三级医院评审医务科负责部分

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1、医务科 第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【B】1、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。 有无51、资料查阅：查看卫生行政部门批文。2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。 有无3【A】1.有卫生部批准的临床重点建设专科。 有无101.资料查阅：查看卫生行政部门批文。1.1.

2、4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。专业技术水平与质量处于本省前列。评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：科室设置 是否1、资料查阅：查看相关资料。医技科室设置名录医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。2、实地访视：现场核查科室设置情况。【B】2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。是否32.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。3. 医技科室实验室项目可完全实现资

3、源共享。 是否4.有省级质控中心。 有无35.有省级重点实验室 有无5【A】1.有国家级临床质控中心。 有无81.资料查阅：查看卫生行政部门批文。2.有国家级重点建设专科。 有无10二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：诊疗规范 有无 技术操作规程 有无有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的相关制度与具体措施。 有无2.资料查阅：查看相关资料。1.2.3将推进规范

4、诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.有本院临床路径实施方案 有无1.资料查阅：查看相关资料。2.有单病种质量管理实施方案 有无3.有诊疗指南 有无34.有诊疗规范 有无35.有医疗质量管理方案 有无3 【B】1.有专门部门和人员管理：诊疗规范 有无 临床路径 有无单病种 有无2.对诊疗规范定期检查，有：记录 有无 分析 有无反馈 有无 持续改进 是否3.对临床路径定期检查，有：记录 有无 分析 有无反馈 有无 持续改进 是否4

5、.对单病种定期检查，有：记录 有无 分析 有无反馈 有无 持续改进 是否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。【A】1.开展临床路径试点工作符合：专业数15个。 是否5病种数60个。 是否5至少包括以下病种：心血管介入 有无 神经血管介入 有无骨关节植入治疗 有无 肿瘤性疾病 有无符合进入临床路径患者入组率50%。 是否5入组后完成率70%。 是否52.实行单病种规范管理的病种有：心肌梗死 是否 心衰 是否脑梗死 是否 肺炎 是否髋、膝关节置换术 是否 冠状动脉旁路移植术 是否3.单病种有完整的管理资料。 是否4.有信息化支持临床路径管理。 是否35.有信息化支持单病种管理。 是否31.资料查

6、阅：查看职能管理部门的相关统计资料。查看单病种相关管理资料。抽查临床路径及各类单病种病历各3份。2.实地访视：随机抽查临床科室，查看信息系统，了解临床路径及单病种管理执行情况。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】2、对以上调研结果制定相应措施。 是否1.资料查阅：查看调研资料（调研报告）。3、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 有无4、对以上调研结果制定相应措施。 是否5、缩短患者诊疗等候时间的措施。 是否6、缩短患者住院

7、天数的措施。 是否【B】1、缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段：有多部门协调机制 有无落实整改措施 是否优化服务流程 是否1.资料查阅：查看相关资料。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）【C】1.支援下级医院工作：纳入院长目标责任制管理 是否有

8、计划 有无有实施方案 有无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 有无23.针对受援医院的需求：有重点扶持计划 有无按计划组织实施 是否有重点扶持的23个一、二级专业 有无实施系统的技术指导 是否进行管理帮扶 是否4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。是否2【B】1.主管部门对以下工作有监管：医院管理 是否 学科建设 是否医疗质量与安全 是否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.定期对以上监管有：记录 有无 总结 有无3.帮扶效果得到提高。 是否【A】1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。是否2.原来受援医院是

9、二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 是否1.资料查阅：查看相关证明资料。1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】9.门诊：有传染病预检、分诊制度。 有无对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊是否10.儿科：有传染病预检、分诊制度。 有无对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊是否11.急诊：有

10、传染病预检、分诊制度。 有无对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊是否12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施：有无13.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料。有无1.资料查阅：查阅确定专门部门或者人员承担传染病管理工作的文件。查阅医院原始文件：有传染病防治工作组织负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。查阅对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要治疗和控制措施的相关资料。查阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。2.实地访视：随机抽查2个临床科室对传染病污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无

