重症病人的营养风险评分工具

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1、 内 容 定 义 医 源 性 营 养 不 良 复 习 有 关 优 化 能 量 和 蛋 白 质 摄 入 量 的 文 献 列 出 评 价 ICU病 人 营 养 风 险 的 关 键 变 量 列 出 提 高 ICU营 养 足 量 摄 入 的 策 略 医 疗 相 关 营 养 不 良在 医 疗 机 构 发 生 的 和 生 理 紊 乱 及 器 官 功 能 障碍 相 关 的 营 养 不 足从 营 养 治 疗 中 受 益 和 从 医 源 性 营 养 不 良 （ 摄 入 不足 ） 中 受 影 响 的 病 人 优 化 重 症 病 人 蛋 白 质 和 能 量 摄 入 量 ？建 议 早 期 EN (入 ICU 24-4

2、8hrs内 ) ! 热 量 债 增 加 和 更 差 的 临 床 结 局 相 关 热 量 债 和 以 下 结 局 相 关 : ICU时 间 机 械 通 气 时 间 并 发 症 病 死 率EN的 热 量摄 入 足 量程 度Rubinson CCM 2004; Villet Clin Nutr 2005; Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006热 量 债 2007年 1月 27日 进 行 的 ICU营 养 治 疗 流 行病 学 调 查 5大 洲 158个 ICU中 入 组 2772例 病 人 入 组 标 准 - 预 计 ICU时 间 72h的 机 械 通

3、 气成 年 病 人 01 02 03 04 05 0 6 0 0 5 0 0 1 0 0 0 1 5 0 0 2 0 0 0 All Patients4 0 能 量 给 予病死率 (%) 能 量 摄 入 与 6 0 天 病 死 率 及 BMI的 关 系 BMI 增 加 EN能 量 摄 入 对 感 染 并 发 症 的 影 响 Heyland Clinical Nutrition 2010 207例 ICU时 间 72 hrs病 人 观 察 EN摄 入 和 感 染 关 系 的 多 中 心 前 瞻 性 研 究 for increase of 1000 cal/day, OR of infection

4、 at 28 days 重 症 病 人 增 加 能 量 摄 入 和 生 理 功 能 的 关 系 (使用 SF-36量 表 ) 谷 氨 酰 胺 和 抗 氧 化 剂 的 多 中 心 RCT研 究 (REDOXS Study)首 批 364例 病 人 3个 月 和 /或 6个 月 的 SF 36评 分 for increase of 30 gram/day, OR of infection at 28 days Heyland Unpublished Data Model *Estimate (CI) P values(A) 增 加 的 能 量 摄 入躯 体 功 能 (PF) at 3 months

5、 3.2 (-1.0, 7.3) P=0.14躯 体 角 色 (RP) at 3 months 4.2 (-0.0, 8.5) P=0.05 生 理 内 容 综 合 测 量 (PCS) at 3 months 1.8 (0.3, 3.4) P=0.02 躯 体 功 能 (PF) at 6 months 0.8 (-3.6, 5.1) P=0.73 躯 体 角 色 (RP) at 6 months 2.0 (-2.5, 6.5) P=0.38 生 理 内 容 综 合 测 量 (PCS) at 6 months 0.70 (-1.0, 2.4) P=0.41 Faisy BJN 2009;101:

6、1079 机 械 通 气 7天 病 人 (平 均 ICU时 间 28天 )对 于 需 要 延 长 机 械 通 气 的 内 科 病 人 能 量 摄 入 不 足 对 临 床结 局 的 影 响 12天 热 量 摄 入 /处 方 比 例 和 60天 医 院 病 死率 的 相 关 性 Heyland CCM 2011优 化 比 例 = 80-85% 更 充 足 (更 早 )更 好 !营 养 给 得 越 合 理病 人 恢 复 得 越 好 Rice et al. JAMA 2012;307 早 期 微 量 vs. 全 量 肠 内 喂 养 对 于 急 性 肺 损 伤 病 人 EDEN 随 机 研 究 Rice

7、 et al. JAMA 2012;307仍 然 没 有 测 量 生 理 功 能 ! 早 期 微 量 vs. 全 量 肠 内 喂 养 对 于 急 性 肺 损 伤 病 人 EDEN 随 机 研 究 Rice et al. JAMA 2012;307入 组 了 筛 选 病 人 的 12% 早 期 微 量 vs. 全 量 肠 内 喂 养 对 于 急 性 肺 损 伤 病 人 EDEN 随 机 研 究 早 期 微 量 vs. 全 量 肠 内 喂 养 在 急 性 呼 吸 衰 竭 重 症 病 人 平 均 年 龄 52岁 更 少 的 合 并 症 平 均 BMI 29-30 全 部 24小 时 喂 养 (早 期

