超声引导下动静脉穿刺置管

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1、超 声 引 导 下 动 静 脉 穿 刺 置 管 技 术 原 理 超 声 引 导 置 管 （ Ultrasound-guided cannulation） 被 定 义 为在 针 穿 刺 皮 肤 之 前 用 超 声 扫 描 来确 定 针 的 存 在 及 其 位 置 ， 然 后 进行 即 时 的 超 声 引 导 的 血 管 穿 刺 过程 。 超 声 协 助 置 管 （ Ultrasound-assisted cannulation） 是 指 在没 有 超 声 即 时 引 导 的 情 况 下 ， 用针 穿 刺 之 前 ， 用 超 声 扫 描 来 确 定目 标 血 管 的 存 在 及 其 位 置 。 超

2、 声血 管 内 定 位 （ Ultrasound verification of intravascular placement） 是 用 超 声 成 像 描 述 来确 定 导 引 钢 丝 和 导 管 在 目 标 血 管内 的 正 确 位 置 。静脉靠解剖动脉靠手摸 平 面 内 356:e21. 超 声 引 导 纳 入 操 作 规 范 美 国 超 声 心 动 图 学 会 和 心 血 管 麻 醉 医 师 协 会 联 合 出 台 了 2011ASE/SCA 超 声 引 导 下 血 管 插 管 指 南 H ai-Bo Song, M.M, Xin-Chuan Wei, M.D., Wei Wei,

3、M.D., Jin Liu, M.D.Department of Anesthesiology, West China H ospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, ChinaBackgroudArterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method due to weak pulse. Complications were relate to multiple att

4、empts to cannulate the artery. The purpose of this study was to establish a new artery cannulate method with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpation placement of arterial lines for time to placement, number

5、of attempts, sites used. MethodsThis was a prospective, randomized study at a tertiary university hospital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients were randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging t

6、o guiding arterial cannulation,group 2 used traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank sum test were used for statistical analysis. ConclusionsIn this study, a new ultrasound guidence method for artery cannulate was established, ultrasound image of radial artery and artery line was imp

7、roved by a saline-filled balloon(figure 1,2). Compared with the palpation method ,the success rate of ultrasound guidance for arterial cannulation was higher. Arterial line insertion took less time in ultrasound guidence group.Sever trauma patient could share benifit from ulrasound guidence artery c

8、annulate.ResultsIn our study ,we establish a new ultrasound guidence method for artery cannulate by using a saline-filled balloon.The image quality of the radial artery and artery line was improved. 26 adult patients were enrolled in our study, ultrasound-guided cannulate was success in all patients

9、 of Group 1 compared to only 10of 13 (76.9%) patients in Group 2;all the patients of Group1 selected radial artery for cannulation,In Group2 radial ,brachial or femoral artery were selected. Fewer attempts with the ultrasound guidengce were required than with the traditional technique (14vs 24, P 0.

10、05). ultrasound group had a shorter time required for catheter insertion (57+/- 86 secs vs.306 +/-316secs,p=0.0006) 技 术 的 安 全 性 、 有 效 性 、 经 济 性及 其 与 现 有 同 类 技 术 的 比 较 外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管最大区别 超 声 使 盲 穿 变 为 可 视 床 旁 超 声 优 势 传 统 方 法 血 管 穿 刺 的 局 限 性 ： 1. 基 于 无 解 剖 变 异 的 假 设 ， 而 少 数 情 况 下 存 在 正 常 变 异 。 2. 无 法

11、 判 断 血 管 是 否 存 在 病 变 。 3. 无 法 判 断 穿 刺 针 和 导 丝 的 具 体 位 置 。 4. 邻 近 组 织 结 构 的 损 害 。 5. 部 分 病 人 的 体 表 标 志 无 法 观 察 或 触 摸 到 。 超 声 引 导 血 管 穿 刺 的 优 越 性 ： 1. 超 声 仪 器 体 积 小 ， 便 于 移 动 ； 价 格 低 廉 ； 无 放 射 性 风 险 ； 实 时 图 像 。 2. 超 声 引 导 可 更 精 确 评 估 血 管 的 位 置 、 充 盈 程 度 、 实 时 观 察 导 丝 /管 的 置 入 。 3. 减 少 操 作 的 次 数 ， 降 低