11、害化处置情况。3.个案追踪：追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况。【B】4.传染病诊疗规范。 是否1.资料查阅：查看登记信息。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道” 有效衔接的工作流程。 有无1.资料查阅：查看相关资料2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。 有无3.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。 有无【B】1.有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的协调机制。 1.个案追踪：急诊多发伤、复合伤、

12、疑难病例追踪。2.资料查阅：查看相关资料。3.实地访视：2.有“绿色通道”病情分级相关规定。 有无3.有危急重症优先诊治的相关规定。 有无4.有保证急诊手术流程畅通的措施。 有无5.有妥善处理如下患者的工作流程：特殊人群 有无 特殊病种 有无群体性（3人以上）伤、病、中毒 有无【A】1.有主管职能部门定期督导检查，有记录。 有无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.持续改进。 是否1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务

13、流程。【C】1.有双向转诊制度。 有无21.资料查阅：查看相关资料及记录。2.有双向转诊的流程。 有无3.有双向转诊的协议。 有无24.有完整的双向转诊相关资料。 有无【B】1.主管部门对双向转诊结果有：追踪随访 有无 结果总结 有无分析 有无 效果评价 有无1.资料查阅：查看相关资料及记录。【A】1.定期召开联席会 是否31.资料查阅：查看会议记录及持续改进相关证明材料。2.持续改进 是否第二章 医院服务一、预约诊疗服务2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 评价标准评价要素检查方法自评结果2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作

14、开展预约转诊服务，有预约转诊服务措施。 有无1.资料查阅：查看预约转诊服务的管理文件（包括规范、流程等）。查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的协议。查看预约转诊服务的具体病例。2.有预约转诊服务流程。 有无3.有与基层医疗机构预约转诊协议。 有无4.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 是否5.转诊预约患者能够携带转诊相关资料。 是否【B】1.有提高转诊质量的相关培训，有：培训计划 有无 讲义或课件 有无签到 有无 评价 有无1.资料查阅：查看培训和指导资料。2.实地访视：到病房查看信息系统。2.对基层医疗机构有提高转诊质量的相关指导。 有无3.信息系统支持病历资料协同传输。 是否2【A】1

15、.对预约转诊情况有:分析 有无 评价 有无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.持续改进。 是否三、急诊绿色通道管理2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。评价标准评价要素检查方法自评结果2.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【C】2.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 是否22.调查访谈：抽查23名相关人员进行访谈。【B】1.大规模抢救有：抢救登记 有无 总结分析 有无反馈 有无 改进措施 有无1.资料查阅：查看相关记录与资料。四、住院、转诊、

16、转科服务流程管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。评价标准评价要素检查方法自评结果2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】1.制定并执行下列制度：留观制度 有无 入院制度 有无出院制度 有无 转科制度 有无转院制度 有无1.资料查阅：查看相关资料。2.个案追踪：应用追踪法实地考查相关制度落实情况。3.实地访视：现场查看便民措施。2.制定下列服务流程：留观服务流程 有无 入院服务流程 有无出院服务流程 有无 转科服务流程 有无转院服务流程 有无3.有部门间协调机制。 有无4.有专人负责部门间的协调

17、。 有无5.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导。 是否6.有各种便民措施。 有无7.当科室没有空床或医疗设施有限时：有处理制度 有无 有处理流程 有无向患者告知原因 是否 有处理方案 有无【B】1.有对员工进行服务流程培训的相关制度。 有无2.对员工进行服务流程培训，有：培训计划 有无 讲义或课件 有无签到 有无 评价 有无3.当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 是否4.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无1.资料查阅：查看职能部门的各类工作记录。【A】1.持续改进有成效。 是否1.资料查阅：查看相关证明材料。2.4.2为急诊患

