老年高血压的诊断与治疗中国专家共识

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1、老 年 高 血 压 的 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识2 0 1 7 版 一 . 前 言二 . 老 年 高 血 压 的 定 义三 . 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学 与 防 治 现 状四 . 老 年 高 血 压 的 特 点五 . 老 年 高 血 压 的 治 疗六 . 老 年 高 血 压 患 者 的 综 合 管 理七 . 结 语 提 要 一 . 前 言二 . 老 年 高 血 压 的 定 义三 . 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学 与 防 治 现 状四 . 老 年 高 血 压 的 特 点五 . 老 年 高 血 压 的 治 疗六 . 老 年 高 血 压 患 者 的 综 合

2、管 理七 . 结 语 提 要 一 . 前 言 我 国 已 步 入 老 龄 社 会 ， 至 2 0 1 5 年 底 6 0 岁 及 以 上 人 口 2 .2 2亿 人 ， 占 1 6 .1 %， 其 中 6 5 岁 及 以 上 人 口 1 .4 3 8 亿 人 ， 占 1 0 .5 %。 随 着 年 龄 增 加 ， 高 血 压 导 致 缺 血 性 心 脏 病 、 心功 能 不 全 、 卒 中 、 慢 性 肾 脏 病 、 主 动 脉 及 外 周 动 脉 等 靶器 官 损 害 的 风 险 显 著 增 加 ， 降 压 治 疗 显 著 降 低 心 脑 血 管事 件 的 发 生 率 及 全 因 死 亡 率

3、 。 由 于 老 年 人 高 血 压 的 发 病机 制 、 临 床 表 现 等 具 有 特 殊 性 ， 应 重 视 群 体 特 征 和 质 量措 施 的 个 体 化 。 一 . 前 言二 . 老 年 高 血 压 的 定 义三 . 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学 与 防 治 现 状四 . 老 年 高 血 压 的 特 点五 . 老 年 高 血 压 的 治 疗六 . 老 年 高 血 压 患 者 的 综 合 管 理七 . 结 语 提 要 二 . 老 年 高 血 压 的 定 义 1 . 老 年 的 定 义 年 龄 6 0 岁 、 血 压 持 续 或 3 次 以 上 非 同 日 坐 位 收缩 压

4、1 4 0 mmHg和 /或 舒 张 压 9 0 mmHg。 若 收 缩压 1 4 0 mmHg， 舒 张 压 9 0 mmHg， 定 义 为 单 纯收 缩 期 高 血 压 （ ISH） 。 2 . 老 年 人 血 压 的 测 量 准 确 测 量 血 压 对 老 年 高 血 压 诊 治 至 关 重 要 ， 需 注 意 以 下 问 题 ： 1 )测 量 血 压 前 患 者 需 静 坐 5 分 钟 ， 一 般 测 量 患 者 坐 位 血 压 ， 且 将 血压 袖 带 与 心 脏 保 持 同 一 水 平 ； 2 ) 与 诊 室 血 压 测 量 相 比 ， 非 诊 室 血 压 检 测 （ 特 别 是

5、家 庭 自 测 血 压） 有 助 于 提 高 血 压 评 估 的 准 确 性 ； 3 ) 首 次 应 测 量 双 侧 上 肢 血 压 ； 4 ) 首 次 就 诊 或 调 整 治 疗 方 案 后 需 测 量 卧 立 位 血 压 ， 观 察 有 无 体 位性 低 血 压 。 5 )家 庭 自 测 血 压 可 测 量 2 -3 次 取 平 均 值 ； 6 )测 量 血 液 时 测 量 脉 率 。 2 . 老 年 人 血 压 的 测 量不 同 测 量 方 法 的 血 压 正 常 值 ： 诊 室 血 压 1 4 0 /9 0 mmHg， 家 庭 自 测 血 压 1 3 5 /8 5 mmHg， 平 均

