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1、肩周相关疾病的诊断与治疗 肩周炎的概念狭义：冻结肩，中医的“漏肩风”、“五十肩”、“肩凝”。广义：肩关节周围疼痛、活动受限。废纸篓。 冻结肩的诊断 50岁以后常见病肩疼 、夜间疼明显抬肩疼或困难 ROM；主动/被动（全面）；外旋、外展抗阻无力弱 肩袖损伤的诊断肩袖的功能冈上肌：协助三角肌外展肩关节冈下肌和小圆肌：外旋肩关节肩胛下肌：内旋肩关节 流行病学据统计，在肩关节病变中肩袖病变占大约 60% Lehman的尸体研究发现，在60岁以下人群中，肩袖全层撕裂发生率低于6%，60岁以上人群达到30%部分撕裂的发生率是全层撕裂的两倍 损伤机制外撞击 肩关节前屈外展时，肱骨大结节与肩峰前1/3喙肩韧带
2、和肩锁关节发生撞击，导致肩峰下滑囊炎甚至肩袖撕裂。内撞击 肩关节外展90度并极度外旋时，肩袖止点 关节内侧与内上盂唇发生撞击，导致两者的损伤。过度使用由于体育训练、职业等过度使用肩关节，不断重复肩上水平的动作，可造成肩袖撕裂。严重创伤严重创伤可引起正常肩袖撕裂肩部着地；年轻人可引起大结节撕脱骨折伴肩关节脱位；60岁以上老年人肩关节脱位，60%的有肩袖撕裂。 轻微创伤反复用肩关节、老年人退变肩袖撕裂用拐者肩袖撕裂（肩关节不是负重关节） 肩袖损伤的症状疼痛疼痛弧86.6%肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼力弱：（运动员不明显，能抬起来）外展及外旋时明显弹响，甚至锁扣不稳 肩袖损伤体征检查(1) R
3、OM：主动受限，被动主动肌肉萎缩肌力：外展外旋 肩袖损伤体征检查（2）压疼 大结节、喙肩韧带、肩峰前外缘、肩锁关节 Neer撞击征（86.6%） 0度位外展抗阻实验外旋抗阻实验 Lift-off Bell-press 肩袖体征检查（3）肩峰下封闭97%（撞击试验） 肩袖损伤特殊检查 X线：冈上肌出口位片 肩峰形态：骨刺、3型肩峰大结节硬化及囊性变肩峰下间隙（7-13MM）肩锁关节：骨刺形成 MRI：显示肩袖有损伤 肩袖损伤与冻结肩的鉴别(1) 1.疼痛弧 2.转肩有响声 3.能抬起来 4.活动度基本正常 5.偶上举外旋受限 6.抗阻多有力弱 1.终末疼 2.多不响 3.抬不起来 4.全面下降
4、5.尤其外展外旋 6.抗阻多无力弱 肩袖损伤与冻结肩的鉴别（2） 7.大结节压疼，有碎响 8.肩峰下封闭试验（+） 9.X线肩峰硬化，大结节硬化、增生、囊变 10.出口位片：弧形或勾型肩峰 11.MRI：肌腱内高信号或缺失 7.大结节光滑 8. 肩峰下封闭试验（-） 9. X线片阴性 10.肩峰形状无特殊 11.MRI:前下关节囊增厚 肩袖损伤与冻结肩的相同点 50岁以后常见病肩疼，夜间疼明显抬肩疼或困难二者可以同时存在 冻结肩的诊断缓慢起病肩关节三角肌止点周围的疼痛、夜间疼肩关节各个方向主动被动活动均受限 X线阴性除外其他原因的肩疼、如RA-ESR 冻结肩的临床特点疼痛、尤其夜间疼痛剧烈活动
5、范围受限：全面主动与被动均受限，以外旋外展明显 冻结肩的分类特发性冻结肩糖尿病性冻结肩（是普通人群的5-8倍）外伤性冻结肩或术后粘连（有些专家是创伤性关节粘连） 冻结肩与神经源性肩疼的鉴别三角肌麻痹冈上肌麻痹斜方肌麻痹颈椎病 C5神经根卡压或损伤它们共同点是主动抬肩困难、被动活动度正常 C5神经根卡压或损伤的表现肩部轻度萎缩 ROM：主动无力，被动正常三角肌区域痛觉迟钝面积5*7平方厘米压疼点：肩胛骨内上角、四边孔、喙突、C5横突压迫可诱发右肩部疼痛 冻结肩需与肿瘤相鉴别乳腺癌肺癌纵膈肿瘤的远处表现其他 冻结肩的正确诊断一看外旋二看外形三看压疼四看年龄五看化验外旋正常不是冻结肩外形正常不是冻结
6、肩异常压疼不是冻结肩年龄太小不是冻结肩血沉增快不是冻结肩 冻结肩中哪些病人怀疑合并有肩袖损伤病程很长2年无力感大结节压疼 0度外展抗阻疼外展抗阻无力 X线片有撞击表现、尤其囊性变 钙化性肌腱炎（1）肩关节疼痛的常见原因在40-50岁时发病最多发生率：2.7%-28%。女男（6：1），右左形成期吸收期急性期突发疼痛，剧烈，不敢活动，酷似急性感染 钙化性肌腱炎（2）发热，体温有时可达38度以上 WBC12*109，分类中性75%血沉增快 X线肌腱钙化 钙化性肌腱炎治疗间歇性冰敷针刺和灌洗药物手术 肩峰下撞击的诊断（1）疼痛疼痛弧86.6%肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼力弱弹响不稳 肩峰下撞击的
7、诊断（2）压疼：大结节、喙肩韧带（94.7%） Neer撞击征（94.7%） Hawkins撞击征（86.8%）封闭后疼痛消失 肩峰下撞击的诊断（3） X线：肩峰的形态（型肩峰多见），骨刺 大结节硬化、囊性变，肩峰下间隙（7- 13MM）肩锁关节增生。 MRI：排除肌腱损伤 肩袖损伤的治疗保守治疗手术治疗：切开手术关节镜辅助小切口全关节镜手术 肩袖损伤的保守治疗急性损伤老年患者活动量小的患者慢性损伤所有怀疑肩袖损伤的患者 肩袖损伤保守治疗的方法活动方式的改变：避免重复损伤0-60度体侧外旋不做过头运动拉伸恢复柔韧性力量的练习（代偿作用）理疗冰敷及抗炎药中医中药 肩袖损伤保守治疗的目的缓解疼痛改善活动度加强肌力 肩袖损伤保守治疗的结果时间3-6月，9月症状缓解率不尽相同后期发展盂肱关节炎 肩袖损伤的手术治疗早期肩袖重建后期肩关节置换 冻结肩的治疗最先累及肩胛下肌结节间沟疼痛后期后关节囊压疼非常明显自限性疾病，病程半年-一年半早期封闭可能缩短病程针灸推拿治疗消炎镇痛类药物
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