猩红热的临床诊治

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1、猩红热的临床诊治北京大学第一医院陆海英一、概述猩红热是 A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。临床特征主要是发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。还可以由于变态反应出现心、肾、关节的损害。猩红热以冬春季节发病为最多。多见于小孩，尤其以515岁居多。二、简史猩红热是一个很古老的疾病，在古代中医将猩红热描述为阳毒、斑、疾疹、妙症等。清代雍正年间，叶天士（1723年）描述的“烂喉梦”流行、清代乾隆年间余师愚（1768年）描述的 “疾疹” 、1801年陈耕道在疾梦草中描述的“疾梦”、金德鉴在烂喉梦辑要中记载的 “烂喉丹梦”，均为猩红热流行时典型症状的描述。1675年国外学者 Sy

2、denhem 首次对猩红热做了详细的描述，定为猩红热。国内早期译为红热症、疹子热症。1881年国内的学者孔庆高译为玫瑰红症。1909年丁福保从日文译为猩红热。三、病原学病原为A组乙型（B型）溶血性链球菌。呈球形或椭圆形，直径 0.61.0（1 m ,链状排列，革兰染色阳性。培养早期多数 菌株有荚膜，晚期被分解消失。无鞭毛无芽胞，但有菌毛样结构。（一）酶及其毒素溶血性链球菌 可以分泌很多种酶和毒素，引起疹病变。第一是溶血素，这种溶血素可以溶解红细胞，具有杀伤白细胞以及产生心脏的毒害作用。第二种是红疹毒素，也称为猩红热毒素或致热外毒素，可引起发热和猩红热样皮疹。其他的一些酶或毒素主要有链激酶（溶纤

3、维蛋白酶）、透明质酸酶（可以起到细菌扩散，也称为扩散因子）、链道酶（DNA酶）、 烟酰胺腺嗯吟二核甘酸酶、神经氨酸酶、血清混浊因子、蛋白酶 ，这些酶有助于细菌在组织里扩散。（二）抵抗力本菌在体外的生命力较强，但对热及干燥的抵抗力较弱，60 C 30min即被杀死。 对青霉素敏感，对四环素、磺胺、氯霉素等耐药逐年上升，但在痰和脓液中可以生存数周。四、流行病学（一）传染源主要是病人和带菌者。猩红热自发病前1天到出疹期传染性是最强的。（二）传播途径主要是通过空气飞沫传播，也可以由被污染的食物、 食具、书籍等间接传播，但间接传播比较少见。偶尔可以细菌侵入创伤皮肤、 产道引起“外科型”或“产科型”的猩红

4、热，这是比较特殊的一种猩红热的类型。（三）人群易感性普遍易感。五、流行特征（一）流行地区猩红热主要流行于温带，热带和寒带较少见。我国北方地区比南方少。（二）流行季节全年都可以发病，以冬春季发病最为多见。（三）年龄515岁好发， 1岁或50岁较少见。（四）流行菌型和病情变迁由于近年流行菌型的改变，有病情也出现了变迁，病情有日趋缓和的倾向，轻型病例增多，中毒型少见，病死率显著下降。六、发病机理和病生理改变（一）感染性（化脓性）病变当链球菌借助脂壁酸粘附于人的黏膜上皮细胞，进入组织引起炎症，细菌通过M蛋白被保护起来，不容易被巨噬细胞吞噬，在透明质酸酶、链激酶及溶血素的作用下，使炎症扩散，引起组织的坏

5、死。细菌由咽峡部侵入后，引起咽峡部、扁桃体炎症，并由局部蔓延或经淋巴管侵入临近组织、器官而扩散，引起扁桃体周围脓肿、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颈淋巴结炎、蜂窝组织炎等。也可通过血行播散引起败血症。（二）中毒性病变病毒可以分泌很多毒素，如红疹毒素及其他产物，红疹毒素及其他产物经咽部丰富的血管进入血流，引起发热、头痛、食欲不振、咽痛等毒血症状。红疹毒素使皮肤和黏膜血管弥漫性充血、真皮层充血水肿、上皮细胞增生，白细胞浸润以毛囊周围最明显，形成典型猩红热样皮疹。严重者血液渗出，形成出血性皮疹。这是皮肤的改变。肝、脾、淋巴组织等有充血、水肿、变性和单核细胞浸润。并发心、肾疾病时，心肌可有浑浊肿胀及变性，重