6、动 态 血 压 1 3 0 /8 0 mmHg， 2 4 小 时 动 态 血 压 清 醒 时 平 均 血 压 4 0 mmHg， 老 年 人 的 脉 压 可 达 5 0 -1 0 0 mmHg。多 项 研 究 显 示 ， 老 年 人 脉 压 与 全 因 死 亡 、 心 血 管 死 亡 、卒 中 和 冠 心 病 发 病 呈 正 相 关 。 另 有 研 究 显 示 ， 老 年 患 者的 脉 压 对 心 血 管 事 件 的 预 测 价 值 不 优 于 收 缩 压 。 3 .血 压 波 动 大 随 着 年 龄 增 长 ， 老 年 高 血 压 或 者 的 血 压 易 随 情 绪 、 季 节 和体 位 的

7、 变 化 明 显 波 动 ， 清 晨 高 血 压 多 见 。 老 年 人 血 压 波 动增 加 了 降 压 治 疗 的 难 度 ， 需 谨 慎 选 择 降 压 药 物 。 此 外 老 年高 血 压 患 者 常 伴 有 冠 状 动 脉 、 肾 动 脉 、 颈 动 脉 及 颅 内 动 脉病 变 等 ， 血 压 急 剧 波 动 时 ， 心 脑 血 管 事 件 及 靶 器 官 损 害 可显 著 增 加 。 4 .体 位 性 低 血 压体 位 性 低 血 压 ： 指 从 卧 位 改 变 为 直 立 体 位 （ 或 至 少 6 0 的 直 立 倾斜 试 验 ） 3 min内 ， 收 缩 压 下 降 2 0

8、 mmHg或 舒 张 压 下 降 1 0 mmHg， 同时 伴 有 头 晕 或 晕 厥 等 脑 循 环 灌 注 不 足 的 症 状 。 老 年 患 者 由 于 血 管 硬 化 ， 动 脉 顺 应 性 降 低 ， 自 主 神 经 系 统 功 能 减 退 ，容 易 发 生 体 位 性 低 血 压 。 当 高 血 压 伴 有 糖 尿 病 、 低 血 容 量 、 或 使 用 利尿 剂 、 扩 血 管 药 物 及 精 神 类 药 物 时 更 容 易 发 生 体 位 性 低 血 压 。 老 年 人 高 血 压 的 诊 治 过 程 中 需 要 注 意 测 量 卧 、 立 位 血 压 。 5 .餐 后 低 血

9、 压餐 后 低 血 压 （ PPH） ： 进 餐 后 2 h内 收 缩 压 下 降 2 0 mmHg或 餐 前 收 缩 压 1 0 0 mmHg、 餐 后 收 缩 压 9 0 mmHg，并 于 进 餐 后 出 现 头 晕 、 晕 厥 、 心 绞 痛 等 低 血 压 相 关 症 状 。 6 .血 压 昼 夜 节 律 异 常 健 康 成 年 人 的 夜 间 血 压 水 平 较 日 间 降 低 1 0 %-2 0 %（ 勺型 血 压 节 律 ） 。 老 年 高 血 压 患 者 常 伴 有 血 压 昼 夜 节 律的 异 常 ， 表 现 为 夜 间 血 压 下 降 幅 度 2 0 %（ 超 勺 型 ）

10、， 甚 至 夜 间 血 液 反 较 白 天 升 高 （ 反 勺型 ） ， 血 压 昼 夜 节 律 异 常 更 易 发 生 心 、 脑 、 肾 等 靶 器官 损 害 。 老 年 高 血 压 患 者 非 勺 型 血 压 发 生 率 可 达 6 0 %以上 。 与 年 轻 患 者 相 比 ， 血 压 的 昼 夜 节 律 异 常 与 老 年 靶器 官 损 害 关 系 更 为 密 切 。 7 .诊 室 高 血 压 又 称 白 大 衣 高 血 压 ， 指 患 者 就 诊 时 由 医 生 或 护 士 在 诊 室 内所 测 血 压 收 缩 压 1 4 0 mmHg， 或 舒 张 压 9 0 mmHg， 而 在

