护理查房——肺结核

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1、L/O/G/O个案护理查房 查房目的1、了解患者的病情及各项治疗、护理措施的落实情况，为患者解决实际问题，满足其需要。2、针对护理问题及时处理，以提示在以后的工作中注意此类问题，不断提高护理质量及护士自身的素质。 相关知识汇报病史护理问题及措施护理指导 四二三一 一、1、肺结核定义 肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性 传染性疾病 。 2、肺结核分类 原发型肺结核血型播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核菌阴肺结核 3、肺结核临床表现全身症状:发热 ，多为长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退，盗汗和体重减轻等全身中毒症状，育龄女性可有月经失调或闭经。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（最常见

2、）、咯血、胸痛、呼吸困难。并发症:自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。 4、肺结核实验室检查 痰结核分歧杆菌检查：是确诊肺结核的主要依据影像学检查：可判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等结核菌素实验（PPD）：通常在前臂屈侧中部皮内注射0.1ml,48-72h后测量皮肤硬结直径。直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或局部有水泡、坏死为强阳性。 5、肺结核抗涝药 药名不良反应注意事项异烟肼（H INH）周围神经炎，偶有肝损避免与抗酸药同服，注意消化道反应，肢体远端感觉及精神状态利福平（R RFP）肝损，变态反应体液及分泌物会呈橘黄

3、色，监测肝脏毒性及变态反应链霉素（S SM）听力障碍、眩晕、肾功能损害进行听力检查、了解尿常规及肾功能的变化吡嗪酰胺（Z PZA）胃肠道不适、肝损、痛风、关节痛警惕肝脏毒性，监测肝功能、定期监测ALT 乙胺丁醇（E EMB）视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力对氨基水杨酸钠（P PAS）胃肠道反应、变态反应、肝损害监测不良反应的症状、体征。定期复查肝功能 呼吸衰竭定义呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原

4、发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。 6、呼吸衰竭分类一、按血气分析结果分为型和型 1、型呼吸衰竭 缺O2而无CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）。见于换气功能障碍，如通气/血流比例失调，弥散功能损害、肺动静脉样分流（ARDS）。 2、型呼吸衰竭 缺O2伴CO2潴留（PaO250mmHg）。由肺泡通气不足所致，有时可伴有换气功能损害（如慢性阻塞性肺疾病）。 7

5、、呼吸衰竭分类二、按病程又可分为急性和慢性。 1、急性呼衰是指呼吸功能原来正常，由于的各种突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，因机体不能很快代偿，如不及时抢救，会危及患者生命。 2、慢性呼衰多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰。 血气分析 p

6、H：正常值为 7.357.45，平均为7.4。 动脉血氧分压(PO2)：正常值80-100mmHg动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。剩余碱 （BE） 3mmol/L COPD定义 COPD又称慢性阻塞性肺疾病，是一种以不完全可逆性气流受限为 特征,呈进行性发展的肺部疾病,与慢性支气管炎及肺气肿密切相关,主要症状是慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷等。 肺心病定义慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。 二、汇报病

7、史 42+床,夏桂兰，女，77岁，农民，住院号：87547，因“咳嗽、咳痰、气喘一周”于08-19 17:01步行入院。入院诊断： 1、继发性肺结核，两上肺，涂（未），初治； 2、COPD合并感染； 3、肺心病。 神志清，精神差，消瘦，皮肤、巩膜无黄染，轻度气喘，活动后加剧，口唇轻度紫绀，双下肢轻度水肿，测T 36.5、P 120次/分、R 24次/分、BP 120/90mmHg、体重40kg。 主诉:间断咳嗽伴中等量黄脓痰，不易咳出，食欲差，生活部分自理，存在焦虑心理。患者跌倒风险评估得分为4分，压疮风险评估得分为24分。有吸烟史40年，每天20支以上，有COPD肺心病病史8年，无药物过敏史

8、。家庭支持和社会支持系统良好。 08-20 09:00 活动后出现气喘明显，口唇、甲床明显紫绀，主诉心慌、胸闷，测P 90次/分，R 32次/分，BP 101/65mmHg, SaO290%,取半卧位，氧气2L/min吸入， 级护理，普食，病重。血气分析结果示:BE 13，HCO338.4，PaCO2 67.7mmHg ,pH7.36,PaO2 55mmHg, TCO2 40为型呼衰。 二、汇报病史辅助检查：胸部CT示：两上肺见斑片状密度增高影。痰结核菌涂片检查未见抗酸杆菌血人结核杆菌IgG抗体阳性血常规:中性粒细胞比率74.2% 电解质:血钾 3.23mmol/L，血氯 91.1mmol/L

