《嗜铬细胞瘤麻醉》PPT课件

《《嗜铬细胞瘤麻醉》PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《嗜铬细胞瘤麻醉》PPT课件（45页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、嗜 铬 细 胞 瘤 手 术 的 麻 醉及 围 术 期 用 药 的 选 择 中 国 医 科 大 学 附 属 医 院 麻 醉 科 概 述 是 机 体 嗜 铬 组 织 内 生 长 出 来 的 一 种 分 泌 儿 茶 酚胺 的 肿 瘤 ， 分 为 有 功 能 型 和 无 功 能 型 嗜 铬 细 胞 瘤 大 局 部 为 良 性 ， 恶 性 或 有 转 移 者 缺乏 10 可 见 于 任 何 年 龄 ， 好 发 年 龄 为 40 50岁 ， 女 性略 高 于 男 性 无 分 泌 功 能 的 嗜 铬 细 胞 瘤 多 以 局 部 肿 块 或 压 迫周 围 组 织 才 被 发 现 病 情 常 十 分 凶 险 围

2、 术 期 或 手 术 中 因 为 挤 压 肿 瘤 导 致 大 量 的 儿茶 酚 胺 分 泌 引 起 血 液 动 力 学 的 大 幅 度 波 动 麻 醉 管 理 难 度 非 常 大 ， 需 要 熟 练 的 麻 醉 技 术以 及 术 中 管 理 和 判 断 能 力 概 述 病 理 生 理 学 改 变以 高 血 压 及 代 谢 紊 乱 为 主 的 临 床 综 合 征 ， 临 床 表 现 主 要 决 定 于 激 素 的 分 泌 方 式 及 所 分 泌 的 激 素 数 量 及 比 例嗜 铬 细 胞 瘤 为 自 主 性 分 泌 ， 其 分 泌 过 程 不 受 神 经 系 统 的 调 节 主 要 合 成 和

3、 分 泌 大 量 的 儿 茶 酚 胺 ， 比 正 常 高 20 50 倍 ， 甚 至 高 达 140倍 其 分 泌 的 激 素 包 括 肾 上 腺 素 和 去 甲 肾 上 腺 素 ， 以 及 少 量 多 巴 胺 ， 其 中 去 甲 肾 上 腺 素 与 肾 上 腺 素 之 比 为 80： 20， 与 正 常 分 泌 之 比 相 反 。 临 床 表 现 v 是 嗜 铬 细 胞 瘤 特 征 性 表 现 ， 也 是 最 常 见 的 临床 病 症v 可 能 是 阵 发 性 、 持 续 性 或 在 持 续 性 高 血 压 的根 底 之 上 阵 发 性 加 重v 50 60 的 病 人 为 持 续 性 高

4、血 压 ， 其 中 有半 数 病 人 呈 阵 发 性 加 重 ； 40 50 %的 病 人为 阵 发 性 高 血 压 ， 其 血 压 升 高 的 程 度 往 往 较严 重 。 高 血 压 v 病 人 可 于 体 位 改 变 、 压 迫 腹 部 、 活 动 或 排 便 时 发 作v 三 联 症 ： 头 痛 、 心 悸 、 出 汗 ， 是 嗜 铬 细 胞 瘤 高 血 压发 作 时 最 常 见 的v 局 部 病 例 出 现 高 血 压 及 低 血 压 交 替 ， 其 原 因 主 要 是儿 茶 酚 胺 突 然 大 量 分 泌 又 突 然 终 止 而 造 成 的 ， 也 见于 高 浓 度 的 儿 茶 酚

5、 胺 引 起 心 力 衰 竭 及 严 重 的 心 律 失常 ， 心 排 血 量 锐 减 。 高 血 压 代 谢 紊 乱v大 量 的 儿 茶 酚 胺 分 泌 ， 使 糖 原 分 解 增 加 ， 同时 抑 制 胰 岛 -细 胞 分 泌 胰 岛 素 ， 空 腹 血 糖 增加 ， 糖 耐 量 降 低 和 出 现 尿 糖v脂 肪 分 解 代 谢 加 速 ， 血 中 游 离 脂 肪 酸 增 加 ，病 人 消 瘦 乏 力 ， 少 数 发 生 恶 液 质v可 见 病 人 发 生 类 似 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 病 症 如根 底 代 谢 率 上 升 ， 中 枢 神 经 及 交 感 神 经 兴 奋、 氧

