股骨颈骨折术后康复

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1、1 l定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折l特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。 2110140，平均127 。140 髋外翻110 髋内翻 Anatomy股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角 3 l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度l正常为1215Anatomy 4 小凹动脉股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5 Anatomy股骨头的血供 5 股骨头

2、的血供Anatomy股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。 6l头下型l经颈型l基底型 骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大 7l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。 骨折类型及移位 8l外展型： Pauwels角 30稳定l中间型： 30 Pauwels角50不稳定 骨折类型及移位 9 按移位程度：l型：不完全骨折 l型：完全骨折，无移位l型：完全骨折，部分移位l型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位 10 病史：外伤史 体征： 1.畸形：外旋畸形4

3、5 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移 11Bryant三角底边缩短 （平卧位）股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位） 12 l X片：骨盆正位，髋关节正侧位l螺旋CT三维重建l MRI：隐匿性骨折 13 老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折Femoral Neck Fracture 14 股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度4560 90 局部肿胀常无明显肿胀 肿胀明显瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑 15 l治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄

4、16l牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。 17 l骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。l保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。 18 l内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者l人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者 19 l电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断

5、端解剖复位后再行内固定术。 201 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋 21 滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉破坏血运 无菌坏死无加压作用 骨不连 22 l加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。 23 24 25 26 v固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 27 l 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。l人工全髋关节置换l人工股骨头置

6、换 28 人工股骨头置换(半髋关节） 29 30 l 1. 早期：炎性反应期（01周）l目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。l功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且骨骼断端的连接尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。l髋关节外展中立位放置患肢：避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程

7、中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！l不得过多行走！行走中扶双拐，患腿绝对不得受力负重！更不应以行走作为练习方法！l术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀。l（1）麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，如可能，即开始踝泵练习：通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分组，1组小时。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真练习。 l（2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。l（3）术后3天：开始CPM练习l CPM，2次/日，30分钟/次，练习后即刻冰敷30 分钟（

8、角度在无或微痛情况下逐渐增大）由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋关节外展中立位！l活动度等关节有活动的练习后即刻冰敷20分左右，如平时（站立、行走后）有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷3-5次/日。 31 l 2. 初期：（24周）l目的：加强活动度及肌力练习。髋关节屈曲角度未达到90前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！l（1）开始直抬腿肌力练习：l 1020次/组，12组/日。l（2）开始主动关节屈伸练习（在无或微痛及骨折稳定的前提下）：l主动髋屈伸练习：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。1020次/组，12组/日。见附录1图1

9、3。l（3）加大CPM练习角度：l如骨折愈合良好，力求在4周左右膝关节屈曲达120，髋关节屈曲角度接近90。l（4）开始下地扶拐行走：如无痛，患腿可部分负重（小于1/4体重），注意保护！不得摔倒！ 32 l 3. 中期：（5周3个月）l目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。通过X光检查确定是否可以开始负重！l（1）负重及平衡练习：（必须在骨折愈合程度允许的前提下）l负重及平衡：随骨折愈合的牢固程度，负重由：1/4体重1/3体重1/2体重2/3体重4/5体重100%体重逐渐过渡。可在平板健康称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐至可达到患侧单腿完全负重

10、站立。5分/次，2次/日。l（2）继续加强关节活动度练习：（必须在骨折愈合程度允许的前提下）l坐位抱腿：开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次，1-2次/日。l（3）有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20-30分/次，2次/日。l（4）开始腿部肌力练习 l后抬腿练习：30次/组，4-6组连续，组间休息30秒，2-3次练习日。l俯卧位抗阻屈膝：10次/组，10-15秒保持次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。l抗阻伸膝练习：以沙袋或皮筋为负荷在髋关节无痛的活动范围内进行。10次/组，10-15秒保持次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。l（5）提踵练习：2分/次，休息5秒，3-5次/组，2-3组/日。