归 属 为一 种 疾 病 即 淋 巴 浆 细 胞 淋 巴 瘤 /华 氏 巨 球 蛋 白 血症 （ LPL/WM） 44 肿 瘤 细 胞 表 达 B细 胞 相 关 抗 原 CD19,CD20,CD22,CD79一 般 CD5、 CD10和 CD23均 ( )（ 但 10%的 患 者 可 能 出 现CD5和 CD23阳 性 ） FMC7(+) ， BCL-2(+)，

26、 PAX-5(+)， BCL-6( )CD138(+),CD38(+) 肿 瘤 细 胞 表 面 和 一 些 细 胞 胞 质 中 有 免 疫 球 蛋 白 ， 通 常是 IgM型 ， 有 时 是 IgG型免 疫 表 型 45 1.出 现 全 身 症 状 ： 反 复 发 热 ， 夜 间 盗 汗 ， 乏 力 明显2.进 行 性 淋 巴 结 肿 大 和 脾 肿 大3.血 红 蛋 白 100g/L或 血 小 板 3个 淋 巴 结 区 域 的 累 及 ， 每 一 直 径 （ 长 轴 ） 3cml任 一 结 内 或 结 外 肿 瘤 直 径 （ 长 轴 ） 7cml伴 有 B症 状l系 统 性 脾 肿 大l胸 膜 侵 犯 或 腹 水l血 细 胞 减 少 （ 白 细 胞 1*10e9/L和 /或 血 小 板 5 *10e9/L)l病 人 意 愿 治 疗 小 结 50 病 例 1n 2010-7-16行 左 侧 腹 股 沟 淋 巴 结 活 检 术 ， 术 后病 理 报 告 ： CD5+,CD20+,CyclinD1+,CD23-,CD3-,BCL-2+,Ki67 40%n 确 诊 为 套 细 胞 淋 巴 瘤 51 谢 谢 52