6、耗 量 增 加 等 ， 发 作 时 伴 有 大 汗 、 肌 颤 或发 热 。 心 脏 病 变v 大 量 儿 茶 酚 胺 引 起 周 围 血 管 收 缩 ， 增 加 心 脏 后 负 荷 ， 同 时 也直 接 损 害 心 肌v 心 肌 的 缺 血 缺 氧 逐 渐 加 重 ， 出 现 退 行 性 心 肌 变 性 、 坏 死 ， 弥漫 性 心 肌 水 肿 、 心 肌 纤 维 变 性 ， 称 为 儿 茶 酚 胺 心 肌 病 ， 严 重时 可 发 生 左 心 衰 竭 和 肺 水 肿v 心 电 图 及 X线 检 查 ， 大 多 有 不 同 程 度 左 心 肥 厚 、 高 电 压 、 ST段 T波 改 变 ，

7、 或 心 动 过 速 等v 眼 底 血 管 呈 高 血 压 病 变 ， 视 力 下 降v 病 程 较 久 且 严 重 者 ， 可 发 生 肾 血 管 损 害 而 致 肾 功 能 不 全 。 麻 醉 及 手 术 前 的 评 估 及 准 备v 术 前 准 备 非 常 重 要 ： 没 有 进 行 术 前 全 身 状 态的 调 整 和 并 发 疾 病 治 疗 的 病 人 围 术 期 死 亡 率可 高 达 45%v 对 于 术 前 已 经 明 确 诊 断 的 病 人 ， 应 积 极 的 进行 相 关 疾 病 的 治 疗 和 扩 容 准 备v 有 些 病 人 术 前 肿 瘤 处 于 “ 静 止 状 态 ，

8、 不 分泌 或 少 量 分 泌 激 素 ， 麻 醉 和 手 术 等 应 激 状 态下 可 诱 发 高 血 压 危 象 或 休 克 状 态 ， 应 更 加 重视 一 病 情 评 估v 正 确 病 情 的 评 估 可 使 麻 醉 处 理 更 加 积 极 主 动v 术 前 可 根 据 病 史 及 临 床 表 现 进 行 必 要 的 检 查 与 试 验， 并 通 过 实 验 室 检 查 血 和 尿 中 儿 茶 酚 胺 及 其 代 谢 产物 确 定 肿 瘤 分 泌 激 素 是 以 去 甲 肾 上 腺 素 或 是 以 肾 上腺 素 为 主v 必 要 时 进 行 影 像 学 检 查 或 动 脉 造 影 等

9、方 法 进 行 肿 瘤的 诊 断 及 定 位v 对 于 肿 瘤 对 心 脏 的 影 响 应 引 起 足 够 的 重 视 ， 标 准 导连 心 电 图 或 心 脏 彩 超 检 查 有 助 于 判 断 心 功 能 的 情 况。 v肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 和 肾 上 腺 素 能受 体 阻 滞 剂 应 用v纠 正 低 血 容 量 二 术 前 病 情 的 控 制 -受 体 阻 滞 剂 -酚 苄 明 (Pheoxy-oenzarmne) v 是 一 种 起 效 缓 慢 作 用 时 间 长 的 口 服 药 ， 降 血 压 作 用 平 稳 ， 术 前 2-3周 开 始 口 服 酚 苄 明 10

10、mg， 2次 /d， 逐 渐 增 加 剂 量 至 血 压 控 制 满 意 ， 大 局 部 患 者 用 至 80 200mg/dv病 情 控 制 较 好 的 标 志 是 血 压 正 常 或 大 致 正 常 ， 或 高 血 压 发 作 的 频 率 减 少 及 程 度 减 轻 ； 高 代 谢 率 的 病 症 改 善 ， 患 者 体 重 增 加 ， 出 汗 减 少 ， 血 容 量 恢 复 v不 良 反 响 包 括 体 位 性 低 血 压 、 反 射 性 心 动 过 速 、 恶 心 、 鼻 塞 等 。 v 是 一 种 短 效 制 剂v 除 阻 断 1-受 体 外 还 可 通 过 对 磷 酸 二 脂 酶

