ra类风湿关节炎PPT课件

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1、类风湿关节炎(RA) 概 念类 风 湿 关 节 炎 (Rheumatoid arthritis, RA)是一 种 以 侵 蚀 性 关 节 炎 为 主 要 表 现 的 全 身 性 自 身免 疫 性 疾 病 。 病 因 病 理病 因 不 明 。感 染遗 传 倾 向 临 床 表 现1、一般症状:发热、疲倦、体重减轻等。2、关节症状:以双手、双足小关节明显。 1）晨僵：关节僵硬，每天大于1小时，活动后缓解。2）疼痛和肿胀：超过6周以上。3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。 2） 类 风 湿 血

2、管 炎多 影 响 中 小 血 管 。 可 发 生 指 甲 下 和 指（ 趾 ） 垫 的 裂 片 形 出 血 和 指 （ 趾 ） 坏 疽 。血 管 炎 的 皮 肤 损 害 ， 可 见 皮 肤 慢 性 溃 疡和 紫 癜 。 3） 肺 部 病 变 ： 肺 间 质 病 变 ， 结 节 样 改 变 ， 胸 膜 炎 。4） 心 脏 病 变 ： 心包炎，心瓣膜病变。6） 神 经 系 统 ：神经受压,多发性单神经炎。 辅 助 检 查1、血液常规： 血常规：1）Hb轻中度贫血；2）WBC。3）PLT ESR： CRP： 免疫球蛋白评价疾病活动度的指标。 2、 类 风 湿 因 子 (RF)： 是 一 种 自 身

3、抗 体 。目 前 已 知 有 5种 RF： IgM型 、 IgA型 、 IgG型 、IgE型 、 IgD型 。 IgM型 被 认 为 是 其 主 要 类 型 。阳 性 率 约 70%80% 。其他疾病RF阳性：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核。 5正常人也可以出现低滴度。 环 状 瓜 氨 酸 多 肽 ( 4、 关 节 滑 液 检 查 ：呈 混 浊 草 黄 色 ， 白 细 胞 2000-75000 106/L，约 50%-70%为 中 性 粒 细 胞 。 RF一 般 阳 性 ， 粘蛋 白 凝 固 试 验 块 松 散 。5、 滑 膜 及 类 风 湿 结 节

4、活 检对 单 关 节 （ 特 别 是 大 关 节 ） 的 病 变 活检 尤 其 重 要 。 6、 线 检 查 ： 常 规 做 双 手 +双 足 +胸 片X线分4期：I 期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。期：轻度骨破坏，活动受限。III期：骨破坏，半脱位，关节畸形。期：纤维性或骨性强直。 。9、 高 分 辨 率 超 声 能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚。 诊 断 RA病情进展的一般规律炎症影像学致残疾病病程 (年)早期0 5 10 15 20 25 30 ACR中期晚期 Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.严重 程度 (任意单位) 6

5、0%-90%患者病程呈进展性 1987美 国 风 湿 病 学 会 分 类 标 准 Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24 、 晨 僵 ： 至 少 小 时 （ 至 少 6周 ） 、 3个 或 3个 以 上 关 节 区 的 关 节 炎 （ 至 少 6周 ） 、 手 关 节 炎 （ 至 少 6周 ） 、 对 称 性 关 节 炎 （ 至 少 6周 ） 、 类 风 湿 结 节 、 影 像 学 的 改 变 ： 至 少 骨 质 疏 松 和 关 节 间 隙 的 狭 窄 。 、 阳 性符 合 其 中 条 或 4条 以 上 即 可 确 诊 2009 A

6、CR/EULAR RA分 类 标 准 和 评 分 系 统 Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81 A 关 节 受 累 情 况1个中大关节0210个中大关节113个小关节2410个小关节310个关节受累（至少有1个小关节受累）5B 血 清 学 检 测 （ 至 少 需 要 1项 检 测 结 果 ） 外RF和抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体中至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体中至少一项高滴度阳性3C 急 性 时 相 反 应 （ 至 少 需 要 1项 检 测 结 果 ） CRP和ESR均正常0CRP或ESR升高1D 病 程80%发

7、 现 异 常 可 预 测 早 期 RA关 节 破 坏 ， 尤 其 是 骨 髓 水 肿 高 分 辨 率 超 声 对 滑 膜 炎 和 骨 质 破 坏 的 检 出 率 是 普 通 X线 的 7倍 能 检 测 滑 膜 炎 和 骨 侵 蚀 能 鉴 别 滑 膜 增 厚 与 积 液 鉴 别 活 动 性 与 纤 维 性 的 滑 膜 增 厚 PDUS检 测 血 流 治 疗 RA首 要 治 疗 目 标 是 临 床 缓 解 Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2 0 1 0 ;6 9 :6 3 1 -6 3 7Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2 0 1 0