18、者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。评价标准评价要素检查方法自评结果2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。 是否1.资料查阅：查看相关资料。2.个案追踪：抽查病例进行追踪。2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程。 是否3.对危重患者能够做到及时抢救：接诊后5分钟开始处置。 是否2院内急会诊10分钟内到位。 是否24.有住院指征的及时办理入院手续。 是否【B】1.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进

19、措施 有无1.资料查阅：查看相关资料。【A】1.持续改进急诊入院服务。 是否1.资料查阅：查看相关证明材料。2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。评价标准评价要素检查方法自评结果2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】1.有转诊或转科流程。 有无1.资料查阅：查看转诊或转科流程。抽查相关病例，查看病历；2.抽查考核（提问）：随机抽查35名相关医务人员进行考核。2.对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。 有无3.履行知情同意手续：经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转

20、诊、转科可能导致的后果。 是否获取患者或近亲属的知情同意。 是否4.有病情和病历等资料交接制度。 是否5.有保障诊疗连续性的措施。 是否6.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率90%。是否【B】1.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无1.资料查阅：查看相关资料。【A】1.持续改进转诊转科服务。 是否1.资料查阅：查看相关证明材料。2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。评价标准评价要素检查方法自评结果2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平

21、和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【C】1.有出院患者健康教育相关制度。 有无2.对出院患者进行健康教育，有记录。 有无3.有出院患者随访制度。 有无4.对出院患者进行随访，有记录。 有无25.有出院患者预约诊疗制度。 有无6.有出院患者预约诊疗记录。 有无21.资料查阅：查看相关资料。【B】1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。是否1.调查访谈：随机抽取当日出院患者进行访谈。2.资料查阅：查看相关资料。2.开展多种形式（至少两种）的随访。 是否3.随访率不断提高。 是否4.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无【A】1

22、.持续改进健康教育工作。 是否1.资料查阅：查看相关证明材料。2.持续改进随访工作。 是否3.持续改进预约诊疗工作。 是否六、患者的合法权益2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（重点）评价标准评价要素检查方法自评结果2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度。 有无1.资料查阅：查看相关资料。调阅病历。2.调查访谈：抽查35名医务人员进行访谈。2.保障患者合法权益的相关制度得到落实。 有无3.医务人员尊重患者的知情选择权利。 是否4.能提供不同的诊

23、疗方案。 是否5.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：知情同意与选择权 是否 隐私权 是否身体健康权 是否 申诉权等 是否有授权委托权 是否【B】1.医务人员向患方充分告知其合法权益。 是否21.调查访谈：对2-3名患方进行访谈。2.资料查阅：查看病历资料。查看职能部门工作记录。2.在病历中体现。 是否3.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无【A】1.持续改进。 是否1.资料查阅：查看相关证明材料。2.6.2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。评价标准评价要素检查方法自评结果2.6.2.1

24、向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或家属说明：病情和医疗措施 是否 需要实施手术 是否特殊检查 是否 特殊治疗 是否医疗风险 是否 替代医疗方案 是否1.资料查阅：查看相关资料。查看病历资料。2.调查访谈：对23名医务人员进行访谈。2.上述诊疗活动中应当：取得其书面同意 是否 说明内容应有记录 是否3.相关人员熟悉并遵循上述要求。 是否【B】1.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无1.资料查阅：查看相关资料。【A】1.工作得到了持续改进。 是否1.资料

25、查阅：查看相关证明材料。2.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。评价标准评价要素检查方法自评结果2.6.3.1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。【C】2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 是否1.资料查阅：查看病历等资料了解履行书面知情同意手续的情况。2.调查访谈：询问患者了解医务人员沟通能力。3.对下列项目履行书面知情同意手续：手术 是否2 麻醉 是否2高危诊疗操作 是否2 特殊诊疗 是否2输血、使

26、用血液制品 是否2贵重药品或自费药品、高值耗材 是否2【B】1.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无1.资料查阅：查看相关资料。【A】1.持续改进有成效。 是否1.资料查阅：查看相关证明材料。2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。评价标准评价要素检查方法自评结果2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。【C】1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 有无1.资料查阅：查看相关制度与程序。查看全程管理的相关资料。调取病历