11、的 抑 制 作 用 直 接 松弛 血 管 平 滑 肌v 对 动 、 静 脉 均 有 扩 张 作 用 ， 可 均 衡 的 减 轻 衰 竭 心 脏 的 前 后 负荷 ， 从 而 改 善 心 功 能v 一 般 初 始 剂 量 为 ， 观 察 反 响 后 可 给 予 1mg， 3次 /日 ， 逐 渐 增加 至 3 9mg/d， 共 2周v 对 于 急 性 病 人 可 加 大 剂 量v 主 要 不 良 反 响 是 直 立 性 低 血 压 、 心 悸 、 头 痛 、 口 干 和 视 力 模糊 。 -受 体 阻 滞 剂 -哌 唑 嗪 (prazosin) v 起 效 快 ， 持 续 时 间 短 (5 10m

12、in)v 兼 有 1、 2-受 体 的 阻 滞 作 用 ， 对 动 、 静 脉 均 有 扩 张 作 用 ，对 小 动 脉 扩 张 作 用 更 强 ， 使 周 围 血 管 扩 张 ， 动 脉 压 和 肺 动 脉压 下 降v 多 用 于 高 血 压 危 象 以 及 处 理 嗜 铬 细 胞 瘤 病 人 围 术 期 高 血 压 ，对 于 左 心 衰 竭 伴 左 心 充 盈 压 升 高 的 病 人 用 药 后 排 血 量 和 每 博量 增 加 约 40%， 充 盈 压 降 低 30%v 一 般 在 控 制 术 中 高 血 压 时 以 速 度 滴 注 ， 也 可 将 10mg酚 妥 拉明 溶 入 100m

13、l生 理 盐 水 中 根 据 有 创 血 压 的 波 动 情 况 调 整 用 量， 必 要 时 可 以 增 加 浓 度v 如 果 仍 然 效 果 不 佳 或 在 治 疗 高 血 压 危 象 时 ， 可 以 单 次 静 脉 注射 1mg， 观 察 效 果 后 可 增 加 剂 量 或 再 次 注 射 直 至 血 压 降 至 所需 的 水 平 。 -受 体 阻 滞 剂 -酚 妥 拉 明 (regitine) v 是 一 种 -受 体 阻 滞 药 ， 可 使 外 周 血 管 阻 力 下 降 ， 降 低 动 脉压 、 肺 动 脉 压 肺 毛 细 血 管 楔 压 ， 同 时 有 激 活 中 枢 5-羟 色

14、 胺 1A受 体 的 作 用 ， 降 低 延 髓 心 血 管 调 节 中 枢 的 交 感 反 响 作 用 ， 对心 率 无 明 显 影 响v 作 用 迅 速 ， 持 续 时 间 短 ， 较 适 合 围 术 期 用 药 。 近 年 来 临 床 已成 功 地 使 用 乌 拉 地 尔 作 为 嗜 铬 细 胞 瘤 病 人 术 前 控 制 血 压 用 药v 围 手 术 期 一 般 应 用 静 脉 注 射 或 持 续 静 脉 滴 注 ， 单 次 注 射 为1025mg单 次 注 射 ， 根 据 血 压 情 况 可 再 行 追 加 。 -受 体 阻 滞 剂 -乌 拉 地 尔 urapidil -受 体 阻

15、滞 剂v 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 对 有 持 续 性 的 心 律 失 常 或 心动 过 速 病 人 有 效 ， 而 且 适 用 于 -受 体 阻 滞 剂 治 疗后 出 现 心 率 过 快 和 心 律 失 常v 应 注 意 防 止 用 -受 体 阻 滞 剂 在 前 ， -受 体 阻 滞 剂在 后 ， 因 为 -受 体 阻 滞 后 -受 体 优 势 增 强 ， 这 会引 起 严 重 的 高 血 压 ， 甚 至 会 发 生 严 重 的 并 发 症 v 临 床 上 用 于 治 疗 心 律 失 常 、 心 绞 痛 和 高 血 压等 ， 但 其 选 择 性 不 够v 对 1和 2有 相 同