11、 家中 自 测 血 压 或 动 态 血 压 监 测 不 高 的 现 象 。 老 年 人 诊 室 高 血压 常 见 ， 易 导 致 过 度 降 压 治 疗 。 对 于 诊 室 血 压 增 高 者 应 加强 血 压 监 测 ， 鼓 励 患 者 家 庭 自 测 血 压 ， 必 要 时 行 动 态 血 压监 测 评 估 是 否 存 在 诊 室 高 血 压 。 必 要 时 校 对 血 压 计 ， 避 免测 量 误 差 。 诊 室 高 血 压 患 者 常 伴 有 代 谢 异 常 ， 心 脑 血 管 风险 增 加 。 8 .多 种 疾 病 并 存 ， 并 发 症 多 老 年 高 血 压 常 伴 ASCVD及

12、 心 脑 血 管 疾 病 的 其 他 危 险 因 素 ， 部 分 患 者 多种 疾 病 并 存 。 若 血 压 长 期 控 制 不 理 想 ， 更 易 导 致 或 加 重 靶 器 官 损 害 ，显 著 增 加 心 脑 血 管 病 死 及 总 死 亡 率 。 部 分 老 年 人 高 血 压 及 伴 随 疾 病 的临 床 表 现 不 典 型 ， 容 易 漏 诊 ， 应 进 行 综 合 评 估 并 制 定 合 理 的 治 疗 措 施。 老 年 患 者 脑 血 管 病 常 见 ， 应 注 意 筛 查 和 评 估 。 若 患 者 存 在 7 0 %的 双侧 颈 动 脉 狭 窄 或 存 在 严 重 颅 内

13、 动 脉 狭 窄 ， 过 度 降 压 或 血 压 波 动 可 增 加缺 血 性 卒 中 的 危 险 。 9 .容 易 漏 诊 、 误 诊 的 高 血 压（ 1 ） 继 发 性 高 血 压 ： 老 年 人 继 发 性 高 血 压 较 常 见 ， 如 肾 血 管 性 高 血 压 、 肾 性 高 血压 、 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 及 嗜 铬 细 胞 瘤 等 。 如 果 血 压 在 短 时 间 内 突 然 升 高 、 原有 高 血 压 突 然 加 重 ， 或 应 用 多 种 降 压 药 物 治 疗 后 血 压 仍 难 以 控 制 ， 应 注 意 排 除继 发 性 高 血 压 。 老 年 人

14、 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 可 导 致 高 血 压 或 使 高 血 压 加重 ， 表 现 为 夜 间 睡 眠 或 晨 起 血 压 升 高 ， 血 压 昼 夜 节 律 改 变 。（ 2 ） 隐 匿 性 高 血 压 ： 指 患 者 在 诊 室 内 血 压 正 常 ， 动 态 血 压 或 家 中 自 测 血 压 升 高 的临 床 现 象 。 诊 断 标 准 ： 诊 室 血 压 1 3 5 mmHg和 （ 或 ） 舒 张 压 8 5 mmHg， 动 态 血 压 监 测 日 间 收 缩 压 1 3 5 mmHg和（ 或 ） 舒 张 压 8 5 mmHg。 隐 匿 性 高 血 压 患

15、 者 靶 器 官 损 害 风 险 增 加 。（ 3 ） 假 性 高 血 压 ： 指 袖 带 法 所 测 血 压 值 高 于 动 脉 内 测 压 值 的 现 象 ， 收 缩 压 增 高 1 0 mmHg或 舒 张 压 增 高 1 5 mmHg， 多 见 于 严 重 动 脉 硬 化 老 年 患 者 。 肱 动 脉 钙 化和 僵 硬 导 致 血 压 袖 带 充 气 加 压 后 难 以 压 缩 ， 听 诊 测 得 血 压 高 于 动 脉 内 压 。 持 续血 压 高 无 明 显 靶 器 官 损 害 或 经 降 压 药 物 治 疗 后 出 现 低 血 压 症 状 而 袖 带 血 压 仍 持续 升 高 的

16、 老 年 人 应 注 意 排 除 假 性 高 血 压 。 可 通 过 测 定 无 创 中 心 动 脉 压 或 直 接 测量 动 脉 内 压 力 获 得 准 确 的 血 压 值 。 老 年 高 血 压 的 临 床 特 点1 . 收 缩 压 增 高 常 见2 . 脉 压 增 大3 . 血 压 波 动 大4 . 易 发 生 体 位 性 低 血 压5 . 常 合 并 餐 后 低 血 压6 . 常 见 血 压 昼 夜 节 律 异 常7 . 诊 室 高 血 压8 . 常 与 多 种 疾 病 并 存 ， 并 发 症 多9 . 继 发 性 高 血 压 容 易 漏 诊 一 . 前 言二 . 老 年 高 血 压

