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1、工亡赔偿协议书甲方（用人单位）：乙方（工亡职工近亲属）：配偶（姓名），身份证号码;父亲（姓名），身份证号码;母亲（姓名），身份证号码；长子女（姓名），身份证号码或出生日期;次子女（姓名），身份证号码或出生日期（姓名），身份证号码或出生日期乙方系甲方工亡职工 （姓名），年月日 时分许，（填写工伤保险条例认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充 分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：一、 甲方赔偿工亡职工 （姓名）工亡待遇共计人民币元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。二、乙方将依据工伤保险条例享
2、有的工亡待遇权利和甲方向保险公司为工亡职工（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当 在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若 乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效 证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。三、甲方应支付工亡职工 （姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的 工亡职工 （姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险
3、待费用。若公证处不办 理提存公证，甲方有权拒付。五、 乙方对甲方支付工亡职工 （姓名）的工亡 待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义 务予以干涉。六、本协议没有特别约定的， 在签订后不得变更或解除， 也不得反悔。七、甲方若违反本协议约定， 不按时足额支付工亡待遇， 应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退 还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起， 按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方 按照法定程序寻求解决。八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构 领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后 失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和 商业保险公司各一份，效力相同。各方当事人签字盖章：甲方（公章）法定代表人（签字）乙方（签字）：委托代理人（签字）：见证方（签字或盖公章）签订日期：
工亡赔偿协议书
