（优质课件）循证医学实践-案例分析

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1、循 证 实 践 （ EBM)案 例 分 析 1 循 证 实 践 （ EBM)决 策 步 骤提 出 临 床 需 要 解 决 的 问 题 （ 病 因 、 诊断 、 治 疗 、 预 后 ） ， 并 转 化 为 可 以 回答 的 问 题 。寻 找 当 前 最 佳 证 据 ： 以 回 答 上 述 问 题评 价 证 据 的 真 实 性 ： 临 床 和 统 计 学 意 义 。确 定 是 否 使 用 该 证 据 ： 结 合 病 人 实 际 。后 效 评 价 ： 便 于 改 进 ， 至 于 尽 善 。 2 诊 断 试 验 的 EBM步 骤 （ 1） 1.提 出 需 要 解 决 的 临 床 问 题 (诊 断 试

2、验 的 选 择 、 结 果 的 解 释 )2.用 恰 当 主 题 词 进 行 文 献 检 索3.评 价 文 献 的 科 学 性 4.估 计 临 床 应 用 指 标 的 重 要 性（ 1） 估 计 疾 病 的 验 前 概 率（ 2） 应 用 似 然 比5.将 临 床 研 究 结 果 用 于 自 己 的 病 人(1)结 果 是 否 适 用 于 自 己 的 病 人 (2)验 后 概 率 是 否 改 变 了 对 病 人 的 3 男 性 ， 45岁 ， 急 性 胰 腺 炎 入 院 ， 诊 断 :单 纯 性 胰 腺 炎 ， 经 内科 治 疗 效 果 好 ， 准 备 出 院 。 专 家 认 为 ： 所 有

3、胰 腺 炎 者 均 应 行 CT检 查 ， 越 早 越 好 。 检 查 理 由 ： 胰 腺 炎 诊 断 手 段 之 一 有 助 于 排 除 其 他 疾 病 预 后 评 估 问 题 ： 是 否 应 该 进 行 上 腹 部 CT检 查 ？ 例 1： 如 何 合 理 选 择 诊 断 试 验 4 专 家 认 为 ： CT有 助 于 此 患 者 的 预 后 评 估 ， 应 越 早越 好 。 主 管 医 生 认 为 ： 病 人 内 科 治 疗 效 果 好 ， 不 必 再 浪 费 进行 上 腹 部 CT,但 对 教 授 提 出 的 问 题 ， 无 言回 答 ,决 定 循 证 。 5 检 索 证 据Ameri

4、can college of radiologyACR Appropriateness CriteriaTMacute pancreatitis 6 Expert Panel on Gastrointestinal ImagingThe Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging

5、 of Blunt Abdominal Trauma Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohns Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evalu

6、ation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer 7 Radiologic Exam ProcedureUltrasound Intravenous Contrast Compute

7、d Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography Appropriateness Rating 8855 Appropriateness Criteria Scale1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate 8 腹 部 超 声 ： 对 确 定 胰 腺 炎 病 因 是 最 有 用 的 初 步 诊断 试 验 和 发 现 胆 结 石 的 诊 断 技 术 ， 对 胰 腺 炎 的 敏感 性 为

8、70-80%， 但 是 不 能 确 定 疾 病 的 严 重 性 。 增 强 CT或 增 强 MRI：q用 于 评 估 胰 腺 坏 死 ， 胰 腺 周 围 炎 和 积 液 。q仅 适 用 于 临 床 、 生 化 和 生 理 指 标 提 示 疾 病 严 重 、低 APACHE II评 分 者 。q无 前 瞻 性 研 究 证 实 常 规 进 行 影 像 学 检 查 会 改 善预 后 。 腹 部 CT：对 轻 度 胰 腺 炎 无 指 征 ， 除 非 怀 疑 肿 瘤 。指 征 ： 重 症 胰 腺 炎 ， 评 估 并 发 症 ， 极 少 需 要 在72小 时 内 进 行 ， 除 非 诊 断 不 能 确 定