27、，查看知情同意书。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 有无3.对实验性临床医疗实行个案全程管理。 是否4.与患者签署知情同意书。 是否2【B】1.患方充分参与诊疗决策。 是否1.调查访谈：与患者及近亲属进行交流。2.资料查阅：查看开展实验性临床医疗管理的相关文件。查看监督部门的督查记录。2.有监督部门。 有无3.监督部门对其进行全程监督，并有：督查记录 有无 督查反馈 有无【A】1.有完整的档案资料； 有无1.资料查阅：查看档案资料。查看监督部门的监管评价与整改措施。查看工作得到持续改进的证明材料。2.监督部门对监管情况有：监管评价 有无 整改措施 有无3.持续改进。 有无2.6.5保护患者

28、的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。评价标准评价要素检查方法自评结果2.6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【C】1.保护患者隐私权，有：相关制度 有无 具体措施 有无1.资料查阅：查看保护患者隐私权的相关制度及具体2.尊重民族习惯和宗教信仰，有：相关制度 有无 具体措施 有无措施。查看尊重民族习惯和宗教信仰的相关制3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 是否度及具体措施。2.调查访谈：对23名医务人员进行访谈。4.无未经患者本人同意将其隐私向他人泄露患者情况。 是否【B】1.能尽量满足患者特殊合理的需求； 是否1.资料查阅：查看相关的协调

29、机制。查看相关的监督记录。2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。 是否3.有主管职能部门监督检查，有记录。 有无【A】1. 主管职能部门有对监管情况有：分析评价 有无 整改措施 有无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.持续改进。 是否七、投诉管理2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）评价标准评价要素检查方法自评结果2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）【C】1.有专

30、门部门统一受理、处理投诉。 有无1.资料查阅：查看相关的材料。2.有投诉管理相关制度。 有无3.明确的处理流程。 有无4.有明确的投诉处理时限； 有无5.严格按时限规定进行投诉处理。 是否【B】1.落实“首诉负责制”。 是否1.资料查阅：查看投诉管理相关文件。查看职能部门的各种工作记录。2.实地访视：现场查看。2.科室、职能部门处置投诉的职责明确。 是否3.有完善的投诉协调处置机制。 有无4.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 有无5.职能部门对上述工作进行督导，有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无【A】1.持续改进。 是否1.资料查阅：查看相关证明材料。2.7

31、.1.2妥善处理医疗纠纷。（重点）【C】1.有医疗纠纷的界定范围。 有无1.资料查阅：查看相关文件；查看12例医疗纠纷事件处理的完整资料；查看法律顾问、律师提供相关法律支持的证明材料。2.调查访谈：对相关人员进行访谈。2.有医疗纠纷的处理制度。 有无23.有医疗纠纷的处理流程。 有无24.能够妥善处理医疗纠纷。 是否5.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 有无6.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 是否2【B】1.对员工进行医疗纠纷案例的教育,有：培训计划 有无 培训签到 有无培训讲义或课件 有无 效果评价 有无1.资料查阅：查看医疗纠纷案例教育的相关材料。查看职能部门对医疗纠纷案例教育督查的相

32、关材料。2.职能部门对上述工作进行督查，有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无【A】1.建立发言人制度 是否 1.资料查阅：查看相关材料。2.执行该制度 是否3.持续改进。 是否2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。评价标准评价要素检查方法自评结果2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。【C】1.以多种形式在显要地点公布： 是否 1.实地访视：现场查看。2.资料查阅：查看完整的投诉登记材料及投诉处理的程序。2.公布内容包括：投诉管理部门 有无