6、者可坏死。肾脏常呈间质性炎症。恢复期的表现可以有表皮细胞的角化、坏死、脱落，形成脱屑和脱皮，这在猩红热是比较典型的。（三）变态反应性病变一般在病后13周出现。主要表现在心、肾及关节滑膜等部位。原因可能是因为A组链球菌的某些型与被感染者的心肌、心瓣膜、肾小球基底膜的抗原相似，所以产生特异性免疫后引起的交叉免疫反应；也可能因为抗原抗体复合物沉积而致。病理表现为心 肌浑浊肿胀和脂肪变性、心内膜炎，以及肾小球肾炎以及关节滑膜的浆液性的炎症。风湿热病人一般发生于咽部乙型溶血性链球菌感染 后。七、临床表现潜伏期约为23天，一般17天左右。根据临床表现的不同可以分为不同的临床分型，包括普通型、轻型、重型、脓

7、毒型、外科型和产科型，其中以普通型最为常见，也就是典型的猩红热。普通型猩红热根据病程可以分为前驱期、出疹期和恢复期。（一）普通型普通型主要的三大特征是发热、咽峡炎、皮疹。1 .发热多为持续性，体温可以达到 39 C左右，可伴有头疼、全身不适、食欲不振等等一般的中毒症状。发热的高低及热程均于皮疹的 多少及消长相一致，约一周左右。2 .咽峡炎表现为明显的咽疼，咽部充血、扁桃体肿大，扁桃体可以看到黄色的渗出物。软腭黏膜充血水肿，皮疹出现前在软腭黏膜可以出 现小米粒样的点状红疹。上面显示的是猩红热病人咽峡炎的图片。3.皮疹有一定的特点，多在病程的第 1、第2天出现，同时伴有高热，全身症状加重。出疹是从

8、耳后和颈部开始，1天内可以迅速蔓延到全身。典型的皮疹是在全身弥漫性充血潮红的基础上，出现分布均匀的针状大小的丘疹，压之退色，伴有痒感。 少数病人可以表现为带有小脓头的粟粒疹或者出血疹。猩红热的病人有一个比较特征的体征叫“口周苍白圈”，即面颊部皮肤充血潮红，但口鼻周围常无充血，形成相对苍白，所以称为“口周苍白圈”。这也是比较有特征的一个表现。皮疹一般经过12天达高峰后，就依着出疹的顺序开始消退，23天退尽，重者病人 可持续一周。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹越多越密脱屑越明显。轻者为糠屑状，重者脱皮早，多呈片状，个别在手掌、足底等处大片状脱皮，脱下的皮似指套或袜套状。脱皮历时14周不等。与发疹同时出现

9、舌乳头肿胀，初期为“草莓舌”，23天后舌苔脱落，形成“杨梅舌”。（二）轻型近年较多见，临床表现较轻，病程较短，但仍有发生变态反应并发症的可能，应予以注意。（三）重型（中毒型）中毒症状明显，可以出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。这种型近年来较少见。（四）脓毒型更少见， 多见于营养不良的儿童，主要表现为咽部严重的化脓性炎症、坏死及溃疡，常可波及临近组织引起颈淋巴结炎、中耳 炎、鼻窦炎等。亦可侵入血循环引起败血症及迁徙性化脓性病灶。（五）外科型和产科型是比较特殊的一个猩红热的类型，病原菌经伤口或产道侵入而致病，咽峡炎缺如，皮疹始于伤口或产道周围，然后波及全身，中毒症状较轻，预后较好，不需要

10、隔离。八、实验室检查（一）血象因为猩红热是一个细菌感染，所以外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，胞浆可见中毒颗粒。（二）尿液检查并发肾炎时，可以出现蛋白尿，并出现红、白细胞管型。（三）细菌学检查分泌物培养可有 A组乙型（B型）溶血性链球菌生长。也可用免疫荧光法检查咽拭子涂片可发现A组乙型（B型）溶血性链球菌。（四）C反应蛋白测定常在发病的第3天升高，持续1个月左右。（五）A组溶血性链球菌糖类抗原检测（六）红疹毒素试验皮内注射1个皮肤单位的红疹毒素，24小时后可以出现发红，直径超过 10mm 者为阳性，表示为无抗毒免疫力容易易感。（七）抗链球菌抗体检查如ASO 一般多要在发病后 7天后才有可能转阳