9、 。 9 例 2： 10 该 病 例 的 临 床 问 题 特 点 : 年 轻 人 ， 38.5C， 大 量 胸 水 伴 结 核 中 毒 症 状 。 问 题 : 为 减 少 毒 性 反 应 和 胸 膜 增 厚 ， 是 否 该 给 予 糖 皮 质 激 素 ？ 11 减 轻 机 体 变 态 反 应 和 炎 症 反 应使 毒 性 症 状 很 快 减 退 ， 胸 水 迅 速 吸 收 。遗 留 胸 膜 粘 连 、 增 厚 的 机 会 减 少 。 12 提 出 临 床 问 题 提 出 一 个 针 对 性 强 、 关 键 又 可 以 回 答 的 问 题 十 分 重 要1） 问 题 范 围 太 宽 :结 核 性

10、 胸 膜 炎 的 最 佳 治 疗 是 什 么 ?2） 问 题 范 围 太 窄 :强 的 松 用 于 糖 尿 病 合 并 结 核 性 胸 膜 炎 的 病 人 有 效 吗 ? 13 将 临 床 问 题 转 变 成可 以 回 答 的 形 式 理 想 的 临 床 治 疗 性 问 题 ， 包 括 4个 要 素何 种 疾 病 或 患 病 人 群 （ 结 核 性 胸 膜 炎 ）干 预 措 施 （ 糖 皮 质 激 素 ）对 比 因 素 :一 般 与 安 慰 剂 或 其 他 治 疗 对 照 （ 此 处与 安 慰 剂 对 照 ）与 患 者 相 关 联 的 结 果 事 件 ， 如 死 亡 率 、 并 发 症等 （

11、结 核 中 毒 反 应 尽 快 消 失 ,胸 膜 粘 连 等 ） 。 14 15 2、 寻 找 证 据 16 检 索 方 法 (1) 确 定 主 题 词 （ 疾 病 药 物 treatment or / +结 果 ， 用 恰 当 的 主 体 词 。也 可 输 入 “ RCT/ Metal-analysis” 按 不 同 级 别 检 索 数 据 库 ， 查 找 最 佳 证据 从 Internet、 图 书 管 、 ILL 获 取 文 献 17 检索 18 获取有关证据 19 研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价Lee(1988)Galarza(1995) 45例18-25岁全部胸膜活检为

12、TB或慢性肉芽肿炎症117例11-51岁65%微生物学或病理证 实TB随机双盲Placebo随机双盲Placebo 1.临床症状、体征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘连与增厚4.不良反应1.T转正常时间2. 治疗结束的FVC3.治疗起始后0、1、6、12个月是的胸膜厚度4.胸片治疗前1、6、12、个月时的胸水吸收率5.不良反应全部病人第1天均行诊断性胸穿；随访时间未提；失访4；统计剔除5。出院前全部病人胸水引流至单侧胸腔的1/3；随访46个月，无失访；HIV除外。INHRFPEMB6-9月，泼尼松0.75/kg/d,x线改善后减量，总疗程23个月INHRFP6个月，泼尼松1mg/kg/d15

13、d,减量再15天。20 研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价Wyser(1996) 随机双盲（注明盲法评价结果Placebo 74 ，age: 33全部胸膜活检为TB肉芽肿或结核菌INHRFPPZA 6月，泼尼松0.75/kg/d 2-4周，临床和X线改善后减量再用2W。1.症状消失，采用评分表，2.治疗结束时，TLC和FVC3.胸水复发4. 24W胸膜增厚5.不良反应入院48h内全部病人作支气管镜，胸腔境和肋间引流；随访24W，统计剔除4例；3例失访；HIV除 外。21 建 议 ： 文 献 检 索 从 SR开 始 (2) 22 3RCT, n=236There was no diff

14、erence in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid, number with pleural thickening and number with pleural adhesions conclusions: There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion. 23 激 素 治 疗 的 有 效 性 和 应 用