16、 强 度 的 阻 滞 作 用v 临 床 多 为 口 服 用 药v 其 其 副 作 用 为 可 导 致 支 气 管 收 缩 ， 禁 用 于 有哮 喘 史 的 病 人 。 -受 体 阻 滞 剂 -普 萘 洛 尔 v 是 一 种 超 短 效 的 特 异 性 1受 体 阻 滞 剂 ， 主 要用 于 室 上 性 心 律 失 常v 可 减 少 心 肌 耗 氧 量v 最 大 优 点 是 对 心 脏 功 能 的 影 响 极 小v 开 始 符 合 剂 量 为 250500 g/kg， 缓 慢 静 脉 注射 ， 维 持 剂 量 为 50300 g/ v 不 良 反 响 为 低 血 压 和 轻 度 抑 制 心 肌

17、收 缩 力 -受 体 阻 滞 剂 -艾 司 洛 尔 v 是 选 择 性 1受 体 阻 滞 剂 ， 其 作 用 类 似 于 普 萘洛 尔 但 较 弱v 对 儿 茶 酚 胺 诱 发 的 室 性 、 室 上 性 心 律 失 常 效果 较 好v 其 作 用 起 效 时 间 和 作 用 时 间 较 艾 司 洛 尔 长v 术 前 可 口 服 用 于 控 制 心 率 ， 也 可 于 术 前 或 术中 经 静 脉 给 药 -受 体 阻 滞 剂 -美 托 洛 尔 v 为 和 受 体 阻 滞 药 ， 主 要 是 受 体 阻 滞 作用v 静 脉 注 射 受 体 阻 滞 作 用 7倍 于 受 体 阻 滞 作用v 临

18、床 上 既 有 高 血 压 的 表 现 ， 也 有 心 动 过 速 等心 律 失 常 的 存 在 ， 那 么 可 选 用 此 药 口 服 或 静脉 缓 慢 注 射v 哮 喘 史 病 人 禁 用 -受 体 阻 滞 剂 -拉 贝 洛 尔 v具 有 特 异 性 的 阻 滞 1作 用v对 周 围 受 体 的 作 用 很 小 ， 心 率 减 慢 十 清楚 显 -受 体 阻 滞 剂 -阿 替 洛 尔 钙 通 道 阻 滞 药v 不 仅 能 有 效 地 控 制 血 压 ， 而 且 还 有 利 于 控 制心 血 管 并 发 症 ， 可 以 预 防 儿 茶 酚 胺 诱 导 的 冠脉 痉 挛 和 心 肌 炎v 术

19、前 仅 用 钙 通 道 阻 滞 药 不 能 控 制 儿 茶 酚 胺 释放 引 起 的 血 压 增 高 ， 应 同 时 使 用 -受 体 阻 滞药 ， 以 减 少 术 中 血 压 波 动 v 又 称 佩 尔 地 平 ， 常 用 于 术 前 降 低 血 压v 此 药 对 冠 状 动 脉 和 外 周 血 管 有 较 强 的 扩 张 作用 ， 对 脑 血 管 也 有 扩 张 作 用 ， 对 心 脏 的 抑 制作 用 较 弱 ， 对 血 管 的 选 择 性 较 高v 用 药 后 射 血 分 数 和 心 排 血 量 增 加 ， 而 对 心 脏传 导 无 影 响 钙 通 道 阻 滞 药 -尼 卡 地 平 n

20、icardipine) v 临 床 上 常 用 于 治 疗 室 上 性 心 律 失 常 、 心 绞 痛、 高 血 压 和 肥 厚 性 心 肌 病 ， 也 有 用 于 嗜 铬 细胞 瘤 术 前 心 脏 并 发 疾 病 的 治 疗 钙 通 道 阻 滞 药 -地 尔 硫 卓 (diltiazem) v又 称 异 博 定 ， 对 心 脏 有 负 性 频 率 、 负 性 传 导及 负 性 肌 力 作 用v可 增 加 冠 脉 血 流 ， 扩 张 血 管 ， 但 对 非 血 管 平滑 肌 也 有 抑 制 作 用v临 床 上 常 用 于 治 疗 心 律 失 常 、 高 血 压 、 心 绞痛 等 钙 通 道 阻