12、反 复 操 作 导 致 损 伤 的 几 率 。 4. 减 少 并 发 症 的 发 生 率 。 5. 越 来 越 多 的 文 献 和 指 南 支 持 。 Mariantina F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612 成 人 颈 内 静 脉 置 管 超 声 VS常 规 超 声 引 导 提 高 颈 内 静 脉 穿 刺 置 管 的 成 功 率 Crit Care. 2006; 10(6): 175. 安 全 性 传 统 技 术 穿 刺 PK 超 声 引 导 穿 刺 开 展 该 项 技 术 的 必 要 性

13、血 管 穿 刺 置 管 是 一 项 临 床 基 本 技 能 ， 操 作 的 成 功 率 取 决于 患 者 解 剖 结 构 、 合 并 症 及 操 作 者 水 平 等 。 急 诊 医 学 科总 体 业 务 量 逐 年 增 加 ， 随 着 可 视 化 技 术 的 发 展 ， 特 别 是超 声 技 术 在 急 诊 、 临 床 麻 醉 、 重 症 医 学 中 的 使 用 ， 超 声引 导 下 血 管 穿 刺 的 临 床 应 用 日 趋 增 多 ,超 声 被 誉 为 现 代医 生 的 “ 第 三 只 眼 睛 ” 。精 细 操 作 精 细 解 剖精 确 定 位 急 诊 医 学 科 动 静 脉 穿 刺 置

14、管 有 关 临 床 应 用 ： 1.持 续 监 测 动 脉 血 压 ； 2.血 气 分 析 ， ACT； 3.危 重 病 人 CVP监 测 ； 4.Swan-Ganz导 管 监 测 ； 5.PiCCO监 测 ； 6.ECMO； 7.外 周 静 脉 穿 刺 困 难 ； 8.大 量 、 快 速 扩 容 通 道 ； 9.长 期 输 液 ， 静 脉 给 药 （ 化 疗 、 高 渗 、 刺 激 性 等 ） ； 10.胃 肠 外 营 养 治 疗 ； 11.血 液 灌 流 、 血 液 滤 过 、 血 浆 置 换 等 血 液 净 化 技 术 ； 12.经 股 动 脉 主 动 脉 内 球 囊 加 压 ； 13.

15、经 颈 动 脉 区 域 灌 注 ； 14.心 电 引 导 床 边 心 内 膜 紧 急 临 时 心 脏 起 搏 术 ； 15.其 他 。 新 技 术 应 用 方 案 适 应 证 ： 所 有 的 血 管 穿 刺 置 管 ， 包 括 中 心 静 脉 、 周 围 静 脉 穿 刺置 管 ， 血 液 净 化 治 疗 ， 各 种 危 重 病 人 监 测 （ 持 续 监 测动 脉 血 压 ， CVP监 测 ， Swan-Ganz导 管 监 测 ， PiCCO监测 等 ） ， 动 脉 穿 刺 置 管 ， 经 股 动 脉 、 桡 动 脉 的 介 入 治疗 等 。 禁 忌 证 ： 同 血 管 穿 刺 禁 忌 症 ，

16、 如 凝 血 功 能 障 碍 ， 穿 刺 点 附 近 感染 ， 血 管 栓 塞 等 ， 不 合 作 ， 燥 动 不 安 的 病 人 。 风 险 处 置 预 案 ： 1.肺 与 胸 膜 损 伤 :插 管 后 常 规 X线 检 查 ， 可 及 时 发 现 有 无 气 胸 存在 。 少 量 气 胸 一 般 无 明 显 临 床 症 状 ， 气 压 小 于 20%可 不 做 处 理 ，但 应 每 日 做 胸 部 X线 检 查 ， 如 气 胸 进 一 步 发 展 ， 则 应 及 时 放 置胸 腔 闭 式 引 流 。 如 患 者 于 插 管 后 迅 速 出 现 呼 吸 困 难 、 胸 痛 或 发绀 ， 应