11、性。九、诊断（一）流行病学资料有接触猩红热这种病史。（二）临床表现出现发热、典型的皮疹、咽峡炎。在全身弥漫皮肤潮红的基础上可以出现很小的疹子，发热一天后可以出现，疹间皮肤不正常。（三）实验室的检查1 .分泌物培养和涂片有 A组乙型（B型）溶血性链球菌可确诊。2 .多价红疹毒素试验 在发病早期呈阳性，而恢复期转为阴性者。十、并发症（一）化脓性并发症由细菌直接侵入邻近的组织和器官所以引起的，如中耳炎、鼻窦炎等。（二）中毒性并发症由于细菌各种生物因子引起的，常发生于早期，如中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。（三）变态反应性并发症较容易被忽视，一般在病后出现，表现为风湿病、肾小球肾炎、关节炎等。十一、鉴别诊

12、断（一） 金葡菌感染某些金葡菌菌株也可产生红疹毒素而引起猩红热样皮疹。与31红热的鉴别点有：金葡菌感染皮疹多在起病35d开始，持续时间短，消退较快；无皮肤脱屑；全身中毒症状重，皮疹消退后全身症状不减；查体常有局部或迁徙性感染灶；病灶分泌物可培养出金葡菌。（二）药疹（三）其他发疹性疾病。（四）缓症链球菌感染（链球菌中毒性休克综合征）90年代初，江苏海安地区报道了数千例类猩红热爆发流行，经过化验鉴定为缓症链球菌，它属于a溶血性草绿色链球菌感染。该病以中青年为主，表现常较重，全身中毒症状严重，高热，中毒性胃肠炎及中毒性休克，软组织感染显著，多脏器受损，可有肝、肾损害，可有猩红热样皮疹及脱皮，咽峡炎不

13、明显。需细菌培养方能鉴别。在国外，a溶血性草绿色链球菌引起的链球菌中毒性休克综合症罕见，均发生于有肿瘤、器官移植、免疫缺陷等严重基础疾病的败血症患者。风疹是由风疹病毒感染引起的，全身症状较轻，淋巴结肿大较明显，而且有触痛，皮疹主要出现在面部、躯干部、四肢，疹退后没有脱屑，皮疹主要出现在发热后半天至1天。幼儿急疹是由人疱疹病毒感染引起的，全身症状很轻，一般情况较好，一天出齐，第二天疹子消退，皮疹是在发热退后才出。猩红热，是乙型溶血性链球菌感染所引起的，因为是一种细菌感染，所以临床症状相对较重，有高热、中毒症状、咽峡炎、草莓舌、环口苍白圈等，皮疹的特点是皮肤弥漫的潮红的基础上，有密集针尖大小的丘疹

14、，35天疹退后全身大片脱屑，脱皮是最明显的。疹子一般在发热 12天后出现，出疹时高热最明显。十二、治疗（一）一般治疗要给足够的营养，一般隔离 6天。（二）病原治疗首选青霉素，病程 710天。如果青霉素过敏，可以改用头抱菌素、利福平、洁霉素、红霉素等。（三）并发症治疗化脓性病灶在青霉素的治疗前，可加大青霉素的剂量，若发生在青霉素治疗后，则应考虑改用其他抗生素。并发风湿热者可抗风 湿治疗，并发肾小球肾炎和关节炎可于相应治疗。十三、预防措施（一）控制传染源隔离病人6天，直到 咽拭子培养连续 2次阴性为止。接触者医学观察7d 。注射长效青霉素 120万U1次可使流行中止,并可防止风湿热和肾小球肾炎的发生。（二）切断传播途径主要通过呼吸道传播，所以要注意通风，环境要注意消毒，隔离病人，可以戴口罩。（三）保护易感人群目前尚无适当疫苗，所以切断传播途径是主要的预防措施。-可编辑修改-THANKS !致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考