8、 EN的 优 势 ) 平 均 研 究 干 预 时 间 5天 对 于 住 院 时 间 短 的 年 轻 、 健 壮、 超 重 的 病 人 而 言 没 有 效 果 ! ICU病 人 不 是 千 篇 一 律 的 我 们 希 望 营 养 治 疗 的 影 响对 所 有 病 人 也 是 一 样 的 吗 ? 我 们 怎 样 分 清 楚 哪 些 病 人 能 从 营 养 治疗 中 最 大 程 度 获 益 ? 营 养 状 态微 量 元 素 水 平 - 免 疫 指 标 - 肌 肉 重 量饥 饿Acute-经 口 摄 入 减 少-入 ICU之 前 的 住 院 时 间 慢 性Chronic-最 近 的 体 重 减 少-B

9、MI?炎 症急 性-IL-6-CRP-PCT 慢 性-合 并 症一 个 对 于 重 症 病 人 营 养 风 险 评 估 的 概 念 性 模 型 重 症 病 人 的 营 养 风 险 评 分 工 具(NUTRIC Score)的 开 发 何 时 调 整 年 龄 , APACHE II和 序 贯 器 官 衰 竭评 (SOFA), 营 养 风 险 因 素 对 临 床 结 局 有 什 么影 响 ? 598例 病 人 的 多 组 织 数 据 库 历 史 经 口 摄 入 和 体 重 减 少 仅 仅 出 现 在 171例病 人 上 结 局 : 28天 无 机 械 通 气 天 数 和 病 死 率 Heyland

10、 Critical Care 2011, 15:R28 重 症 病 人 的 营 养 风 险 评 分 工 具(NUTRIC Score)的 开 发变量范围分数年龄 50 050-=75 2APACHE II 15 015-=28 3SOFA 6 06-=10 2 合并症数量0-1 02+ 1入ICU前的住院天数0-1 01+ 1IL6 0- 250 ml保 持 喂 养加 胃 肠 动 力 药每 四 小 时 评 估一 次 250 ml以 25ml/h喂 养每 四 小 时 评 估 一 次 2009 Canadian CPGs “应 该 被 视 为 重 症 成 人 病 人 优 化 肠 内 营 养 输 注

11、 的 策 略 .” 肠 内 喂 养 方 案 对 肠 内 营 养 输 注 的 影 响 :多 中 心 观 察 的 结 果 入 ICU后 开 始 EN的 时 间 方 案 组 的 41.2h vs 非 方 案 组 的57.1h 使 用 胃 肠 动 力 药 方 案 组 61.3% vs 非 方 案 组 49.0% Heyland JPEN 2010 P0.05 P0.05 我 们 能 做 得 更 好 吗 ?让 你 进 入 困 境 的 同 一 想 法 是 不 会 让 你 走 去 的 ! 重 症 病 人 通 过 肠 内 途 径 的 强 化 蛋 白 -能 量 提 供： The PEP uP 方 案 基 于 血

12、 流 动 力 学 稳 定 和 对 高 流 量 胃 内 喂 养 适 应的 不 同 喂 养 选 择 在 选 择 的 病 人 中 , 我 们 立 刻 按 照 目 标 速 率 开 始EN, 而 不 是 25 ml/ hr. 我 们 以 24小 时 EN总 量 作 为 目 标 而 不 是 每 小 时 速度 ， 并 给 护 士 一 定 的 余 地 调 节 每 小 时 速 度 来 达到 24h总 量 . 以 半 要 素 开 始 , 过 渡 到 多 聚 物 耐 受 更 高 的 GRV(胃 内 残 余 量 )阈 值 (300 ml or more) 胃 肠 动 力 药 和 蛋 白 补 充 立 即 开 始重 症

13、病 人 通 过 肠 内 途 径 的 强 化 蛋 白 -能 量 提 供 ：The PEP uP 方 案 的 效 用一 个 重 要 的 模 式 改 变 在 于 我 们 怎 么 用 肠 内 进 行 喂 养 重 症 病 人 通 过 肠 内 途 径 的 强 化 蛋 白 -能 量 提 供 ：The PEP uP 方 案 的 效 用 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 TotalP-value 0.08 0.0003 0.10 0.19 0.48 0.18 0.11 0.0001 来 自 EN的 能 量 摄 入 /处 方 比 例(未 使 用 方 案 vs. 使

14、 用 方 案 对 于 全 量 喂 养 ) Heyland Crit Care 2010 对 呼 吸 机 相 关 肺 炎 的 影 响 Updated 2011, 小 肠 vs.胃 喂 养 : 荟 萃 分 析 将 EN好 处 最 大 化 风 险 最 小 化 的 其 他 策 略 如 果 肠 内 途 径 不 能 提 供 足 量营 养 又 该 怎 么 办 呢 ？ 加 或 不 加 PN,是 个 问 题 ！医 疗 相 关 营 养 不 良 临 床 操 作 指 南 是 怎 么 说 的 ？ 如 果 EN使 用 7-10天 仍 不 能 满 足 能 量 需 要 ， 可 考 虑 开 始PN 加 拿 大 美 国 如 果