17、警 惕 张 力 性 气 胸 之 可 能 。 一 旦 明 确 诊 断 ， 即 应 行 粗 针 胸腔 穿 刺 减 压 或 置 胸 腔 闭 式 引 流 管 。 2.动 脉 及 静 脉 损 伤 :动 脉 损 伤 及 静 脉 撕 裂 伤 ， 可 致 穿 刺 局 部 出血 ， 应 立 即 拔 除 导 针 或 导 管 ， 局 部 加 压 5-15min。 如 果 血 肿 较大 ， 必 要 时 要 行 血 肿 清 除 术 。 3.神 经 损 伤 :常 见 臂 从 神 经 损 伤 ， 患 者 可 出 现 同 侧 桡 神 经 、 尺神 经 或 正 中 神 经 刺 激 症 状 ， 患 者 主 诉 有 放 射 到 同

18、 侧 手 臂 的 电 感或 麻 刺 感 ， 此 时 应 立 即 退 出 穿 刺 针 或 导 管 。 4.胸 导 管 损 伤 :左 侧 锁 骨 下 静 脉 插 管 可 损 伤 胸 导 管 ， 穿 刺 点 可有 清 亮 淋 巴 液 渗 出 。 此 时 应 拔 除 导 管 ， 如 出 现 胸 腔 内 有 乳 糜 则应 放 置 胸 腔 引 流 管 。 5.纵 隔 损 伤 :纵 隔 损 伤 可 引 起 纵 隔 血 肿 或 纵 隔 积 液 ， 严 重 者 可造 成 上 腔 静 脉 压 迫 ， 此 时 ， 应 拔 除 导 管 并 行 急 诊 手 术 ， 清 除 血肿 ， 解 除 上 腔 静 脉 梗 阻 。

19、6.空 气 栓 塞 :预 防 的 方 法 为 ： 嘱 患 者 屏 气 ， 以 防 深 吸 气 造 成 胸腔 内 负 压 增 加 ， 中 心 静 脉 压 低 于 大 气 压 ， 空 气 即 可 由 穿 刺 针 进入 血 管 。 7.导 管 栓 子 :导 管 栓 子 是 由 于 回 拔 导 管 时 导 针 未 同 时 退 出 ， 致使 导 管 断 裂 ， 导 管 断 端 滞 留 于 静 脉 内 形 成 的 。 导 管 栓 子 一 般 需在 透 视 下 定 位 ， 由 带 金 属 套 圈 的 取 栓 器 械 经 静 脉 取 出 。 8.导 管 位 置 异 常 :置 管 后 应 常 规 行 X线 导

20、管 定 位 检 查 。 发 现 导 管异 位 后 ， 即 应 在 透 视 下 重 新 调 整 导 管 位 置 ， 如 不 能 得 到 纠 正 ，则 应 将 导 管 拔 除 ， 再 在 对 侧 重 新 穿 刺 置 管 。 9.心 脏 并 发 症 :如 导 管 插 入 过 深 ， 进 入 右 心 房 或 右 心 室 内 ， 可 发生 心 律 失 常 ， 如 导 管 质 地 较 硬 ， 还 可 造 成 心 肌 穿 孔 ， 引 起 心 包积 液 ， 甚 至 发 生 急 性 心 脏 压 塞 （ 心 包 填 塞 ） ， 因 此 ， 应 避 免 导管 插 入 过 深 。 10.静 脉 血 栓 形 成 :可