17、的 定 义三 . 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学 与 防 治 现 状四 . 老 年 高 血 压 的 特 点五 . 老 年 高 血 压 的 治 疗六 . 老 年 高 血 压 患 者 的 综 合 管 理七 . 结 语 提 要 五 . 老 年 高 血 压 的 治 疗 1 . 降 压 治 疗 目 标 值 2 . 降 压 治 疗 策 略 3 . 非 药 物 治 疗 4 . 药 物 治 疗 5 . 合 并 其 他 疾 病 时 的 降 压 目 标 及 药 物 选 择 1 . 老 年 人 降 压 治 疗 的 目 标 老 年 高 血 压 治 疗 的 主 要 目 标 是 保 护 靶 器 官 ， 最 大 限

18、 度 地降 低 心 脑 血 管 事 件 和 死 亡 的 风 险 。 6 5 岁 老 年 人 推 荐 血 压 控 制 目 标 1 5 0 /9 0 mmHg， 若 能 够耐 受 可 降 低 至 1 4 0 /9 0 mmHg 以 下 。 对 于 收 缩 压 1 4 0 -1 4 9 mmHg的 老 年 患 者 ， 可 考 虑 使 用 降 压 药 物 治 疗 ， 在 治 疗过 程 中 需 监 测 血 压 变 化 以 及 有 无 心 、 脑 、 肾 灌 注 不 足 。 2 . 老 年 人 降 压 治 疗 的 策 略对 于 高 血 压 合 并 心 、 脑 、 肾 等 靶 器 官 损 害 的 老 年 患

19、 者 ， 建议 采 取 个 体 化 治 疗 、 分 级 达 标 的 治 疗 策 略 ： 首 先 将 血 压降 低 至 1 5 0 /9 0 mmHg， 耐 受 良 好 者 可 降 低 至 1 4 0 /9 0 mmHg。 对 于 年 龄 8 0 岁 且 一 般 状 况 好 、 能 耐 受 降 压 的老 年 患 者 ， 可 降 至 1 3 0 /8 0 mmHg。 8 0 岁 的 患 者 ， 建议 降 至 1 5 0 /9 0 mmHg， 如 能 耐 受 降 压 治 疗 ， 可 降 至1 4 0 /9 0 mmHg。 对 于 伴 有 缺 血 性 心 脏 病 的 老 年 高 血 压 患 者 ， 在

20、 强 调 收 缩压 达 标 的 同 时 应 关 注 舒 张 压 ， 舒 张 压 低 于 6 0 mmHg时 应在 密 切 监 测 下 逐 步 达 到 收 缩 压 目 标 。 2 . 老 年 人 降 压 治 疗 的 策 略 降 压 药 物 更 多 降 低 收 缩 压 ， 对 舒 张 压 的 降 幅 小 。 老 年 患 者 降 压 治 疗 应 强 调 收 缩 压 达 标 ， 强 调 在 患 者 能 耐受 的 前 提 下 逐 步 降 压 达 标 ， 避 免 过 快 、 过 度 降 低 血 压 。 降 压 药 物 应 从 小 剂 量 开 始 ， 逐 渐 增 加 剂 量 或 种 类 ， 逐 步使 血 压

21、 达 标 ， 避 免 降 压 速 度 过 快 并 密 切 观 察 有 无 降 压 治疗 相 关 的 脑 供 血 不 全 及 心 肌 缺 血 的 症 状 及 药 物 不 良 反 应， 避 免 体 位 性 低 血 压 或 过 度 降 压 带 来 的 伤 害 。 2 . 老 年 人 降 压 治 疗 的 策 略 老 年 高 血 压 患 者 常 同 时 合 并 多 种 疾 病 ， 存 在 多 种 心 脑 血 管 疾 病 的危 险 因 素 和 /或 靶 器 官 损 害 ， 多 数 患 者 需 联 合 使 用 两 种 或 以 上 降 压药 才 能 达 到 降 压 目 标 。 应 根 据 或 者 的 个 体