15、EN禁 忌 或 不 耐 受 ， 预 计 在 3天 内 不 能 满 足 正 常 的 营养 需 求 的 所 有 患 者 ， 应 该 在 24-48小 时 内 接 受 PN治 疗 对 于 危 重 症 准 备 使 用 EN的 患 者 ， 我 们 建 议 PN不 要 和 EN同时 开 始 使 用 。 对 那 些 能 耐 受 EN的 患 者 则 无 建 议 。 具 体 还要 根 据 病 人 情 况 决 定欧 洲 Clinical Nutrition 2009McClave JPEN 2009;33:277 早 期 vs. 晚 期 肠 外 营 养 在 危 重 成 人 病 人 4620例 重 症 病 人 随

16、机 分 为 早 期 PN组 接 受 20% 糖 20 ml/hr 然后 第 三 天 开 始 PN 和 晚 期 PN组 5%糖 IV然 后 第 8天 开 始PN 所 有 病 人 给 予 标 准 EN并 给与 严 格 的 血 糖 控 制 Cesaer NEJM 2011 结 果 :晚 期 PN和 以 下 结 局 相 关 从 ICU和 医 院 更 早 出 院的 可 能 性 增 加 6.3% 更 短 的 Shorter ICU 时 间(3 vs 4 days) 更 少 的 感 染 (22.8 vs 26.2 %) 病 死 率 没 有 差 别 早 期 vs. 晚 期 肠 外 营 养 在 危 重 成 人

17、病 人 ? 数 据 的 适 应 性 没 有 人 在 开 始 几 天 给 如 此 多 的 糖 没 有 人 采 取 严 格 的 血 糖 控 制 所 选 病 人 恰 当 ? 大 部 分 是 (90%)外 科 病 人 (主 要 是 心 脏 外 科 60%) ICU时 间 短 (3-4 days) 低 的 病 死 率 (8% ICU, 11% hospital) 超 过 70%的 病 人 体 重 正 常 或 者 轻 微 超 重 Not an indictment of PN 早 期 PN组 仅 仅 接 受 平 均 1-2 天 PN 晚 期 PN组 仅 仅 接 受 PN Cesaer NEJM 2011

18、如 果 肠 内 途 径 不 能 提 供 足量 营 养 又 该 怎 么 办 呢 ？加 TPN或 不 加 TPN,是 个 问 题 ! 个 性 化 分 析 决 定开 始 PN前 将 EN 输 注 最 大 化高 风 险 病 例 早 期 使 用 是 YES 72h时 是 否 达到 目 标 热 量 的80% 否NO 没 有 问 题Anticipated Long Stay? 是 否用 胃 肠 动 力 药 和 小 肠喂 养 最 大 化 EN是 YES 96h时 能 否 耐受 EN? 否NO 补 充 PN？ 24-48h内 开 始 PEP UP方 案 高 风 险 ?继 续 ! ICU 病 人BMI 35 按

19、照 以 下 分 层 :中 心BMI内 科 vs 外 科 干 预 研 究最 少 能 量 最 少 蛋 白 质BMI35 and 40 20 kcals/kg ABW* 1.2/kg 肥 胖 ABW*不 同 BMI患 者 对 蛋 白 质 和 能 量 的 需 要 量 的 推 荐肥 胖 者 -体 重 调 整 = IBW + 实 际 体 重 IBW x 0.25, IBW 即 理 想 体 重 干 预 研 究 两 组 都 是 EN治 疗 EN 液 量 为 1.2 +.2 cal/ml PN溶 液 高 氮 , 含 橄 榄 油 脂 肪 乳 的 三 腔 袋 (olimel， 百 特 公 司 ) 含 1.2 cal

20、/ml, 与 EN相 近 EN和 PN都 以 20 ml/hr开 始 ， 如 果 耐 受 每 4小 时增 加 20ml/hr（ 每 4小 时 监 测 血 糖 ， 每 12小 时 查电 解 质 ） 直 到 达 到 100%的 能 量 需 求 如 果 EN 稳 定 ， 则 停 掉 PN 总 结 医 疗 相 关 营 养 不 良 非 常 常 见 不 是 所 有 ICU病 人 营 养 风 险 都 一 样 医 源 性 喂 养 不 足 对 有 些 ICU病 人 有 害 ， 有 些 病 人可 能 从 充 足 喂 养 (避 免 蛋 白 质 /能 量 债 )中 获 益 BMI和 /或 NUTRIC Score是 量 化 营 养 风 险 的 一 种方 法 需 要 做 一 些 事 情 减 少 ICU中 医 源 性 营 养 不 良 ! 首 选 重 新 评 估 营 养 治 疗 方 案 ! PEP uP方 案 选 择 性 使 用 小 肠 喂 养 然 后 在 高 风 险 病 人 中 补 充 PN 问 题 ?