21、 滞 药 -维 拉 帕 米 其 他 -硝 普 钠 、 硝 酸 甘 油v 硝 普 钠 是 较 传 统 的 药 物 ， 起 效 快 ， 作 用 时 间短 ， 对 动 、 静 脉 均 有 扩 张 作 用 ， 心 脏 指 数 不变 或 稍 增v 酸 甘 油 主 要 扩 张 静 脉 血 管 ， 使 心 脏 前 负 荷 减轻 ， 增 加 周 围 血 管 容 积 ， 降 低 心 室 壁 紧 张 度， 减 少 心 肌 耗 氧 。 大 剂 量 或 静 脉 注 射 也 能 使动 脉 血 管 的 紧 张 性 下 降 ， 从 而 降 低 左 心 室 舒张 末 压 ， 有 利 于 血 流 由 心 外 膜 下 区 和 侧

22、 支 向缺 血 区 流 动 ， 而 无 窃 血 现 象 补 充 血 容 量v 应 用 了 -受 体 阻 滞 剂 以 及 切 除 肿 瘤 后 可 引 起 明 显 的 血 容 量缺 乏 ， 造 成 低 血 压 。 因 此 扩 容 治 疗 应 该 在 术 前 开 始v 术 中 在 切 除 了 肿 瘤 后 或 在 钳 闭 供 给 肿 瘤 的 血 管 后 应 该 开 始 大量 补 充 血 容 量v 如 果 大 量 输 液 不 能 完 全 控 制 血 压 下 降 ， 可 暂 时 用 血 管 活 性 药辅 助 提 升 血 压 ， 在 补 足 血 容 量 后 血 压 会 逐 渐 升 高 ， 然 后 撤 掉升

23、压 药 v 58%的 嗜 铬 细 胞 瘤 病 人 患 有 儿 茶 酚 胺 性 心 肌 病 ， 其 间 应 严 密监 测 心 脏 功 能 的 变 化 ， 以 免 心 脏 负 担 过 重 而 发 生 意 外 麻 醉 方 法 选 择 及 术 中 管 理 要 点 麻 醉 前 用 药M术 前 用 药 应 使 病 人 镇 静 ， 消 除 焦 虑 。 可选 用 地 西 泮 类 药 及 东 莨 菪 碱M阿 托 品 能 引 起 交 感 神 经 兴 奋 、 心 动 过 速及 严 重 高 血 压 ， 因 此 一 般 只 有 在 心 动 过缓 伴 有 低 血 压 时 才 应 用 麻 醉 方 法 的 选 择M 硬 膜

24、外 阻 滞 理 论 上 虽 然 能 抑 制 术 中 儿 茶 酚 胺 分 泌 ， 对 机体 干 扰 轻 微 、 术 后 恢 复 快 。 但 患 者 常 不 能 耐 受 牵 拉 反 响， 也 不 能 完 全 消 除 患 者 精 神 紧 张 ， 导 致 血 压 波 动M 目 前 主 张 以 全 麻 为 首 选 M 肥 胖 病 人 还 可 以 选 择 复 合 麻 醉 硬 膜 外 加 全 麻 ， 这 样可 以 减 少 每 一 种 麻 醉 的 用 药 量 ， 并 到 达 理 想 的 麻 醉 效 果， 有 利 于 麻 醉 后 苏 醒 及 减 少 并 发 症 的 发 生 全 麻 诱 导M容 易 诱 发 高 血

25、 压 ， 有 时 甚 至 发 生 高 血 压 危 象， 因 此 在 实 施 全 麻 前 应 准 备 好 降 压 药 ， 同 时应 到 达 足 够 深 度 的 麻 醉 ， 并 注 意 选 择 对 血 液动 力 学 影 响 较 小 的 药 物M在 麻 醉 前 完 成 有 创 动 脉 监 测 麻 醉 药 物 选 择M 硫 喷 妥 钠 、 地 西 泮 、 咪 达 唑 仑 、 丙 泊 酚 等 均 可 用 于 麻 醉 诱 导M 静 注 芬 太 尼 2 5 g/kg到 达 一 定 的 麻 醉 深 度M 气 管 插 管 前 可 静 注 利 多 卡 因 或 直 接 咽 喉 部 外 表 麻 醉 以 减 轻 置入