22、特 征 、 并 存 的 临 床 疾 病及 合 并 用 药 情 况 合 理 选 择 降 压 药 物 ， 同 时 评 估 并 干 预 心 脑 血 管 病危 险 因 素 。 降 压 药 应 从 小 剂 量 开 始 ， 逐 渐 增 加 剂 量 或 种 类 ， 逐 步使 血 压 达 标 ， 避 免 降 压 速 度 过 快 并 密 切 观 察 有 无 降 压 治 疗 相 关 的脑 供 血 不 全 及 心 肌 缺 血 的 症 状 及 药 物 不 良 反 应 ， 避 免 体 位 性 低 血压 或 过 度 降 压 带 来 的 伤 害 。 对 于 体 位 性 血 压 变 化 明 显 者 应 监 测 坐、 立 、

23、卧 位 血 压 。 诊 治 流 程 见 图 1 ： 3 . 老 年 高 血 压 的 非 药 物 治 疗非 药 物 疗 法 是 降 压 治 疗 的 重 要 措 施 ， 应 鼓 励 或 者 纠 正不 良 生 活 习 惯 。 具 体 内 容 如 下 ：1 ） 限 制 食 盐 摄 入2 ） 平 衡 膳 食3 ） 戒 烟 、 避 免 吸 二 手 烟4 ） 限 制 饮 酒5 ） 适 当 减 轻 体 重6 ） 坚 持 规 律 有 氧 运 动7 ） 保 持 心 理 健 康 注 意 事 项 ： 老 年 人 （ 特 别 是 高 龄 老 年 人 ） 过 于 严 格 的 控 制 饮 食 及 限制 食 盐 摄 入 可

24、能 导 致 营 养 不 良 及 电 解 质 紊 乱 （ 如 低 钠 、低 钾 血 症 ） 。 老 年 人 过 快 、 过 度 减 轻 体 重 可 影 响 生 活 质量 ， 甚 至 因 免 疫 力 降 低 而 发 生 其 他 疾 病 。 老 年 人 血 液 受季 节 变 化 影 响 ， 存 在 夏 季 血 压 低 、 冬 季 血 压 高 的 特 点 ，需 监 测 血 压 变 化 并 及 时 调 整 降 压 药 物 。 4 . 老 年 高 血 压 的 药 物 治 疗 合 理 选 择 降 压 药 物 有 利 于 提 高 血 压 达 标 率 、 降 低 心 血 管疾 病 的 发 病 率 及 病 死 率

25、 ， 预 防 靶 器 官 损 害 （ 卒 中 、 冠 心病 、 心 力 衰 竭 和 肾 功 能 不 全 ） 。 治 疗 老 年 高 血 压 的 理 想降 压 药 物 应 符 合 以 下 条 件 ： 平 稳 、 有 效 降 压 ； 安 全 性 好 ， 不 良 反 应 少 ； 服 用 简 便 ， 依 从 性 好 常 用 降 压 药 物 ： 1 .CCB 2 .利 尿 剂 3 .ACEI或 ARB 4 .受 体 阻 滞 剂 5 .受 体 阻 滞 剂 6 .固 定 复 方 制 剂 降 压 药 物 联 合 治 疗 ： 老 年 高 血 压 患 者 常 需 服 用 2 种 以 上 的 降 压 药 物 使 血

26、 压 达 标。 可 根 据 老 年 个 体 特 点 选 择 不 同 作 用 机 制 的 降 压 药 物 ， 可协 同 增 效 、 减 少 不 良 反 应 。 确 定 联 合 治 疗 方 案 时 应 考 虑 到患 者 的 基 线 血 压 水 平 、 并 存 的 心 血 管 病 危 险 因 素 以 及 靶 器官 损 害 情 况 。 固 定 复 方 制 剂 有 助 于 提 高 患 者 服 药 依 从 性 。 高 龄 及 虚 弱 老 年 高 血 压 或 者 的 降 压 治 疗 8 0 岁 以 上 老 年 人 定 义 为 高 龄 老 年 人 。 高 龄 老 年 人 群 ， 如 果健 康 状 态 良 好