33、 投诉地点 有无接待时间 有无 投诉电话 有无上级部门投诉电话 有无3.有完整的投诉登记。 有无24.有规范的投诉处理程序。 有无【B】1.有完整的投诉档案资料，包括：书面档案资料 有无2 音像档案资料 有无21. 资料查阅：查看完整的投诉档案资料。【A】1.定期对投诉资料进行：归类整理 是否 分析 是否提出改进建议 是否 反馈 是否1. 资料查阅：查看相关证明材料。2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。评价标准评价要素检查方法自评结果2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。【C】1.对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，每年至少一次 是否 培训计划 有无培训签到 有无

34、 培训讲义或课件 有无1. 资料查阅：查看培训的相关资料。2.有完整的培训资料。 有无【B】1.开展典型案例教育 。 是否1. 资料查阅：查看典型案例教育相关资料。【A】1.有培训效果评价。 有无1. 资料查阅：查看评价资料。八、就诊环境管理2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。 评价标准评价要素检查方法自评结果2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。【C】1.有私密性良好的诊疗环境。 有无2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 是否21.实地访谈：现场查看。【B】1.多人病室各病床之间有间隔设施。 有无1.实地访谈：现场查看。2.资料查阅：查看职能部门的各种工作记录。2.

35、有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 是否23.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无【A】1.持续改进。 是否1.资料查阅：查看相关证明材料。第六章 医院管理一、依法执业6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）评审标准评价要素检查方法自评结果6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）【C】1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。是否1.实地访视：现场查看。2.资料查阅：向当地卫生行政主管部门调查。查看技术准入及监督管理的相关制度。2.无违

36、法、违规的诊疗活动。 是否3.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 是否4.卫生行政部门督查中未发现违法行为。 是否5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 是否6.无违规行为。 是否7.有医疗技术准入相关制度。 有无8.有监督管理的相关制度。 有无【B】1.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。 是否1.资料查阅：向当地卫生行政主管部门或医学会调查。（事先由医管处统一调取相关资料。）2.未发生一级主责以上医疗事故。 是否【A】1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：检查记录 有无 反馈 有无改进措施 有无1.资料查阅：查看职能部门的相关管理记录。6.1.2

37、.2医院开展法律法规教育，有教育评价。【C】1.进行法律法规培训，有相关资料。 有无1.资料查阅：查看相关培训资料。查看岗前培训及考核相关资料。2.每年至少开展2次法律法规全员培训。 有无3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 是否【B】1.主管职能部门对培训教育有效果评价。 有无1.资料查阅：查看相关资料。2.抽查考核（提问）：随机考核35名工作人员。2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。 是否【A】1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。 是否21.抽查考核（提问）：参照B条考核。6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（重点）评

38、审标准评价要素检查方法自评结果6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（重点）【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 有无1.资料查阅：查看相关规定。随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。2.个案追踪：随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院；是否3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围

39、开展诊疗活动。 是否4.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 是否【B】1.职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管，有：监查记录 有无 工作总结 有无监督反馈 有无 改进措施 有无1.资料查阅：查看相关资料。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整，应包括：医师资格证（复印件） 有无执业医师证（复印件） 有无护士执业证（复印件） 有无护士执业注册证（复印件） 有无资格（如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等）授权相关资料 有无3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整，有：医师资格证（复印件） 有无 无学员执业医师证（复印件） 有无 无学员护士执业证

40、（复印件） 有无 无学员护士执业注册证（复印件） 有无 无学员2.无超范围执业。 是否3.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 是否【A】1.无违规执业。 是否1.调查访谈：随机抽查或向当地卫生行政主管部门调查。6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。评审标准评价要素检查方法自评结果6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。【C】3.有诊疗规范。 有无1.资料查阅：查看医院诊疗规范。6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。评审标准评价要素检查方法自评结果6.4.4.1加强重点专科的学科建设和人才培养。【C】1.有临床重点专科建设发展规划。 有无1.资料查阅：查看相关资料。2.调查访谈：对2-3名学科带头人进行访谈。2.有学科带头人选拔机制。 有无3.有学科带头人激励机制。 有无4.有人才培养计划 。