26、喉 镜 引 起 的 交 感 神 经 反 响M 依 托 咪 酯 对 肾 上 腺 功 能 有 抑 制 作 用 肌 松 药 的 选 择M 维 库 溴 铵 无 交 感 神 经 兴 奋 作 用 、 无 组 胺 释 放 ， 是 较 为 理 想 的肌 松 药M 阿 曲 库 铵 、 罗 库 溴 铵 均 成 功 地 用 于 此 类 病 人M 琥 珀 胆 碱 由 于 刺 激 节 后 交 感 神 经 元 ， 并 引 起 肌 纤 维 成 束 收 缩增 高 腹 内 压 ， 机 械 性 挤 压 肿 瘤 诱 发 儿 茶 酚 胺 释 放 而 不 使 用 ，假 设 应 用 时 ， 应 先 给 予 非 去 极 化 肌 松 药 进

27、 行 处 理 ， 防 止 肌 颤诱 发 儿 茶 酚 胺 释 放 麻 醉 性 镇 痛 药 的 选 择M麻 醉 性 镇 痛 药 以 芬 太 尼 、 瑞 芬 太 尼 或 舒 芬 太尼 皆 宜M防 止 应 用 对 交 感 神 经 有 兴 奋 作 用 的 药 物 如 氯胺 酮 吸 入 麻 醉 药 的 选 择M异 氟 烷 、 恩 氟 烷 、 七 氟 烷 不 增 加 心 肌 对 儿 茶 酚 胺 敏感 性 ， 均 可 使 用M氟 烷 因 增 加 心 肌 对 儿 茶 酚 胺 的 敏 感 性 ， 引 起 心 律 失常 ， 不 推 荐 使 用M地 氟 烷 因 刺 激 交 感 神 经 活 性 ， 可 能 引 起 心

28、血 管 系 统不 稳 定 ， 故 不 建 议 用 于 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 术 M 危 险 主 要 是 在 麻 醉 诱 导 期 间 、 肿 瘤 处 理 过 程 中 及 肿 瘤 血 运阻 断 后M 除 常 规 监 测 包 括 无 创 血 压 、 心 率 、 心 电 图 、 呼 吸 末 二 氧 化碳 、 尿 量 外 ， 还 应 动 脉 置 管 直 接 测 定 动 脉 压 和 中 心 静 脉 压。 直 接 动 脉 压 测 定 应 在 麻 醉 诱 导 前 完 成M 如 果 疑 心 病 人 有 儿 茶 酚 胺 心 肌 病 、 左 室 功 能 受 累 ， 应 置 入漂 浮 导 管 (SwanGanz

29、管 )测 定 肺 动 脉 压 、 肺 楔 压 ， 能 准 确地 反 映 左 心 功 能M 术 中 呼 吸 管 理 ： 防 止 发 生 缺 氧 和 二 氧 化 碳 蓄 积 。 缺 氧 及 二氧 化 碳 蓄 积 可 刺 激 嗜 铬 细 胞 瘤 分 泌 儿 茶 酚 胺 ， 术 前 应 更 换钠 石 灰 。 术 中 行 呼 吸 末 二 氧 化 碳 浓 度 监 测 或 进 行 血 气 分 析 麻 醉 中 的 监 测 高 血 压 危 象 的 处 理M 阵 发 性 或 持 续 性 血 压 增 高 超 过 250mmHg以 上 ， 持 续 lmin即 可称 为 高 血 压 危 象M 常 见 于 麻 醉 诱 导

30、 、 体 位 改 变 和 术 中 探 查 别 离 与 压 迫 肿 瘤 时M 并 发 症 ： 如 脑 出 血 、 心 衰 等 ， 心 电 图 出 现 心 动 过 速 、 心 律 失常 ， 严 重 者 可 出 现 心 室 颤 抖 或 心 跳 骤 停 甚 至 死 亡M 麻 醉 医 师 应 立 即 提 示 手 术 医 师 暂 停 手 术 ， 静 注 酚 妥 拉 明 ， 并纠 正 心 律 失 常 ， 同 时 严 密 监 测 血 压 的 变 化 。 待 血 压 平 稳 后 再通 知 外 科 医 生 开 始 手 术 低 血 压 的 处 理M 原 因 ： 结 扎 肿 瘤 血 管 或 切 除 肿 瘤 后 以 及