27、， 建 议 将 血 压 控 制 在 1 5 0 /9 0 mmHg以 内 ， 如果 患 者 能 够 耐 受 ， 可 降 至 1 4 0 /9 0 mmHg。 老 年 人 虚 弱 ， 一 般 指 具 有 以 下 3 项 或 以 上 临 床 特 征 ： 1 .一 年 内 不 明 原 因 体 重 减 轻 5 kg； 2 .自 觉 疲 乏 无 力 ； 3 .握 力 降 低 ； 4 .行 走 速 度 慢 ； 5 .体 力 活 动 下 降 。 老 年 人 在 启 动 降 压 治 疗 前 ， 应 评 估 衰 弱 状 态 后 确 定 个 体 化治 疗 方 案 。 部 分 患 者 需 维 持 较 高 的 血 压

28、 以 保 证 组 织 器 官 的 灌 注 ， 应 避 免 血 压 过 低 和 血 压 波 动 过 大 。 5 . 老 年 高 血 压 合 并 疾 病 的 降 压 目 标 及 药 物 选 择 老 年 高 血 压 患 者 常 并 发 冠 心 病 、 心 功 能 不 全 、 脑 血 管病 、 慢 性 肾 脏 病 、 糖 尿 病 等 ， 应 根 据 个 体 特 点 选 择 降压 治 疗 方 案 （ 表 1 ） 。 一 . 前 言二 . 老 年 高 血 压 的 定 义三 . 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学 与 防 治 现 状四 . 老 年 高 血 压 的 特 点五 . 老 年 高 血 压 的 治

29、 疗六 . 老 年 高 血 压 患 者 的 综 合 管 理七 . 结 语 提 要 六 . 老 年 高 血 压 患 者 心 血 管 病 危 险 因 素 的 综 合 管 理关 注 老 年 患 者 的 特 殊 性 ： 1 .老 年 高 血 压 合 并 血 症 异 常 的 患 者 可 从 他 汀 类 药 物 治 疗 中 获 益 。 通 常中 小 剂 量 的 他 汀 类 药 物 治 疗 可 使 多 数 老 年 患 者 的 血 脂 达 标 。 老 年 人 常服 用 多 种 药 物 ， 注 意 监 测 不 良 反 应 ； 2 . 低 血 糖 对 老 年 人 危 害 更 大 ， 尽 量 避 免 使 用 容 易

30、 发 生 低 血 糖 的 降 糖 药。 对 于 健 康 状 况 好 、 无 低 血 糖 发 作 、 预 期 寿 命 长 的 老 年 患 者 ， 糖 化 血红 蛋 白 的 控 制 目 标 为 7 %， 健 康 状 况 较 差 的 患 者 可 放 宽 至 7 .5 -8 %。 3 .心 脑 血 管 病 高 风 险 的 老 年 高 血 压 患 者 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 可 降 心 脑血 管 事 件 的 风 险 ， 但 应 认 真 评 估 获 益 明 显 超 过 风 险 、 不 存 在 出 血 高 危 因 素 、 血 压 控 制 良 好 ， 用 药 过 程 中 应 监 测 出 血 倾 向

31、 及 不 良 反 应 。 一 . 前 言二 . 老 年 高 血 压 的 定 义三 . 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学 与 防 治 现 状四 . 老 年 高 血 压 的 特 点五 . 老 年 高 血 压 的 治 疗六 . 老 年 高 血 压 患 者 的 综 合 管 理七 . 结 语 提 要 七 . 结 语 老 年 高 血 压 患 者 的 降 压 治 疗 降 低 靶 器 官 损 害 、 心 脑 血 管事 件 及 死 亡 风 险 。 目 前 ， 我 国 老 年 高 血 压 患 者 的 治 疗 率、 控 制 率 和 达 标 率 均 较 低 ， 希 望 借 助 老 年 高 血 压 诊 断 与治 疗 中 国 专 家 共 识 的 推 广 ， 使 更 多 老 年 患 者 从 降 压 治 疗中 获 益 ， 做 好 心 脑 血 管 疾 病 的 防 治 工 作 。