9、。血气分析：BE 13mmol/L，HCO3 38.4mmol/L，PaCO2 67.7mmHg，pH 7.36,PaO2 55mmHg,TCO2 40vol%心电图示：窦性心动过速 二、汇报病史治疗予异烟肼、阿米卡星、左氧氟沙星、头孢西丁、氨茶碱、氨溴索、脂溶维生素、丹参川芎嗪等抗结核、抗感染、止喘、祛痰、支持等治疗。 三、护理问题与措施 (一)、气体交换受损：与气道病变，通气不足有关目标：患者一周内能进行有效呼吸，气喘症状减轻措施： 1.病情观察：观察患者生命体征、意识状态，有无头痛及烦躁不安等肺性脑病的表现，观察呼吸频率、体温情况，有无呼吸困难、紫绀、胸闷等。 2.取半卧位，指导绝对卧床

10、休息，减轻呼吸困难症状。 3.给予持续低流量吸氧，氧流量为2Lmin每天吸氧15h以上，向病人说明氧疗的重要性、注意事项，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度。 4.保持室内适宜温度，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气新鲜。每周进行空气消毒一次。 三、护理诊断与措施 5.遵医嘱按时使用抗生素、止喘和祛痰药，并注意观察疗效及有无药物副作用发生。控制输液量在1000ml内，用输液泵控制输液速度，滴速不超过30d/min,避免输液过多过快加重心肺负担。 6.在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日 1-2次，每次5一

11、l0分钟。评价： 08-26，患者气喘减轻，自觉呼吸困难症状明显改善。 三、护理诊断与措施（二）清理呼吸道无效：与气道湿度降低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关。目标：患者三日内能有效排痰。措施： 1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法，协助翻身拍背。 2.指导患者少量多次饮水，湿化气道，稀释痰液。 3.密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。 4.遵医嘱使用化痰、抗感染药物，每日雾化吸入2次，观察药物的疗效及不良反应。 5.床旁备好吸引器等抢救设施。评价：08-23，患者能有效咳出痰液，痰液稀薄且量减少。 三、护理诊断与措施（三）活动无耐力：与心肺功能减退有关目标

12、：患者活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动。措施： 1. 绝对卧床休息，协助洗漱、用餐、床上大小便等。 2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势，卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。 3.指导家属参与护理。 4.根据病情指导患者循序渐进的活动，以不出现呼吸困难、心慌为度。 5.加床档，做好安全防护。评价：08-25，患者下床如厕等轻微活动未引起气喘加重, 患者跌倒评估得分2分 三、护理诊断与措施（四）营养失调：低于机体需要量 与结核病所致高消耗状态、摄入减少等有关。目标：患者一周内进食量增加，满足机体需要。措施： 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导进食高热量、高蛋白、

13、高维生素、易消化、富含钾盐的食物。避免食用产气(豆类、土豆、胡萝卜、汽水等)及易引起便 秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物。 2.创造良好的进餐环境，进餐前后做好口腔护理，增进食欲，进食时取半卧位。 3.动态观察血生化情况，并根据检查结果补充营养。 4.保持大便通畅，指导患者勿用力排便，必要时使用缓泻剂。评价：患者饮食量明显增加，复查电解质正常，大便每日1次。 三、护理诊断与措施（五）焦虑：与日常活动时供氧不足、担心预后等有关。目标：患者一周内焦虑心理缓解。措施： 1.鼓励患者表达自己的感受，承认患者的感受，对患者表示理解。 2.讲解疾病相关知识，加强与患者及家属的沟通，对患者所提出的问题给予

14、明确、有效、积极的信息，减轻焦虑，树立战胜疾病的信心。 3.建立良好、互信的护患关系，促进病人与家属之间的相互支持与帮助。评价：患者情绪稳定，焦虑心理缓解。 三、护理诊断与措施（六）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关目标：患者住院期间无压疮发生，全身皮肤完好。措施： 1.保持床单元清洁、干燥、平整。 2.选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。 3.予气垫床使用，适当抬高双下肢，按时翻身，注意观察受压部位皮肤及双下肢水肿消退情况。 4.鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量食物。评价：08-24患者压疮评估得分为28分， 全身皮肤完好，无压疮发生。 三、护理诊断与措施 （ 七 ） 知 识

15、缺 乏 目 标 ： 患 者 了 解 疾 病 相 关 知 识 。措施： 1.向患者说明肺结核采取空气飞沫隔离，隔离期为症状消失后3次痰培养阴性，要求患者外出检查等要戴口罩，咳嗽时不要对着他人，痰液吐在带盖的容器中，用消毒液浸泡消毒，探陪人员要戴口罩。 2.劝阻患者戒烟，嘱其避免受凉等诱因，预防呼吸道感染。 3.向患者讲解抗结核药的作用及不良反应，做到早期、规律、联合、适量、全程用药，避免自行停药或减量服药；定期查肝肾功能及胸部CT等。评价：患者了解疾病相关知识并能按指导执行，了解吸烟的危害，已戒烟。 四、护理指导呼吸功能锻炼（1)缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 (2）膈式或腹式呼吸经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起呼气时，腹部下陷。 四、护理指导胸部叩击方法：病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸 痰。 L/O/G/O 谢谢！2013.8.29