21、发 生 于 长 期 肠 外 营 养 支 持 时 ， 常 继 发 于 异位 导 管 所 致 的 静 脉 血 栓 或 血 栓 性 静 脉 炎 。 一 旦 诊 断 明 确 ， 即 应拔 除 导 管 ， 并 进 行 溶 栓 治 疗 。 11.空 气 栓 塞 :除 插 管 时 可 发 生 空 气 栓 塞 外 ， 在 输 液 过 程 中 ，由 于 液 体 滴 空 ， 输 液 管 接 头 脱 落 未 及 时 发 现 ， 也 可 造 成 空 气栓 塞 。 因 此 一 定 要 每 日 检 查 所 有 输 液 管 道 的 连 接 是 否 牢 固 ，并 避 免 液 体 滴 空 。 在 应 用 缺 乏 气 泡 自 动

22、 报 警 装 置 的 输 液 泵 时更 应 注 意 ， 如 有 条 件 最 好 使 用 输 液 管 终 端 具 有 阻 挡 空 气 通 过的 输 液 滤 器 ， 这 样 即 使 少 量 气 泡 也 不 致 通 过 滤 器 进 入 静 脉 。另 外 ， 在 导 管 拔 除 同 时 ， 空 气 偶 可 经 皮 肤 静 脉 隧 道 进 入 静 脉 ，故 拔 管 后 ， 应 按 压 加 揉 擦 进 皮 点 至 少 20min， 然 后 严 密 包 扎24h。 12.折 管 :多 由 于 导 管 质 量 差 ， 病 人 躁 动 厉 害 ， 导 致 导 管 折 断 ，多 在 导 管 根 部 折 断 。 因

23、 此 劣 质 导 管 一 律 不 用 ， 要 妥 善 固 定 好导 管 ， 且 针 体 应 留 在 皮 肤 外 2-3cm， 并 用 胶 布 加 固 。 13.导 管 阻 塞 :防 止 导 管 扭 曲 、 受 压 ； 输 血 前 后 用 生 理 盐 水充 分 冲 洗 ； 用 稀 释 肝 素 液 封 管 ， 可 防 止 导 管 阻 塞 情 况 发 生 。疑 有 管 腔 堵 塞 时 不 能 强 行 冲 注 ， 只 能 拔 除 ， 以 防 血 块 栓 塞 。 14.导 管 败 血 症 :指 接 受 胃 肠 外 营 养 或 液 体 治 疗 的 患 者 出 现临 床 败 血 症 ， 而 全 身 各 组

24、织 器 官 又 未 能 发 现 明 确 的 感 染 源 ，且 败 血 症 的 症 状 和 体 征 ， 在 拔 除 中 心 静 脉 导 管 后 得 以 控 制或 缓 解 。 导 管 头 端 培 养 及 血 培 养 阳 性 可 作 为 诊 断 的 依 据 。 超 声 设 备 推 荐 建 议 超 声 引 导 下 血 管 穿 刺 国 际 循 证 建 议 解 读 -超 声 设 备 推 荐 建 议推 荐 建 议 推 荐 强 度用 于 血 管 穿 刺 的 超 声 探 头 频 率 是 5-15MHz。 超 声 仪 器 自 带 的 频 率 探 头 可 能 已 包含 上 述 频 率 范 围 。 强探 头 可 能

25、有 线 阵 形 或 扇 形 扫 描 表 面 。 小 曲 面 的 扇 形 探 头 适 用 于 解 剖 上 狭 窄 或邻 近 锁 骨 区 域 。 探 头 表 面 一 般 要 求 长 度 在 20-50mm。 小 曲 面 扇 形 探 头 可 能 更 适合 于 儿 科 患 者 。 强2D成 像 是 目 前 超 声 引 导 下 血 管 穿 刺 的 标 准 技 术 。 强在 超 声 血 管 成 像 过 程 中 多 普 勒 功 能 需 要 操 作 者 更 好 的 能 力 。 强初 学 者 应 用 超 声 时 ， 穿 刺 针 引 导 可 提 高 置 管 成 功 率 。 强 通 常 在 血 管 纵 轴 视 角 内 应 用 平 面 内 技 术 ， 可 提 高 穿 刺 精 确 度 ， 降 低 并 发 症 。 强