8、;6 9 :9 6 4 9 7 5 . 活动性RA 缓解 持续缓解持续低活动度疾病低活动度 如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标 每36个月评估病情活动度每13个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗 如病情加重则调整治疗替代目标 Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573586 ACR提 出 的 RA临 床 缓 解 标 准符合以下六项或五项以上并至少连续2个月者1.晨僵时间低于15分钟2.无疲劳感3.无关节疼痛4.关节无压痛或活动时无关节痛5.无关节或腱鞘肿胀6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于2

9、0mm/h。 1、 非 甾 体 类 抗 炎 药 （ NSAIDS）如 ： 阿 司 匹 林 ， 布 洛 芬 ， 洛 索 洛 芬 ， 双 氯 芬 酸 ， 吲 哚美 辛 ， 美 洛 昔 康 ， 尼 美 舒 利 等。副作用:胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。提高NSAIDS治疗胃肠道耐受性:与食物同时服用；与水同时服用；保护胃粘膜剂的应用；减少诱发胃炎的因素，如酒、烟等；COX-2抑制剂：如塞来昔布，依托考昔。 2、 改 变 病 情 药 或 称 慢 作 用 药 （ DMARDS)药物常用剂量毒性反应甲氨蝶呤7.5-20mg/W胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、骨髓抑制、肝脏毒性，偶有间质性病变，

10、柳氮磺吡啶0.5-1.0g/TID皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特10-20mg/QD腹泻、瘙痒、转氨酶升高、脱发、皮疹氯喹250mg/QD*5天/周头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞羟氯喹100-200mg/BID偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性硫唑嘌呤50-150mg/QD 胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制 3.糖 皮 质 激 素 适 用 于 ：n伴有血管炎等关节外表现的重症RA；n不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；n其它治疗方法不佳的RA患者；n伴局部激素治疗指征；剂 量 ： 除 有 系 统 症 状 强 的 松

11、量 每 日 不 宜 超 过10mg。 生 物 制 剂 是 通 过 生 物 工 程 方 法 制 造 的 生 物 大 分子 。 靶 向 治 疗 目 的 是 提 高 治 疗 部 位 的 药 物 浓 度 ， 降低 不 良 反 应 ， 减 少 药 物 用 量 ， 提 高 药 物 的 安 全性 、 有 效 性 和 患 者 的 依 从 性 。 类 风 湿 关 节 炎 常 用 生 物 制 剂TNF-拮抗剂抗CD20单抗：利妥昔单抗： （rituximab美罗华）静脉滴注，第一疗程5001000mg,两周后重一次，可在612个月后接受第二疗程治疗。Etanercept(依那西普:益赛普,恩利)皮下注射,每周二次

12、, 每 次25mgInfliximab(英夫利昔单抗：类克）静脉滴注，3mg/kg/次，第0，2，6周各一次，之后每48周一次。Adalimumab（阿达木单抗：修美乐）皮下 注射，每二周一次，每次40mg。IL-1拮抗剂： Anakinra （白介素-1）IL-6拮抗剂: Atlizumab （白介素-6） 2.活 动 性 乙 肝 感 染 禁 用 中 医 治 疗v中医归属为“痹证”。v病机:风，寒，湿，热，痰，瘀等邪气滞留肢体筋脉，关节，肌肉，经络闭阻，不通则痛。 中 医 治 疗v治疗原则:祛邪通络，根据邪气的偏盛予以祛风，散寒，除湿，清热，化痰，行瘀。v风痹：祛风通络，散寒除湿防风汤。v寒痹：散寒通络，祛风除湿乌头汤。v湿痹：除湿通络，祛风散寒薏苡仁汤。v风湿热痹：清热通络，祛风除湿v 白虎加桂枝汤合宣痹汤。 中 医 治 疗v痰瘀痹阻症：化痰行瘀，蠲痹通络双合汤。v肝肾亏虚：培补肝肾，舒筋通络独活寄生汤。 联 合 应 用 DMARDs。3.甲 氨 喋 呤 (MTX)为 单 独 或 联 合 用 药 的 基 础 药 物 。4.老 年 患 者 小 剂 量 激 素 有 助 于 早 期 控 制 关 节 炎 症 。5.达 标 控 制 ： 降 低 RA疾 病 活 动 度 为 临 床 缓 解 目 的 。6.早 期 的 生 物 制 剂 的 应 用 有 利 于 病 情 缓 解小 结 谢 谢 ！