31、 应 用 或 受 体 阻 滞剂 的 残 留 作 用 以 及 血 容 量 缺 乏 等 均 可 造 成 低 血 压M 应 提 前 防 范 ： 在 结 扎 血 管 与 切 除 肿 瘤 前 数 分 钟 就 应 停 用 或受 体 阻 滞 剂 ， 并 开 始 加 速 补 液 与 输 血 、 以 补 充 血 容 量M 结 合 所 监 测 的 中 心 静 脉 压 、 肺 小 动 脉 楔 压 、 外 周 血 管 阻 力 ，以 及 心 脏 指 数 等 血 流 动 力 学 参 数 ， 应 用 血 管 活 性 药 物 辅 助 治疗 以 防 止 过 量 液 体 输 入 导 致 肺 水 肿 与 心 功 能 衰 竭M 应

32、用 去 甲 肾 上 腺 素 或 肾 上 腺 素 ， 同 时 可 给 予 糖 皮 质 激 素 (尤其 是 双 侧 肾 上 腺 切 除 )， 使 血 压 恢 复 正 常 水 平 呼 吸 管 理M围 麻 醉 期 还 应 加 强 呼 吸 方 面 的 管 理 ， 保 证 充分 供 氧 ， 防 止 二 氧 化 碳 蓄 积 等 因 素 可 能 造 成的 儿 茶 酚 胺 分 泌 增 加M手 术 时 可 能 造 成 胸 膜 破 裂 发 生 气 胸 导 致 缺 氧， 应 在 术 后 注 意 观 察 ， 及 时 处 理 麻 醉 恢 复 期 的 管 理 要 点M主 要 有 高 血 压 、 低 血 压 和 低 血 糖M

33、应 继 续 严 密 观 察 血 流 动 力 学 变 化 ， 及 时 处 理 ， 维 持循 环 平 稳M如 果 病 人 并 且 不 稳 定 ， 应 送 ICU监 测 治 疗 ， 直 至 病人 情 况 稳 定 。 对 于 双 侧 肾 上 腺 手 术 或 原 因 不 明 的 持续 低 血 压 ， 应 补 充 足 量 的 肾 上 腺 皮 质 激 素 和 葡 萄 糖 高 血 压M大 约 有 50 的 病 人 术 后 仍 有 高 血 压 ， 可 持 续72h以 上M原 因 可 能 多 发 是 肿 瘤 没 有 完 全 切 除 、 疼 痛 、低 氧 及 二 氧 化 碳 蓄 积 等M处 理 ： 对 症 处 理

34、， 或 静 脉 注 射 扩 血 管 药 物 低 血 压M是 病 人 术 后 早 期 死 亡 的 主 要 原 因M主 要 原 因 ： 为 肿 瘤 切 除 后 减 少 了 儿 茶 酚 胺 的来 源 ， 继 发 动 静 脉 显 著 扩 张 和 受 体 对 内 源 性儿 茶 酚 胺 的 敏 感 性 减 低M处 理 ： 在 中 心 静 脉 压 或 肺 动 脉 压 监 测 指 导 下进 行 扩 充 血 容 量 治 疗 ， 必 要 时 辅 以 升 压 药 以维 持 血 液 动 力 学 相 对 稳 定 低 血 糖M许 多 病 人 在 术 后 早 期 出 现 低 血 糖M原 因 ： 是 血 浆 中 儿 茶 酚 胺 浓 度 急 剧 降 低 ， 解 除 了 对胰 岛 -细 胞 的 抑 制 作 用 ， 血 浆 胰 岛 素 水 平 升 高 ， 出现 了 低 血 糖M有 时 低 血 糖 仅 表 现 为 持 续 性 低 血 压 ， 且 对 加 压 药 和补 液 无 效 。 应 监 测 血 糖 浓 度 当 确 认 低 血 糖 时 应 输 注葡 萄 糖 液 体 谢 谢