15、 价 值 值 得 商 讨 。 研 究显 示 在 随 访 阶 段 ， 激 素 对 改 善 症 状 和 增 加 体 重无 作 用 ； 对 减 少 胸 水 的 残 留 和 胸 膜 增 厚 、 粘 连 ，对 改 善 肺 功 能 的 作 用 不 明 显 或 无 作 用 。充 分 的 胸 水 引 流 可 消 除 胸 水 残 留 ， 减 轻 胸 膜 增厚 ， 同 时 对 改 善 症 状 十 分 显 著 。短 时 间 内 使 用 激 素 不 良 反 应 少 见 ， 但 仍 有 1例发 生 Cushings syndrome 24 25 26 27 28 九 . 走 出 循 证 实 践 的 误 区 最 好 的

16、临 床 证 据 在 用 于 每 个 具 体 的 病 人 时 ， 必 须因 人 而 异 ， 结 合 研 究 资 料 进 行 取 舍 。 证 据 的 使 用 要 结 合 国 情 。 例 如 ： 哮 喘 激 素 的 使 用 吸 入 与 口 服 。证 据 的 使 用 有 无 特 殊 性 ? 29 证 据 能 无 条 件 使 用 于 任 何 病 人 吗 ？循 证 实 践 不 是 简 单 地 将 已 发 表的 研 究 证 据 照 搬 到 临 床 。 病 人 必 须与 研 究 所 纳 入 的 病 人 情 况 一 致 。 30 Vitamin C as good as antibiotics for Acut

17、e BronchitisDouble Blind, Randomized, Controlled Trial (Lancet: 2002)Inclusion Criteria: Patients with cough for 2-14 days 31 循 证 医 学 与 传 统 医 学 矛 盾 吗 ? EBM认 为 ， 对 于 疾 病 基 础 知 识 的 理 解 是重 要 的 ， 可 以 帮 助 说 明 临 床 观 察 的 结 果和 证 据 ， 但 对 于 临 床 实 践 的 指 导 是 不 够的 。 临 床 经 验 和 专 业 知 识 至 关 重 要 。No 32 循 证 医 学 等 于 R

18、CT?对 RCT结 果 应 根 据 治 疗 性 试 验 的 评 价 标 准 进 行打 分 ,如 果 设 计 合 理 ,科 学 性 强 ,还 应 根 据 病 人的 情 况 分 析 是 否 适 用 来 决 定 .EBM不 仅 限 于 RCT和 Meta分 析 。 不 同 的 临 床 问 题涉 及 到 不 同 的 研 究 ， 就 有 不 同 的 设 计 。 33 循 证 实 践 不 仅 限 于 疾 病 的 治 疗 ？还 涉 及 到 病 因 、 药 物 副 作 用 、 预 后 、 诊 断 等循 证 医 学 尚 不 能 解 决 所 有 的 临 床 问 题 （ 证 据 有 限 性 和 不 足 ） 。 34

19、 循 证 实 践 必 将 降 低 医 疗 费 用 ?EBM要 求 应 用 当 前 最 佳 的 研 究 证据 为 病 人 作 出 最 佳 的 医 疗 决 策 ,最 大限 度 地 提 高 患 者 生 存 质 量 ,节 省 卫 生资 源 ， 可 以 达 到 降 低 费 用 ， 但 并 不意 味 着 一 定 会 降 低 医 疗 费 用 . AMI的 溶 栓 治 疗 35 证 据 有 人 种 、 国 度 的 差 异 吗 ？ 36 证 据 一 成 不 变 ， 永 远 正 确 吗 ？q所 查 询 的 证 据 ， 仅 是 指 当 前 最 好 的 证 据 ， 随 着 时 代变 迁 、 科 学 进 步 ， 对 疾 病 认 识 的 深 入 ， 证 据 需 要 不断 更 新 ， 与 时 俱 进 。 (循 证 医 学 的 精 髓 )q每 年 随 着 新 研 究 不 断 进 行 ， Cochrane系 统 评 价 要 不断 更 新 证 据 。 37 38 39 40